1.支气管炎-上呼吸道感染-24床

姓名：艾热帕提年龄：6岁科别：内科床号：16床PAGEPAGE4住院病历姓名：艾热帕提住址：6大队2小队年龄：6岁婚姻：未婚性别；男过敏史；无族别：维族入院时间：2024/11/22职业：学生记录日期；2024-/11/22出生地：新疆病史述者：患者本人主诉：患者以，咳嗽，咳痰10天，发热，3天现病史：患者自述于10天前无明显原因开始出现，咳嗽，咳痰，等病症，当时病人个体诊所打针3天明显好转，近3天以来上述病症合并出现全身无力，发热，等病症，故为进一步诊治今日来到我院本科就诊以“支气管炎，上呼吸道感染，为初步诊断而收主本科，病程中饮食及睡眠差，二便通畅既往史：平素体健，无急慢性传染病及遗传性病史，无结核病史，无药物，食物及花粉过敏史，无手术及外伤史。个人史：出生于本地，未曾去过疫区，传染病史不详，无烟酒嗜好月经史：患者小儿家族史：父母体建，家族成员中无急慢性传染病及遗传性病史。体格检查查体：T：37.9℃P：95次/分R：26次/分，神志清，精神差，发育正常，营养可，体型正常，自主体位，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸型，瞳孔等大等圆，对光反射存在，耳廓正常，无异常分泌物，鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，口唇无发绀，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，颈部对称，无抵抗感，无颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，胸廓正常，无畸形，呼吸音粗，双肺呼吸可闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率88次/分，心律齐，无心慌，胸闷，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾未触及，肛门及外生殖器未查，上下肢关节疼痛，活动自如，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂缺病历小结比拉丽江，男性，3岁，维族，，患者以咳嗽，咳痰，10天，发热，3天为主诉入院；查体：T：38.6℃P：88次/分R：26次/分，神志清，精神差，发育正常，营养可，体型正常，自主体位，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸型，瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇无发绀，咽部无充血，颈部对称，无抵抗感，无颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，胸廓正常，呼吸音粗，双肺呼吸可闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率88次/分，心律齐，无心慌，胸闷，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾未触及，肛门及外生殖器未查，上下肢关节疼痛，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：确定诊断1〕支气管炎1〕支气管炎2)上呼吸道感染2〕上呼吸道感染医师签名：艾力江手签：2024-11-23，10：30首次病程记录艾热帕提，男性，6岁，维族本列特点：1〕患者以咳嗽，咳痰，10天发热，3天为主诉入院2〕患者自述于10天前无明显原因开始出现，咳嗽，咳痰，等病症，当时病人个体诊所打针3天明显好转，近3天以来上述病症合并出现发热，等病症，故为进一步诊治今日来到我院本科就诊以“支气管炎，上呼吸道感染；为初步诊断而收主本科，病程中饮食及睡眠差，二便通畅查体：T：38.6℃P：88次/分R：26次/分，，神志清，精神差，发育正常，营养可，体型正常，自主体位，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸型，瞳孔等大等圆，对光反射存在，耳廓正常，，口唇无发绀，双侧扁桃体肿大，咽部无充血，颈部对称，无抵抗感，无颈静脉怒张，气管居中，胸廓正常，无畸形，呼吸音粗，双肺呼吸可闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率78次/分，心律齐，无诊断依据：患者以以咳嗽，咳痰，10天，发热，3天，为主诉入院，进一步初诊如下。鉴别诊断：诊断明确，不必要鉴别。初步诊断：1支气管炎2〕上呼吸道感染治疗方案：1.按内科常规护理，2.抗炎，止咳，对症处理。签名：艾力江手签：2024-11-24-10；00院长查房记录今日院长查房时，询问病史，查体后指示：患者以咳嗽，咳痰，10天，，发热，3天，为主诉入院查体：查体：T：.37.5℃P：90分R：24次/分，神志清，精神差，营养可，体型正常，自主体位，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸型，瞳孔等大等圆，对光反射存在，胸廓正常，无畸形，呼吸音粗，双肺呼吸可闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率86次/分，心律齐，无心慌，胸闷，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，艾散江主任的建议：根据患者病史，病症，体征的根底下诊断确诊为“支气管炎，扁桃体炎〞治疗上给予抗炎，止咳，对症处理，无其他特殊的指示及病情变化，患者家属交代病情知情谈话，续观。签名：艾力江手签：2024-11-2510：00主任查房记录今日科主任查房时，查体后指示：患者以咳嗽，咳痰，10天，，发热3天为主诉入院，查体：T：36.3℃P：84次/分R：22次/分，以有，呼吸音粗，双肺呼吸可闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率88次/分，心律不齐，签名：艾力江手签2024-11-2310：00今日查房时病人一般情况可，饮食睡眠可，大便通畅，患者自述于今日患者的，咳嗽，咳痰，发热，吞咽困难等病症明显好转，食欲改善，大小便通畅，夜间睡眠差。可以平卧位休息，无夜间憋醒现象。无盗汗、查体：体温36.6℃：患者的上述病症明显好转，肺部未间干性罗音‘继续观察病情变化。无特殊情况。签名：艾力江手签：2024-01-0410：00今日查房时病人一般情况可，饮食睡眠可，大便通畅，患者自述于今日患者的，咳嗽，咳痰，及发热上下肢关节疼痛等病症明显好转，食欲改善，大小便通畅，夜间睡眠差。可以平卧位休息，无夜间憋醒现象。无盗汗、查体：体温36.6℃：患者的上述病症明显好转，肺部未间干性罗音‘继续观察病情变化。今日可报出院。签名：米吉提手签：2011-01-04入院日期:2010-12-27日入院诊断：1)急性支气管炎出院诊断：1〕急性支气管炎2)感冒 2〕感冒住院天数：8天治疗结果：好转入院情况:患者以咳嗽，咳痰，10天，全身无力，发热3，天为主诉入院，查体：查体：体：T：.38℃P：86分R：21次/分，神志清，精神差，发育正常，营养良好，体型正常，自主体位，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸型，瞳孔等大等圆，对光反射存在，耳廓正常，无异常分泌物，鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，口唇无发绀，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，颈部对称，无抵抗感，无颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，胸廓正常，无畸形，呼吸音粗，双肺呼吸可闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率86次/分，心律不齐，无心慌，胸闷，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾未触及，肛门及外生殖器未查，上下肢关节疼痛活动自如，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。治疗经过：入院后给予抗炎，止咳，对症处理出院情况：经过治疗后患者自述于无患者的，咳嗽，咳谈，呼吸谈量增多及发热上下肢关节疼痛等病症，食欲改善，大小便通畅，夜间睡眠差。可以平卧位休息，无夜间憋醒现象。无盗汗、查体：体温36.5℃血压：患者的上述病症明显好转，肺部未间干性罗音‘今日出院出出院医嘱：按时服药。注意饮食。门诊随访。签名：米吉提手签：姓名:不阿米乃汗1〕1.女，出生2024年12月30日年龄7岁婚姻〔1〕1.未2.已3.离4.职业—农民—出生地-新疆-省〔市〕皮山县-民族-维族-国籍中国—身份正号码作单位及地址—藏桂乡2大队2小队电话—不详邮政骗码—845151户口地址—藏桂乡2大队2小队邮政骗码—845154联系人姓名—地址—藏桂乡2大队2小队电话—不详—人院日期：2024年12月27日16：00时入院科别内科病室—5床—转科科别——无—出院日期：2024年01月04日14：00时出院科别内科-病室—5床—实际住院—8天门〔急〕诊诊断：急性支气管炎，感冒入院时情况〔3〕1危2急3一般入院诊断：急性支气管炎，感冒入院后确诊日期：2024年12月27日出院诊断出院时情况治愈好转未愈死亡其他CD—9编码主要诊断：急性支气管炎√其它诊断：感冒√并发症〔含术后.麻醉〕无医院感染名称无损伤，中毒的外部原因无手术日期手术名称麻醉切口愈合手术医师操作编码无病理诊断：无诊断符合情况〔1〕1.符合2.不符合3.不肯定门诊与出院□入院与出院□临床与病理□术前与术后□死亡与户险□创救次数0成功次数0过敏药物：无血型不详随诊□1是2否随诊期限户险1是2否住院费用〔元〕总计床位西药中药检查治疗手术放射化验输血吸氧接生其它病案质量□1甲2乙3丙示教病例□1是2否公费□劳保□医疗保险□自费及其它□科主任主治医师住院医生；米吉提进修〔实习〕医师编码员住院病案首页医疗付款方式〔〕第1次住院医疗付款方式：1.社会根本医疗保险2.公费医疗3.大病统寿4.商业保险5.自费医疗6.其他出院证科别内科姓名：不阿米乃住院号：000688性别：女年龄：7岁族别：维族是否紧急入院：否入院日期：2024.12.27出院日期：2024.01.04住院天数：8天出院诊断：1急性支气管炎2感冒治疗结果：1、治愈2、好转√3、无变化4、死亡病史摘要、主要辅助检查级治疗经过〔手术名称〕：，以咳嗽，咳痰10天，上下肢关节疼痛，发热3天，为主诉入院查体：查体：T：.38℃P：86次/分R：22次/分BP；120/80mmHg神志清，精神差，发育正常，营养良好，体型正常，自主体位，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸型，瞳孔等大等圆，对光反射存在，耳廓正常，无异常分泌物，鼻外形正常，鼻腔未见异常分