眼科学教学课件：PBLUVEITIC GLAUCOMA

PBL:UVEITICGLAUCOMA

病例介绍1.男性,75岁2.主诉:反复双眼红伴视矇半年,眼胀1月.3.现病史:患者于半年前无明显诱因出现双眼红,伴轻度畏光,无分泌物,无头痛,无恶心呕吐,未予诊断治疗.此后眼红反复发作伴视矇,且视矇缓慢加重.近一月来出现眼胀,呈持续性,无呕吐.到汕头市第二人民医院及中心医院求诊,诊为青光眼.今为进一步诊治来我院求诊.3.既往史:平素体健,否认高血压糖尿病肾病史,否认外伤及手术史.病例介绍个人史:无烟酒等不良嗜好.无冶游史.家族史:否认家族性青光眼肿瘤精神病等疾病史.眼部检查视力:右0.01左0.01矫正无提高眼压:右28.2mmHg左30.2mmHg裂隙灯检查:双眼球结膜混合充血,睫状充血为主,角膜KP(+)色素性,角膜轻水肿,前房轴深3CT,周边虹膜膨隆,虹膜纹理不清,表面可见较多新鲜血管,瞳孔直径约2.5MM,瞳孔缘虹膜全周后粘连,晶体浑浊,表面色素沉着.眼底窥不进.病例特点双眼球结膜混合充血,睫状充血为主问题结膜充血鉴别睫状充血和结膜充血

睫状充血结膜充血血管睫状血管结膜血管颜色暗红鲜红活动推动球结膜时无改变位置改变肾上腺素不变减轻疾病葡萄膜炎等结膜炎问题眼红畏光眼病鉴别眼红,伴轻度畏光常见眼红,伴轻度畏光眼病眼红畏光

结膜炎睫状体炎急闭青光眼视力正常下降严重下降充血结膜充血睫状充血混合充血眼压正常正常或轻高高或极高角膜正常羊脂状KP水肿色素KP房水清浑浊清或轻混虹膜正常纹理不清纹理清瞳孔正常缩小散大眼压眼压:右28.2mmHg左30.2mmHg眼压正常眼压房水引流途径青光眼发生机制眼压眼内容物对眼球壁的压力正常参考值范围:10—21mmHg房水引流途径睫状体色素上皮后房瞳孔前房小梁网schlemm管集合管房水静脉巩膜表静脉全身血循环图片此病例青光眼发生机制?葡萄膜炎继发青光眼机制1.前房渗出蛋白质堵塞前房角及小梁网,房水引流阻力增加2.炎症导致小梁网细胞水肿3.虹膜粘连,瞳孔膜闭,瞳孔阻滞4.糖皮质激素的长期使用图片瞳孔阻滞问题对于一个前葡萄膜炎使用糖皮质激素治疗的患者，眼压升高矛盾：是炎症引起，，，那么加强糖皮质激素使用是糖皮质激素引起，，那么停糖皮质激素并发性白内障原因前房炎症累及晶体代谢房水浑浊晶体营养激素应用虹膜新生血管机制?新生血管虹膜新生血管缺血血管生长因子新生血管生成1/3糖尿病视网膜病变1/3视网膜血管阻塞1/3炎症/肿瘤新生血管的危害血管膜牵拉周边虹膜,房角关闭,眼压升高手术操作时易出血部分手术如小梁切除术成功率下降辅助检查UBM了解房角及前房,睫状体B超了解玻璃体及视网膜血常规血糖血生化ESR抗O了解炎症情况胸片正常眼UBM患者UBMUBM其他检查双眼B超玻璃体腔未见明显浑浊诊断双眼慢性前葡萄膜炎双眼混合性青光眼双眼并发性白内障治疗双眼慢性前葡萄膜炎抗炎双眼混合性青光眼降眼压双眼并发性白内障白内障摘除IO植入双眼慢性前葡萄膜炎抗炎糖皮质激素局部或全身应用非甾体类消炎药睫状肌麻痹剂双眼混合性青光眼降眼压药物治疗激光手术药物治疗作用途径?药物治疗1.减少房水生成:

ß肾上腺素能受体阻滞剂：噻吗心胺、贝特舒、贝他根等

碳酸酐酶抑制剂如乙酰唑胺及CAIs如派立明肾上腺素能拟似药(阿法根)2.增加房水引流

胆碱能药物(Pilocarpine)

肾上腺素能拟似药(阿法根)

前列腺素的同类物(适利达苏为坦)3.减少眼球内容物体积

高渗剂如甘露醇甘油

前列腺素类衍生物MarkomichelakisNN等比较葡萄膜炎性青光眼使用拉坦前列腺素和多佐胺马来酸塞吗心安混合治疗，两者疗效相近，且没有诱发有差异性的炎症MarkomichelakisNN,GraefesArchClinExpOphthalmol.2009Jun;247(6):775-80激光解除瞳孔阻滞激光虹膜周边切除术重新开放房角激光周边虹膜成型术1难点：1）周边前房浅，近消失2）内皮损伤3）周切口膜闭1.MansouriK，etal.EurJOphthalmol.2009Mar-Apr;19(2):304-6激光：睫状体光凝YildirimN等比较了经巩膜睫状体光凝术和Ahmed引流阀植入术，随访24个月，发现两者在眼压控制的成功率上没有显著差异。YildirimNetal.AcomparativestudybetweendiodelasercyclophotocoagulationandtheAhmedglaucomavalveimplantinneovascularglaucoma:along-termfollow-up.JGlaucoma.2009Mar;18(3):192-6

抗新生血管治疗抗VEGF药物应用：Avastin（1.25毫克玻璃体腔注射）,Lucentis,药物注射联合滤过手术1，2药物注射联合全视网膜光凝31.FakhraieGetal.JGlaucoma.2009Jul9

2.HasanreisogluMetal.Intravitrealbevacizumabasanadjuncttreatmentforneovascularglaucoma.EurJOphthalmol.2009Jul-Aug;19(4):607-12

3.WasikAetal.Bevacizumabinconjunctionwithpanretinalphotocoagulationforneovascularglaucoma.

Optometry.2009May;80(5):243-8

手术降眼压青光眼引流阀植入滤过手术KimYG，etal.LevelofvascularendothelialgrowthfactorinaqueoushumorandsurgicalresultsofahmedglaucomavalveimplantationinpatientswithneovascularglaucomaJGlaucoma.2009Aug;18(6):443-7双眼并发性白内障白内障摘除IOL植入炎症控制3月后考虑，CME机会下降1一期还是二期植入人工晶体