皮肤性病学：18-梅毒

梅毒

syphilisCopyright©2015WUST.AllRightsReserved.由梅毒螺旋体感染引起的慢性传染性疾病通过性接触、血液传播和母婴传播后天梅毒经由皮肤侵入，引起局部皮疹；经淋巴管播散，引起汇集淋巴结肿大；经血液播散导致组织和器官系统性病变先天梅毒经由胎盘传播，引起胎儿死产、流产、早产和胎传梅毒历史与流行考古人类学家发现早期美洲原始人梅毒的痕迹成年人胫骨中段骨质增厚（佩刀胫）儿童牙齿有半月状缺口（哈金森齿）2历史与流行1492年哥伦布发现美洲大陆，船员回国时把梅毒带回西班牙，后传至法国、德国1494年爆发意大利战争，梅毒在法国、意大利和西班牙流行之后不到10年内，欧洲各地均发现梅毒3历史与流行1530年意大利人弗莱卡斯特罗(GirolamoFracastoro)发表长诗：《西菲利斯：高卢病》(SyphilusSiveMorbusGallicus)Syphilus是希腊神话里的一个牧羊人，因侮辱阿波罗神被降罪生怪病导致肢体残废，骨头腐烂，呼出臭气，不能说话等，作者借此形象地比喻了当时流行于意大利的“高卢病”给患者带来的痛苦GirolamoFracastoro1478~15534历史与流行梅毒在全世界范围广泛流行美国学者德博拉·海登的《天才、狂人的梅毒之谜》大胆推断：音乐家贝多芬、舒伯特、舒曼，画家凡·高，哲学家尼采，文学家波德莱尔、福楼拜、莫泊桑、王尔德、乔伊斯等，以及林肯、希特勒等人都是梅毒患者

5历史与流行1505年葡萄牙殖民者到达广东珠江口，把梅毒带入中国，称“广东疮”，因皮疹类似杨梅得名“杨梅疮”，因流行于妓院俗称“花柳病”梅毒在中国流行长达400多年，解放前一些大城市梅毒发病率4.5～10.1%20世纪60年代梅毒在中国基本消灭80年代梅毒再次从国外传入我国，并再次流行6历史与流行1718年正式将Syphilis用作梅毒病名1905年德国医生霍夫曼(ErichHoffmann)从一年轻女性外阴溃疡处取得标本，交给德国寄生虫学家施奥丁恩(FritzSchaudinn)，施奥丁恩用暗视野显微镜在标本中发现了苍白螺旋体7历史与流行1906年德国细菌学家和免疫学家瓦塞尔曼(AugustvonWassermann)发明“瓦塞尔曼试验”(Wassermanntest)开创了梅毒血清学试验方法1910年德国医学家厄勒克(PaulEhrlich)和日本助手山下黑罗(SachahiroHata)找到属于砷化合物的撒尔佛散(Salvarsan)，不久又将其改良为新撒尔佛散(Neosalvarsan)1943年美国医生马奥尼(JohnFriendMahoney)首次用青霉素成功治愈4例一期梅毒患者8ErichHoffmann1868~1959FritzSchaudinn1871~19069AugustvonWassermann

(1866~1925)10PaulEhrlich(1854~1915)山下黑罗(SachahiroHata)(1873~1938)11JohnFriendMahoney(1889-1957)病原体苍白螺旋体（Treponemapallidum,TP）由8～14个规则、折光性强的螺旋构成两端尖细，长4～14μm，宽0.2μm12苍白螺旋体每30～33小时首尾横断两截或数截增代以旋转、蛇行、伸缩三种方式运动抵抗力弱，离开人体不易生存，煮沸、干燥、日光、肥皂水和普通消毒剂能迅速杀灭4℃可存活3天，-78℃可保存数年实验室接种于家兔睾丸保存及传代13侵袭力、致病性和免疫TP表面的粘多糖酶对皮肤、动脉、眼、胎盘、脐带等有较高亲和力，可造成组织血管血供受阻，导致血管内膜及血管周围炎症，引起组织坏死、溃疡TP表面抗原不活泼、定位于细胞内或免疫保护环境中、有抗吞噬作用和下调免疫细胞功能等逃避宿主免疫反应梅毒发病与T细胞介导的免疫反应有关，抗梅毒抗体只有部分保护作用梅毒病理表现为血管内膜炎和血管周围炎，晚期梅毒病理表现为肉芽肿性损害人类对梅毒无先天免疫性，尚无可用疫苗14梅毒感染后的血清学变化梅毒主要抗原为心磷脂和梅毒螺旋体抗原，分别属于非特异性抗原和特异性抗原两类抗原产生对应的抗体：抗心磷脂抗体（反应素）和抗梅毒螺旋体抗体检测血清中抗体及滴度水平（含量）可用于梅毒的诊断和疗效观察15梅毒血清学变化的临床意义抗心磷脂抗体（反应素）早期梅毒患者充分治疗后滴度可逐渐下降直至消失病情复发或再感染后可由阴性转阳性，或滴度逐渐上升少数患者治疗6～9个月后滴度无明显下降或2年后血清仍未转阴称为血清固定抗梅毒螺旋体抗体早期为IgM抗体，晚期为IgG抗体IgM抗体可逐渐消失，IgG抗体在可终生存在抗梅毒螺旋体抗体对机体仅有部分保护作用一期梅毒2周后可检出抗体，二期梅毒抗体数量最多16传染源梅毒患者（包括潜伏梅毒）是梅毒的唯一传染源皮疹、血液、精液、乳汁和唾液中均有梅毒螺旋体17主要传播途径性接触传染约占95％通过性接触由皮肤粘膜微小破损传染未经治疗的患者在感染1～2年内具有强传染性感染4年以上的患者基本无传染性，但仍有胎传可能垂直传播孕7周羊水可检测出梅毒螺旋体，4个月后梅毒螺旋体可通过胎盘传染胎儿，引起死产、流产、早产发生胎传梅毒传染性随病期延长而逐渐减弱，未经治疗的一期、早期潜伏和晚期潜伏梅毒孕妇垂直传播的几率分别为70％～100％、40％、10％分娩中新生儿通过产道可发生接触性感染18其他传播途径输血冷藏3天以内的梅毒患者血液仍具有传染性静脉吸毒哺乳密切接触接吻、握手等间接接触污染衣被等，卫生洁具医源性途径医疗器械污染，医生工作中的职业暴露器官移植、人工授精19梅毒的分期和分型早期先天梅毒（年龄＜2岁）皮肤、粘膜，骨梅毒心血管梅毒神经梅毒潜伏梅毒晚期先天梅毒（年龄＞2岁）胎传梅毒（先天梅毒）一期梅毒二期梅毒早期潜伏梅毒早期梅毒（病程＜2年）三期皮肤、粘膜，骨梅毒心血管梅毒神经梅毒晚期潜伏梅毒晚期梅毒（病程＞2年）获得性梅毒（后天梅毒）梅毒2021侵犯身体多个组织器官临床表现多样，是皮肤疾病和其他疾病的“万能模仿者”病程中发病状态和潜伏状态交替出现病程持续较长时间获得性梅毒临床特点22一期梅毒：梅毒螺旋体局部侵入，由淋巴系统播散形成局部病变，自然消退，转入二期梅毒或潜伏二期梅毒：梅毒螺旋体由淋巴系统进入血液系统，可在皮肤粘膜、骨、眼和神经引起病变，可转入潜伏，可反复发作三期梅毒：梅毒螺旋体感染2年以上，引起皮肤粘膜、骨、眼、心血管、神经等系统损害，可危及生命获得性梅毒发展过程获得性梅毒的皮肤粘膜表现23分期主要皮肤粘膜损害一期外阴硬下疳，腹股沟硬化性淋巴结炎二期躯干、掌跖处梅毒疹，外阴肛周扁平湿疣三期头面肩背四肢结节性梅毒疹，小腿梅毒性树胶肿获得性梅毒的系统性损害24分期主要系统性损害一期无二期骨关节、眼、神经、淋巴、内脏（肝、肾、胃肠）三期骨关节、眼、心血管、神经25获得性梅毒的血清学变化感染一期梅毒二期梅毒三期梅毒潜伏期硬下疳早发二期梅毒复发二期梅毒硬下疳消退3～4周3～4周2～3月治疗后未治疗1～2周临床表现血清学表现非特异性抗体（心磷脂抗体）特异性抗体（TP抗体）治疗后未治疗血清固定早期潜伏梅毒晚期潜伏梅毒2年9～12周2～4周病程262年以上27主要表现为硬下疳硬化性淋巴结炎一期梅毒(primarysyphilis)硬下疳(chancre)为梅毒螺旋体初次感染的侵入部位好发于外生殖器处（占90％），少数生殖器外早期为单个无痛性炎性丘疹，数天后扩大成直径l～2cm圆形或椭圆形硬性结节，后发生溃疡，无痛感，境界清楚，周围水肿，基底肉红色，触之有软骨样硬度，表面有浆液性分泌物，含大量的梅毒螺旋体，传染性极强未经治疗持续3～4周消退，治疗l～2周后消退消退后遗留暗红色表浅性疤痕或色素沉着28硬下疳29硬下疳30硬化性淋巴结炎(sclerolymphadenitissyphilitica)发生于硬下疳出现1～2周后常累及腹股沟或患处附近淋巴结质地较硬，可隆起，表面无红肿，不破溃，无疼痛消退慢，常需数月含大量梅毒螺旋体，淋巴结穿刺检查可直接查到梅毒螺旋体

31二期梅毒(secondarysyphilis)一期梅毒未经治疗或治疗不彻底，梅毒螺旋体通过淋巴系统进入血液系统形成梅毒血症，并播散全身，引起皮肤粘膜及其他器官及系统损害常发生于硬下疳消退3～4周后（感染9～12周后），少数与硬下疳同时出现二期梅毒第一次发作称为二期早发梅毒，不经治疗可在数月内自行消失，抵抗力下降时会再次发作32二期早发梅毒特点传染性强、破坏性小，皮疹广泛对称，可自行消退，不留疤痕，无自觉症状可有骨关节、眼、神经损害和全身淋巴结肿大少有内脏损害，如肝炎、肾病和胃肠道病变梅毒血清反应100%阳性33二期梅毒皮肤粘膜损害发生皮肤粘膜损害占80%～95%包括多种皮疹类型和多个部位受累梅毒疹扁平湿疣梅毒性脱发粘膜白斑34梅毒疹皮疹形态类型多样，类似多种皮肤病包括斑疹性梅毒疹（直径0.2～1cm）、丘疹性梅毒疹、斑块结节性梅毒疹、脓疱性梅毒疹等，掌跖部位有一定特征性常以一种类型为主常呈泛发性、对称性分布不经治疗一般持续2～3月可自行消退35斑疹性梅毒疹斑丘疹性梅毒疹梅毒疹36斑疹、丘疹性梅毒疹丘疹鳞屑性梅毒疹梅毒疹37掌跖部梅毒疹密集散在铜红色斑疹、斑丘疹，领圈样脱屑梅毒疹38脓疱性梅毒疹梅毒疹39扁平湿疣(condylomalatum)好发于肛周、外生殖器、会阴、腹股沟及股内侧等部位初起为表面湿润的扁平丘疹，后扩大或融合成扁平斑块，边缘整齐，呈分叶状，基底宽而无蒂，周围暗红色浸润，表面糜烂，有少量渗液内含大量梅毒螺旋体，传染性强40扁平湿疣41扁平湿疣42梅毒性秃发(syphiliticalopecia)梅毒螺旋体侵犯毛囊所致，治疗后可头发再生局限性或弥漫性脱发，头发长短不齐、稀疏，呈虫蚀状4344见于口腔、舌、咽喉、生殖器等处粘膜表现为一个或多个境界清楚的红斑、水肿，有糜烂，表面可覆有灰白色膜状物粘膜损害二期梅毒皮肤粘膜外损害骨关节损害：骨膜炎、骨炎、骨髓炎、关节炎、腱鞘炎或滑囊炎等，长骨骨膜炎最常见眼损害：虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎神经损害：无症状神经梅毒（仅脑脊液异常），梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒全身多发性硬化性淋巴结炎少有肝炎、肾病和胃肠道病变等内脏损害45二期复发梅毒特点二期早发梅毒未经治疗或治疗不充分，经2～3个月皮疹可自行消退转入潜伏状态免疫力降低可引起复发，免疫力恢复又会好转，可有多次复发二期复发梅毒皮疹特点数目较少皮疹较大形态奇异破坏性大46三期梅毒(tertiarysyphilis)早期梅毒未经治疗或治疗不充分，经过3～4年（最早2年，最晚20年）后40％患者可发生三期梅毒15%左右患者出现皮肤粘膜、骨、眼出现损害感染后3~4年发病破坏性较二期梅毒大，不危及生命，为晚期良性梅毒10%患者出现心血管常发生感染后10~30年发病预后不良，可危及生命10%患者出现中枢神经系统损害感染后3~20年发病预后不良47三期梅毒皮肤粘膜损害结节性梅毒疹梅毒性树胶肿48结节性梅毒疹(nodularsyphilid)好发于头面部、肩部、背部及四肢伸侧直径0.2～1.0cm的铜红色浸润性结节，表面光滑，可覆粘着性鳞屑，或坏死形成溃疡新旧皮疹此起彼伏，排列成群集状、环状、匍行状等，或融合成凹凸不平的结节无自觉症状病程迁延数年49结节性梅毒疹50簇集排列的浸润性结节，表面鳞屑，部分坏死形成溃疡，向周围扩大形成环状梅毒性树胶肿(syphiliticgumma)为标志性损害，破坏性最强多发于小腿，少数发生于口、鼻腔及内脏等小腿处初起常为单发的无痛性皮下结节，逐渐增大，中央软化、破溃形成直径2～10cm的溃疡，呈肾形或马蹄形，境界清楚，边缘锐利，基底有粘稠树胶状分泌物，愈后形成萎缩性瘢痕可发生于身体多处，有各样受累表现上颚损害导致与鼻腔相通的穿孔，出现发音及进食困难鼻中隔破坏导致鼻中隔穿孔和鞍鼻舌部损害导致舌溃疡喉部损害导致呼吸困难和声音嘶哑阴道损害导致膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘5152树胶肿圆形溃疡，境界清楚，基底粘稠树胶状分泌物树胶肿树胶肿53慢性溃疡，边缘隆起，基底粘稠树胶状分泌物树胶肿树胶肿鼻骨破坏导致鼻中隔穿孔和鞍鼻5455树胶肿树胶肿导致的硬腭两个穿孔56树胶肿57树胶肿树胶肿导致颅骨破坏58发生率仅次于皮肤粘膜损害长骨骨膜炎最常见，可有骨炎、骨髓炎及关节炎骨骼疼痛，骨膜增生可导致病理性骨折、骨穿孔、关节畸型等三期梅毒骨损害59佩刀胫三期梅毒胫骨骨膜炎形成佩刀胫(sabershin)：胫骨中部肥厚，向前凸出60与二期梅毒眼损害类似为虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎、视神经炎、角膜炎、间质性角膜炎、葡萄膜炎等三期梅毒眼损害三期梅毒神经损害神经梅毒发生率为10％，多在感染3～20年后发生无症状神经梅毒（仅脑脊液异常）脊髓痨脊神经后根和后索退行性变，继发脊髓和周围神经病变，引起多种外周神经症状多在腰骶部麻痹性痴呆脑实质病变，引起多种神经和精神症状多在额叶和颞叶前部脑（脊髓）膜血管型神经梅毒等61三期梅毒心血管损害心血管梅毒发生率为10％，多在感染10～30年后发生表现为单纯性主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉狭窄或阻塞、主动脉瘤及心肌树胶肿等主动脉瘤62潜伏梅毒(latentsyphilis)凡有梅毒感染史，无临床症状或临床症状已消失，除梅毒血清学阳性外无任何阳性体征，且脑脊液检查正常者与机体免疫力较强或治疗暂时抑制梅毒螺旋体有关63实验室检查梅毒螺旋体直接检查梅毒血清学检查非梅毒螺旋体抗原血清学检查梅毒螺旋体抗原血清学检查脑脊液检查（神诊断经梅毒）64梅毒螺旋体直接检查检查方法暗视野显微镜检查镀银染色、吉姆萨染色普通显微镜检查直接免疫荧光检测敏感性低而特异性高是早期梅毒出现硬下疳而梅毒血清学反应阴性时诊断唯一快速可靠方法6566梅毒螺旋体直接检查暗视野显微镜镀银染色梅毒血清学检查检测梅毒感染后体内存在的抗体包括两类非特异性血清学检查特异性血清学检查对梅毒的诊断和治疗有较大价值对潜伏梅毒的诊断尤其重要67非特异性血清学检查快速血浆反应素环状卡片试验(rapidplasmareagintest,RPR)甲苯胺红不加热血清试验(toluidineredunheatedserumtest,TRUST)不加热血清反应素试验(unheatedserumreagintest,USR)性病研究实验室试验(venerealdiseaseresearchlaboratorytest,VDRL)68非特异性血清学检查原理检测抗心磷脂的抗体（反应素）临床意义敏感性高，特异性低可作为无症状梅毒的筛查试验阳性结合临床表现可初步诊断梅毒定量试验可用于观察疗效、判断复发和再感染假阴性常见于一期梅毒硬下疳出现后的2～3周内、梅毒感染后立即治疗后、晚期梅毒、二期梅毒的“前带现象”假阳性常见于自身免疫性疾病、吸毒者、麻风及少数孕妇及老人6970非特异性血清学检查71定性试验取50μl待测血清标本加入卡片圆圈涂匀，加试剂（抗原）1滴，置于机器上摇动8分钟观察，出现黑色凝聚颗粒和絮片为阳性（半）定量试验将待测血清标本2倍稀释，共做6个稀释度：

1:1、1:2、1:4、

1:8、

1:16、

1:32，每个取50μl，按上述方法做定性试验非特异性血清学检查操作方法特异性血清学检查梅毒螺旋体颗粒凝集试验(treponemapallidumparticleagglutinationtest,TPPA)梅毒螺旋体血凝试验(treponemapallidumparticlehemagglutinationassay,TPHA)荧光螺旋体抗体吸收试验(nuoresenttreponemalantidody-absorptiontest,FTA-ABS)72特异性血清学检查原理检测抗梅毒螺旋体抗体临床意义敏感性和特异性均高阳性结果可明确诊断感染后常呈持久阳性，不用于观察判断疗效73梅毒实验室检查方法原理临床意义梅毒螺旋体直接检查暗视野显微镜检查直接观察到具有折光性，两端尖直、细长，螺旋整齐的螺旋体敏感性低、特异性高用于血清学表现阴性时的早期梅毒的诊断梅毒血清学检查快速血浆反应素环状卡片试验（RPR），甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)非梅毒螺旋体抗原血清试验，检测梅毒感染后的抗心磷脂抗体（反应素）敏感性高、特异性低，用于梅毒的筛查，定量试验用于观察疗效，判断复发和再感染梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）梅毒螺旋体抗原血清试验，检测梅毒感染后的特异性抗梅毒螺旋体体敏感性和特异性均高，用于梅毒的确诊，感染后呈持久阳性，不用于观察疗效74脑脊液检查对诊断神经梅毒有重要意义病程1年以上、复发者、血清固定者及伴有视力、听力异常的者均应接受脑脊液检查包括VDRL、白细胞计数、蛋白定量、胶体金试验等阳性结果判定指标：VDRL试验阳性、白细胞≥10×106/L、蛋白定量>0.5g/L等脑脊液VDRL试验是神经梅毒的可靠诊断依据脑脊液白细胞计数和总蛋白量属非特异性变化，当感染活动时脑脊液白细胞计数增高（5个/mm3)常作为判断疗效的敏感指标75诊断和鉴别诊断仔细询问病史、认真体格检查对常规处理不愈的生殖器糜烂、溃疡应重点针对梅毒进行多次血清学检查对患有其他性传播疾病、6周前有危险性行为、梅毒患者的性伴、静脉吸毒者等应进行梅毒筛查不可对有明显临床症状，而仅凭一次血清学检查阴性结果者排除梅毒诊断76诊断和鉴别诊断一期梅毒主要根据接触史和潜伏期、典型临床表现、梅毒螺旋体检查硬下疳应与软下疳、生殖器疱疹、固定性药疹和白塞病等鉴别二期梅毒主要根据接触史、典型临床表现、梅毒螺旋体和血清学检查梅毒疹应与玫瑰糠疹、寻常型银屑病、病毒疹、股癣等鉴别77诊断和鉴别诊断三期梅毒主要根据接触史、典型临床表现、血清学检查、典型组织病理表现等结节性梅毒疹和树胶肿应与皮肤结核、麻风和皮肤肿瘤等鉴别神经梅毒主要根据脑脊液检查，VDRL试验阳性、白细胞≥10×106/L、蛋白量>0.5g/L等78治疗药物青霉素类为首选药物，血清浓度达0.03IU/ml即可杀灭梅毒螺旋体，血清浓度稳定维持10天以上可彻底清除体内梅毒螺旋体常用苄星青霉素G、普鲁卡因水剂青霉素G、水剂青霉素G心血管梅毒不用苄星青霉素G头孢曲松钠为高效抗梅毒螺旋体药物可作为青霉素过敏者优先选择的替代治疗药物四环素类和红霉素类作用较青霉素差，常作为青霉素过敏的替代药物79早期梅毒治疗方案青霉素类苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌注，1次／周，连续2～3次或普鲁卡因青霉素G80万U／d，肌注，连续10～15天对青霉素过敏者头孢曲松钠1.0g／d，静滴，连续10～14天或四环素类药物，口服：四环素2.0g／d；或多西环素200mg／d；或美满霉素200mg／d，连续15天或红霉素类药物口服：阿奇霉素0.5g／d；或红霉素2.0g／d，连续15天80晚期梅毒治疗方案青霉素类苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌注，1次／周，连续3～4次或普鲁卡因青霉素G80万U／d，肌注，连续20天对青霉素过敏者四环素类或红霉素类药物口服：四环素2.0g／d，红霉素2.0g／d，连续30天81心血管梅毒治疗方案住院治疗并发心衰者应先控制心衰再驱梅治疗为避免吉－海反应，治疗前1天开始口服泼尼松0.5mg／kg·d，分2次，连续3天首先肌注水剂青霉素G，剂量第1天10万U、第2天20万U（分2次）、第3天40万U