2023经皮冠状动脉介入治疗术后抗血小板治疗进展

2023经皮冠状动脉介入治疗术后抗血小板治疗进展经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryinterventionPCI)术后抗血小板治疗的目的是预防支架内血栓形成，但面临着出血风险。如何优化PCI术后抗血小板治疗始终是临床实践日常面对的问文简要评述2023年发表的相关临床研究[1-21],为临床实践提供参考。2023年发表了3项个体化评估出血和缺血风险的研究[1-3]。第一项研究评估了1326例年龄≥65岁患者的结果显示，虚弱并不影响PCI后12个月和30个月双联抗血小板治疗(dual-antiplatelettherapy,DAPT)的效果[1]第二项研究评估了6212例心肌梗死后计划接受为期1年P2Y12受体拮抗剂治疗的患者，是否可以利用患者报告的往服药行为，开发预测模型来预测口服P2Y12受体拮抗剂的1年不依从性[2]。研究显示，尽管增加了患者报告的变量，但是建立的预测P2Y12作为不良预后预测指标的效力，结果显示其是一个有前景的生物标志物评述这3项研究再次提示强化抗血小板治疗常伴随出血风险增加，2023年发表的1项研究评估了PCI后与替格瑞洛相关的呼吸困难而停药发生率、预测因素和结果[4]。显示约1/10的患者出现与替格瑞洛亚洲人种(低风险)、吸烟、既往PCI、高胆固醇血症、既往冠状动脉旁路评述：替格瑞洛是PCI患者中研究最广泛的强效口服抗它可逆地与P2Y12受体结合，起效和抵消作用更快。除了出血风险增加以外，呼吸困难是患者停用替格瑞洛的最常见原因。呼吸困难这3.1缩短DAPT时间2023年发表了5项缩短DAPT时间的研究[5-9]。第一项研究评估短DAPT时间的可能性，结果显示3~6个月DAPT组的净不良临床事件不劣于12个月DAPT组[5]。第二项研究纳入11项试验共9006例高出血风险的PCI患者进行荟萃分析，结果与≥6个月的DAPT方案相比，1或3个月的缩短DAPT方案的出血发生率和心血管死亡率较低，缺血事件发生率不增加[6]。第三项研究将4579例高出血风险患者随机分为简化抗血小板组2295例(DAPT1个月后单用阿司匹林或标准抗血小板组2284例(DAPT12个月后单用阿司匹林),评估PCI后15个月时的临床转归[7],结果第四项研究将3056例(男2428例，女628例)接受PCI的ACS患者分为两组，一组应用3个月阿司匹林加替格瑞洛后再单用替格瑞洛9第五项研究评估1个月和3个月DAPT在长期口服抗凝治疗PCI患者中的效果[9]。在PCI后1~12个月，1个月DAPT方案的全因死亡或心物(阿司匹林联合氯吡格雷还是替格瑞洛);如何选择阿司匹林或氯吡格2023年发表了9项无阿司匹林策略相关的研究[10-18],其中5项在5项试验4685例复杂PCI患者中评估了1~3个月DAPT后P2Y12受低[10]。第二项研究纳入5403例患者，随机将PCI后6~18个月无事件发生第三项研究纳入7119例患者，评价替格瑞洛单药治疗相对于DAPT的临床获益[12]。结果显示，与持续DAPT相比，PCI后3个月停用阿司匹林并维持替格瑞洛单药治疗可减少高出血风险和低出血风险患者的第四项分析纳入7项试验24325例患者,比较了P2Y12受体拮抗剂与阿司匹林治疗作为长期预防心血管事件的疗效[13]。结果显示，P第五项研究纳入5438例PCI患者，评估了氯吡格雷或阿司匹林单药治疗的长期结果[14]。随访5年显示，氯吡格雷单药治疗组的主要不良是真正的无阿司匹林策略，即在PCI围术期时就实施；另一个问题如何选择P2Y12受体拮抗剂(氯吡格雷或替格瑞洛),这会是将来的研究重点。2023年发表的9项研究中有2项研究评估P2Y12受体拮抗剂单药治疗合并糖尿病患者的结果[15-16]。一项评估了5997例PCI合并糖尿病患者在1个月DAPT后接受氯吡格雷单药治疗的安全性和有效性[15]。结果显示，与12个月DAPT相比，1个月DAPT后的氯吡格雷单药治疗另一项事后分析在5438例PCI患者结局评估了氯吡格雷和阿司匹林对合并糖尿病和未合并糖尿病患者的心血管结局[16]。随访24个月，无评述：冠心病患者中大约20%以上合并糖尿病，后者是影响患者预后使在合并糖尿病的冠心病高危人群，无阿司匹林P2Y12受体拮抗剂2023年发表的9项研究中还有2项研究分别评估了使用其他药物替代阿司匹林的价值[17-18]。一项研究评估了4551例肌钙蛋白阴性的中国冠心病患者吲哚布芬DAPT方案和阿司匹林DAPT方案的临床结果[17]。另一项概念验证试验探讨了200例ACS患者PCI术后立即应用强效P2Y12受体拮抗剂联合秋水仙碱治疗的可行性[18]。结果显示，除了强效P2Y12受体拮抗剂外,PCI后第2天停用阿司匹林治疗并给予低剂量秋评述：应用阿司匹林的替代剂型国外已有报量随机临床研究鲜有报道。复旦大学中山医院发表的这项研究[17]的意2023年发表了2项抗血小板降级治疗的研究[19-20]。一项荟萃分析纳入32项试验103497例ACS患者并评估了短期(≤6个月)DAPT策略和DAPT降级策略[19]。结果在ACS患者中，非导向降级策略组的主要不良心血管事件和出血事件风险最低，而短期DAPT后使用P2Y12另一项研究荟萃分析了4项随机对照试验共10133例ACS患者,比较降级治疗与标准DAPT治疗[20]。结果显示，DAPT降级策略组的缺血和出血终点事件减少，非导向降级策略出血评述：对ACS患者实施降级抗血小板治疗策略是基于ACS发生后的前一个阶段是以缺血风险为主，之后是以出血风险为主。这里发表的2篇荟萃分析均显示，常规降级治疗策略主要不良心血2023年发表的一项前瞻性试验将5302例PCI术后患者随机分为基评述：约30%接受氯吡格雷治疗的患者存在高血小板反应性，这些患者可能是CYP2C19LOF等位基因携带者。这项研究实际上是比较标准DAPT和基因导向的升级