上级医师查房记录

上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，但主治医师至少5天一次，副主任以上医师对疑难危重病例至少每周1次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。【三级医师查房记录示例1】主治医师查房记录2005-12-12，09:00何家桐主治医师查房患者入院第二天，症见：右侧肢体活动不利，口角稍歪向左侧，语言欠流利，精神欠佳，偶感头晕、胸闷，无头痛及呕吐，无饮水呛咳，纳可，口不干苦，夜寐安，二便调。体查：神志清楚，表情淡漠，偏瘫步态，运动性失语。舌暗红，苔白腻，脉弦滑，舌底脉络怒张。中枢性面瘫面容，伸舌右偏，听力正常。悬雍垂右偏，咽反射正常。右侧肢体感觉减退、肌萎缩；右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，肌张力减退，右二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射稍亢进，右Hoffmann征(+)．右Babinski征(+)。何家桐主治医师查房详细询问患者病史及检查病人后指示：(1)患者年逾花甲，体弱多病，气血不足，阴阳失调，加之长期寡居，性急易怒，以致阴液暗耗，肝肾阴虚，肝阳上亢；又因患者喜食辛辣，致脾胃损伤，运化失职，痰湿内生。此次遇情绪紧张，情志过极，以致阳化风动，肝风挟痰走窜经络，脉络不畅周而复始见右侧肢体抽动不利，口歪，运动性失语。符合中医“中风”诊断，因发病时神志清楚，故属于“中经络”范畴。舌、脉、症合参，本病中医辨证为：肝肾阴虚．风痰阻络。(2)西医诊断考虑：①脑出血(左)(恢复期)；②高血压病3级极高危组。诊断依据如下：①既往有高血压病史，此次因情绪激动突然发病，并在外院住院治疗后遗留右侧肢体活动不利；②发病前有头晕、头痛等前驱症状。继而出现右侧肢体活动不利，口歪，运动性失语，呕吐胃内容物1次；③体查：口歪，运动性失语，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，右侧肢体肌张力减退，右膝腱反射亢进，右Babinski征阳性；④头部CT扫描结果：左侧基底节区脑出血。(3)本病临床上主要与脑梗死相鉴别。病史结合影像学检查不难作出判断。(4)本病已属中风稳定期。病位在脑，涉及肝、肾、脾、经络，因阳主动，肢体运动障碍其病在阳，即手、足阳经为主。针灸康复治疗尤其重要。针灸治疗可采用本科协定处方——中风二号，治以醒脑开窍，滋肝补肾，活血化痰通络，每日1次，10次为1个疗程，休息2天继续下1个疗程。西药口服络活喜控制血压，百路达改善脑循环，维乐生营养神经。(5)加强功能锻炼及语言训练，调情志，忌辛辣。医师签名：谢丽明【三级医师查房记录示例2】副主任医师查房记录2005-11-11,08:30符斌副主任医师查房患者胸闷，心悸，气短，头晕，乏力，畏寒，肢冷，精神一般，胃皖不适，纳眠一般，小便调，大便溏。体查：P37次/分，BP160/90mmHg。神志清楚，查体合作。舌质暗，边有齿印，苔白腻，脉缓。口唇淡暗、颈软、颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心界不太，心率37次/分，律齐，A2略亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝睥肋下未及，双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。心电图报告：室上性心动过缓、中度ST段压低。心导纳图报告：符合冠心病改变，左心室收缩功能受损。符斌副主任医师查房后指示：（1）根据其病史、症状、体征及各项检查，中医诊断：①胸痹心痛(睥肾亏虚痰瘀内阻)；②眩晕(脾肾亏虚痰瘀内阻)。西医诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病(心绞痛、病窦综合征)；②高血压病2级极高危组。（2）其病因病机为患者平素劳累体弱。加之饮食不节．以致脏腑耗损，脾肾亏虚，温煦气化推动无力，气血运行不畅，痰瘀内生痹阻心脉经络，心失所养而发为本病，病位在心，涉及脾肾。属本虚标实之证，以脾肾亏虚为本，痰瘀内阻为标；患者久病体衰，窦房结功能低下，心率较慢，须心电监测观察病情变化，积极治疗，预后一般。（3）本病可与胸痛相鉴别，两者均可有胸闷痛、气短、乏力、但胸部疼痛在呼吸、运动、转侧时加剧，常合并咳嗽、喘息、喉鸣等呼吸系症状；胸部x线及心电图、心导纳图等检查可助鉴别。（4）中医以“标本兼治”为治则，以健脾补肾，活血化痰通络为治法，方用四君子汤合四逆汤加减如下：黄芪30g白术15g茯苓20g炙甘草30g干姜15g法夏15g葛根30g延胡索15g丹参15g巴戟天