支气管哮喘课件

支气管哮喘

1支气管哮喘概述支气管哮喘(bronchialasthma)是严重危害人民健康的常见病。估计全世界有一亿六千万以上的哮喘病人。近十年来，世界上许多国家和地区哮喘的发病率和病死率均呈增加趋势。2支气管哮喘定义

支气管哮喘（Asthma）是由嗜酸细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症，这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并引起可逆性气流阻塞，临床表现反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽的症状，常在夜间和清晨发作、加剧。常常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解，治疗不当可产生不可逆性缩窄。3支气管哮喘流行病学全球约有1.6亿患者，各国患病率1—13%，我国的患病率1—4%，一般认为，儿童发病率高于成人，成人男女发病率大致相同，约40%患者有家族史。发达国家高于发展中国家，城市高于农村。4支气管哮喘病因和发病机制哮喘的病因还不十分清楚，大多认为是与多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因素和环境因素的双重影响，调查表明，哮喘患者亲属患病率高于群体患病率，患者病情越严重，其亲属患病率也越高。目前，哮喘的相关基因尚未完全明确。研究表明，存在有与气道高反应性、IgE调节和特异性反应相关的基因，这些基因在哮喘发病中起着重要作用。5支气管哮喘环境因素主要包括某些激发因素。1、吸入物：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨等特异性、非特异性吸入物。2、感染：细菌、病毒、原虫(寄生虫)3、食物：鱼、虾、蟹，蛋类、牛奶4、药物：阿司匹林、心得安5、运动、妊娠（可能因素）6支气管哮喘发病机制哮喘发病机制极为复杂，目前尚不完全清楚，大多数人认为与变态反应、气道炎症及神经等因素相互作用有关。近年来，哮喘发病机制中的新理论“气道炎症”学说已被国内外大多数学者接受。7支气管哮喘一、变态反应(1)变应原进入具有特异性体质的机体后，可刺激机体通过T淋巴细胞传递B淋巴细胞合成特异性IgE。吸附在肥大细胞和嗜碱性细胞表面，患者即对该种抗原处于致敏状态，IgE也能结合于某些B淋巴细胞和巨噬细胞、单细胞、嗜酸细胞、NK细胞及血小板表面的低亲和性Fca受体。它虽属于低亲和性IgE受体，但在IgE与抗原存在的情况下，可使这些效应细胞直接地特异性也参与变态反应及其它炎症反应过程。8支气管哮喘一、变态反应(2)当同种变应原再次进入体内并与IgE抗体结合后，肥大细胞脱颗粒，释放出组胺，白三烯（LTs),血小板活化因子（PAF)和嗜酸性粒细胞趋化因子（ECF)等多种介质。这些介质导致平滑肌收缩，粘液分泌增加，血管通透性增高和炎性细胞浸润等，导致速发相哮喘反应（IAR），这种Ⅰ型变态反应通常在几分钟内发生，持续一个多小时。过敏性哮喘的发病与外源性变应原的吸入密切相关，哮喘病人血清中IgE水平显著增高，且往往同时伴有过敏性鼻炎等变态反应性疾病，支持这一学说。但临床上支气管哮喘的发作时间远比Ⅰ型变态反应持续时间长，以及缓解期病人气道内仍有较多炎症细胞和介质的事实提示，尚有其他发病机制存在。9支气管哮喘一、变态反应(3)根据变应原吸入后哮喘发生的时间，可分为速发型哮喘反应（IAR）、迟发型哮喘反应(LAR)双相哮喘反应，IAR在吸入变应原的同时即发生反应，15—30’达高峰，2小时后逐渐恢复正常，LAR约6小时左右发病持续时间可达数天，且临床症状重，呈持续性哮喘表现，LAR的发病机制较复杂，不仅与肥大细胞脱颗粒有关，主要是气道炎症所致。10支气管哮喘二、气道炎症(2)肥大细胞、嗜酸细胞、中性粒细胞、上皮细胞、巨噬细胞和内皮细胞都可产生炎症介质，根据介质产生的先后可分为快速释放介质：如组胺，继发产生性介质：如前列腺素（PG）、白三烯、血小板活化因子（PAF）等，血小板活化因子可促进嗜酸细胞聚集，活化和释放毒性蛋白的作用。11支气管哮喘二、气道炎症(3)气道的结构细胞（包括上皮、成纤维细胞、平滑肌细胞），还可分泌内皮素(ET—1)、各种生长因子促进气道的增殖与重构。此外粘附分子（AMS）是一类能介导细胞间粘附的糖蛋白，其介导白细胞与内皮细胞粘附和跨内皮转移至炎症部位在哮喘发病中起重要作用。12支气管哮喘三、神经机制(1)气道的正常功能，诸如平滑肌的收缩与舒张，过敏介质的释放与抑制、粘液的产生、分泌和清除，以及纤毛运动等都是由植物神经的受体介导的，正常人体内不同作用的神经—受体作用处于一种动态平衡状态，支气管受复杂的自主神经的支配。13支气管哮喘三、神经机制(2)除胆碱能神经、肾上腺素能神经外，还有非肾上腺素能神经非胆碱能神经（NANC）神经系统，支气管哮喘与β肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在α肾上腺素神经反应性增加。NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质如血管活性肠肽（VIP）、一氧化氮(NO)，及收缩支气管平滑肌的介质如P物质、神经激肽，两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。哮喘病人的气道中调节气道口径的神经受体平衡失调；α、M1，M3，P物质等受体功能增强，而ß、M2和VIP受体功能不足。因此哮喘病人对各种刺激因子呈高反应性。14支气管哮喘其他机制：1.感染主要与呼吸道的病毒感染有关。2.药物：许多药物可以引起支气管哮喘，常见的药物包括阿斯匹林在内的解热镇痛药和含碘造影剂.3.运动不少青少年患者的哮喘症状发生于运动后,称为运动性哮喘(exercise-inducedasthma,EIA)。发病机制尚未明了，4.遗传约2/3的支气管患者有家族遗传史。5.胃-食管反流哮喘患者胃-食管反流的发生率远远高于正常人‘6.心理因素心理

因素仅仅是诱因，而不是独立的发病机制。15支气管哮喘环境因素遗传易感个体炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道高反应性环境激发因子症状性哮喘16支气管哮喘症状发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，或发作性胸闷和咳嗽，严重者被迫取坐位或端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀，咳嗽变异型哮喘（coughvariantasthma,CVA），咳嗽为唯一症状，哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天。用支气管舒张药或自行缓解，某些患者可在缓解后数小时再次发作或在夜间及凌晨发作，运动性哮喘表现为运动时出现胸闷和呼吸困难。17支气管哮喘体检胸部呈过度充气状态，有广泛哮鸣音，呼气音延长，但轻度哮喘或非常严重哮喘发作哮鸣音可不出现（气胸、痰栓、呼吸肌疲劳），严重哮喘患者可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。18支气管哮喘实验室和其他检查(1)1.血液检查：嗜酸粒细胞增高但不明显并感染者白细胞总数及中性增高。2.痰液检查：涂片可见较多嗜酸粒细胞，可见结晶体（夏科—雷登）、粘液栓和透明的哮喘珠.近年认为通过诱导痰中细胞因子和炎性介质含量测定，有助于哮喘的诊断和病情严重度的判断。19支气管哮喘实验室和其他检查(2)3.呼吸功能检查：在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均明显下降，FEV1(1秒钟用力呼气量)、1秒钟呼气量与用力肺活量比值（FEV1/FVC%）、最大呼气中期流速（MMER）25%与50%肺活量时的最大呼气流量（MEF25%与MEF50%）以及呼气流量峰值（PEF）均减少，缓解期可逐渐恢复，在发作时用力肺活量减少，残气量、功能残气量和肺总量增加。20支气管哮喘实验室和其他检查(3)4.动脉血气分析：哮喘发作时动脉血气演变有一定规律性，由于肺内通气和灌流不均衡，肺不张肺气肿同时存在导致V/Q失衡，同时耗O2增加。生理死腔和生理分流增高，因此可出现低氧，但在早期阶段由于代偿性过度通气可使PaCO2降低，PH上升表现为呼碱，病情进一步发展气道阻塞严重可有缺O2及CO2潴留PaCO2上升表现为呼酸，缺O2明显可合并代谢性酸中毒。21支气管哮喘实验室和其他检查(4)5.胸部X线对诊断没有特别意义，哮喘发作时可见肺透亮度增加，但能发现并发症如气胸、纵隔气肿，肺不张。6.特异性变应原检测可用放射变应原吸附试验测定特异性IgE，过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高2—6倍。22支气管哮喘诊断标准(1)

1.反复发作喘息：呼吸困难、胸闷或咳嗽多于接触变应原，冷空气物理化学刺激，病毒性上呼吸道感染、运动等。2.发作时双肺可闻及散在弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可治疗缓解或自行缓解。23支气管哮喘诊断标准(2)4.症状不典型者无明显喘息或体征，应至少具备以下一次试验阳性。

⑴.支气管激发试验或运动试验阳性；⑵.支气管扩张试验阳性；⑶.最大呼气流速（PEF）日变异率>20%。5.除外其它疾病引起的喘息、胸闷和咳嗽。24支气管哮喘诊断标准(3)支气管哮喘分期：根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期和缓解期，缓解期系指经过治疗或未经治疗症状体征消失、肺功能恢复到发作前水平并维持四周以上。支气管哮喘病情的评价应分为两个部分：1、非急性发作期病情的总评价2、哮喘急性发作时严重度的评价。25支气管哮喘*PEF昼夜变异率（%）=（最大PEF值-最小PEF值）÷1/2（最大PEF值+最小PEF值）根据其中最为严重的指标决定分级

慢性哮喘的分级严重度分级治疗前临床表现肺功能第4级重度持续经常持续发作，夜间症状频繁，近期有危及生命的大发作，活动受限FEV1/PEF＜预计值的60%，PEF变异率*〉30%，经积极治疗仍低于正常第3级中度持续每天发作哮喘，每周夜间哮喘多于1次，每天需使用β2受体激动剂，发作时活动受限FEV1/PEF在预计值的60%～80%之间，PEF昼夜变异率〉30%，治疗后可接近正常第2级轻度持续每周哮喘发作2～6次，每月夜间哮喘发作＞2次FEV1/PEF〉预计值80%，PEF昼夜变异率在20%～30%之间第1级间歇发作每周发作少于1次，两次发作间无症状且PEF正常，夜间症状每月≤2次FEV1/PEF〉预计值80%，PEF昼夜变异率〈20%，用β2受体激动后正常26支气管哮喘鉴别诊断（1）

一、心源性哮喘：常见于左心衰竭，发作时的症状与哮喘相似，但心性源哮喘多有高血压、冠状动脉状粥样硬化心脏病，二尖瓣狭窄等心血管病史和体征咳嗽频繁，咳血性泡沫痰，闻心脏杂音及湿罗音x线检查有心脏增大、肺充血征若一时难以鉴别可先雾化吸入β2—受体激动剂或静注氨茶碱缓解症状后进一步检查。二、喘息型慢性支气管炎：多见于中老年人有慢性咳嗽咳痰史病程长，肺气肿体征有干湿罗音。27支气管哮喘鉴别诊断（2）三、支管肺癌：癌肿导致支气管狭窄或伴发感染时可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻哮鸣音，但肺癌的呼吸困难及气喘症状进行性加重，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞的x—摄片、胸部CT、MRI、纤支镜检查可明确诊断。四、变态反应性肺浸润多于肺嗜酸性细胞增多性浸润，多源性变态反应性肺泡炎、变态反应性肺曲菌病等。28支气管哮喘并发症发作时可并发气胸，纵膈气肿、肺不张、长期反复发作和感染可并发慢支、肺气肿、肺纤维化和肺心病。预防和治疗：治疗目的：控制症状，减少发作，提高生活质量，而不是根治。29支气管哮喘治疗（1）一、平喘药物：支气管舒张药（解痉平喘药）此类药物可直接松弛气道平滑肌，缓解哮喘症状⑴β2—受体激动剂平喘作用迅速强大，尤其适用青少年，过敏性哮喘β2—受体激动剂主要通过激动呼吸道的β2—受体，激活腺苷酸环化酶使细胞内cAMP含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌是控制哮喘发作的首选药物，但长期服用可引起β2—受体功能下调故不能长期应用。β2—受体激动剂可采用手持定量雾化（MDI）、口服或静脉注射。吸入法具有剂量小，起效迅速全身副作用小，儿童和重症患者可在定量雾化器上加储雾罐。30支气管哮喘治疗（2）β2受体激动剂的副作用：1、心血管方面副作用：有心血管疾病的哮喘病人应用后可引起心律失常。（β2—受体激动剂30%作用于心脏。2、骨骼肌震颤，是骨骼肌的β2—受体激动所致。3、β2—受体激动剂低调节。31支气管哮喘治疗（3）⑵氨茶碱：氨茶碱能抑制磷酸二酯酶提高平滑肌内的CAMP浓度，刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩，增强纤毛清除功能和抗炎作用。口服用于轻中度发作：每公斤体重6-10mg，静注或静滴首次剂量4—6mg/Kg,继之0.6—0.8mg/Kg/小时，滴注速度不能过快，以免引起心律失常甚至死亡。对于老人、幼儿、心肝肾功能障碍及甲亢患者更需慎用。32支气管哮喘治疗（4）茶碱不良反应包括胃肠道症状、心血管症状，由于氨茶碱有效药浓度与中毒血浓度十分接近且个体差异较大故用药一开始即监测血浓度。33支气管哮喘治疗（5）⑶抗胆碱药物：溴化异丙托品吸入可阻断节后迷走神经传出支，通过减低迷走神经张力而舒张支气管，尚可防止刺激物引起的反射性支气管收缩，其扩张支气管作用较β2—受体激动剂起效慢但副作用小，可与β2—受体激动剂联合吸入治疗使扩张支气管作用增强并持久。34支气管哮喘治疗（6）二、抗炎药（抗炎治喘药）1、糖皮质激素：由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症，糖皮质激素可通过多个环节抑制气道的变态反应炎症，故糖皮质激素是当前防治哮喘最有效的药物。主要机制是抑制炎症细胞的迁移和活化，抑制细胞因子的生成，抑制炎症介质的释放，增强平滑肌细胞β2—受体的反应性。可分为吸入、口服、静脉用药。35支气管哮喘治疗（7）吸入：吸入剂有二种倍氯米松和布地奈德，后者作用比前者强2倍，吸入剂量200—600ug/天。口服剂：有强地松、强地松龙，一般使用半衰期短的糖皮质激素，用于糖皮质激素吸入无效或须短期加强的患者。静脉用药：严重哮喘发作时，应及早通过静脉给予琥珀氢化可的松，注射后，4—6小时起作用，甲基强地松龙（80—160mg）起效时间更短（2—4小时），症状缓解后，逐渐改为口服或吸入雾