心血管外科麻醉课件

沈阳军区总医院麻醉科孙莹杰Anesthesiaforcardiovascularsurgery主要内容12心脏手术麻醉方法3心脏手术麻醉要点4血管活性药物应用5心血管麻醉和综合麻醉的区别心胸外科领域是最后打开的禁区，心血管外科的发展仅仅50余年，仅此可知对心血管外科麻醉医生的要求就不同于仅其它领域，也可看出心血管麻醉是在综合麻醉基础上的发展。

心血管麻醉的质量直接关系到病人的转归

1、麻醉诱导关

2、体外循环关

3、心脏复苏关

4、停体外循环关

5、鱼精蛋白关

1、检查麻醉机、监护仪.连接ECG，SpO22、开放粗大静脉3、动脉穿刺置管4、全麻诱导插管5、中心静脉置管(Swan-Ganz导管)麻醉前准备总的要求123改善病人心脏功能和全身状态治疗和控制并发症、调整心血管治疗用药作好精神方面的准备，减少或解除患者的焦虑和恐惧心理麻醉前准备治疗药物准备麻醉前准备治疗药物准备先心病患儿麻醉前准备摄入种类禁食时间清饮料2母乳4配方奶6牛奶6固体食物8小儿术前禁食指南（2009）先心病患儿麻醉前准备6月以内的婴儿，麻醉前6小时停止进牛奶和食物，麻醉前2小时可进糖水或果汁。6-36月麻醉前6小时，36月以上麻醉前8小时停止进牛奶和食物，麻醉前3小时可进糖水或果汁。先心病患儿麻醉前准备小儿禁食注意事项小儿术前禁食指南（2009）麻醉前用药消除焦虑紧张，又要避免呼吸、循环抑制。针对心血管病特点的用药麻醉前用药要重视心理疏导与心理安慰！！！先心病患儿麻醉前用药肌注口服哌替啶1mg·kg-1或吗啡0.05-0.2mg·kg-1东莨菪碱0.01mg·kg-1或阿托品0.02mg·kg-1紫绀性缺氧危象时可用艾司洛尔和美托洛尔缓解目标减少心肌氧需增加冠状动脉血流增加冠状动脉血流量已受限，应以减少心肌耗氧量为主。

冠心病麻醉前用药麻醉前用药应稍偏重

，使病人安静嗜睡。安定5mg口服，吗啡0.1-0.2mg·kg-1、东莨菪碱0.01mg·kg-1；理想的麻醉前用药：入室呈嗜睡状态，无焦虑紧张，表情淡漠，对周围的一切漠不关心；心率<70bpm，血压比在病房时低5%~10%；无胸痛、胸闷等心血管方面的主观症状冠心病麻醉前用药β-阻滞药钙通道阻滞药心绞痛血压

心率冠心病麻醉前用药β—阻滞药、钙通道阻滞药选择原则冠心病麻醉前用药β

-阻滞药、钙通道阻滞药选择原则注意事项吗啡禁用于支气管哮喘和肺心病患者东莨菪碱禁用于青光眼和前列腺肥大有肺动脉高压及左心功能不全者，镇静药宜选择吗啡老年人和心功能较差者，适当减少镇静药和吗啡用量GENERALANAESTHESIAisadynamicbalancebetweenHYPNOSISANALGESIASTIMULATIONANALGESIASTIMULATION充分的镇静满意的肌松完善的镇痛控制应激理想的全身麻醉123麻醉药的选择麻醉诱导前准备麻醉诱导前准备麻醉诱导前准备麻醉诱导前准备麻醉诱导麻醉诱导关

1、镇静催眠

2、肌肉松驰

3、消除喉反应

4、预防过敏反应

5、预防低血压、高血压阿片类药物：芬太尼或舒芬太尼；镇静催眠和遗忘药：丙泊酚、咪达唑仑、依托咪酯；挥发性吸入麻醉药：异氟烷、七氟烷等；肌肉松弛药：哌库溴铵、维库溴铵等；静脉麻醉药依托咪酯麻醉诱导镇静催眠短期麻醉0.2～0.3mg／kg静脉注射0.01～0.1mg／kg静脉注射因不具备镇痛作用，需与其他镇痛药合用依托咪酯临床应用依托咪酯对心率、血压和心排出量的影响很小，因此适用于血流动力学严重损害病人的全麻诱导。临床研究证实，用0．15～O．60mg／kg静注，仅轻度降低动脉压、肺动脉压、心指数、心脏充盈压及外周血管阻力。给0．2～0．4mg／kg，可维持血流动力学稳定。降低脑及心肌代谢率。对肝、肾灌注无影响。依托咪酯依托咪酯注意事项刺激静脉血管外周静脉注射时可引起疼痛和血栓性静脉炎。肌痉挛注药后可产生肌阵挛，特别是有外界刺激存在时。麻醉前用药使用阿片类药物或苯二氮革类可预防肌痉挛。恶心和呕吐术后发生率较其他麻醉药高。肾上腺皮质功能抑制。丙泊酚心血管抑制作用呈剂量依赖性，引起血压下降和心排血量减少

主要原因外周血管扩张。对心率的影响很小，自主压力反射被减弱，临床上常见到心率减慢。丙泊酚临床应用镇静麻醉诱导麻醉维持根据血流动力学反应，持续输注50～200ug／(kg·min)1～2mg／kg静脉注射然后根据病人的反应10-20min后可追加给药。

短暂降压丙泊酚的注意事项注射局部疼痛，预先注射少量利多卡因能减少疼痛，尽量通过大静脉或深静脉给药。有脂肪代谢紊乱(高脂血症)能病人慎用。心肌抑制对心功能较差者尤其在心率慢的情况下单次注射慎重。丙泊酚溶液助长细菌生长，丙泊酚开启6h后未使用部分应丢弃。咪达唑仑(midazolam)

对心血管的影响表现为外周阻力和血压下降，与地西泮相比血压的下降幅度略大；对容量血管的扩张比地西泮要强；心率增加；对心肌收缩力无明显影响。咪达唑仑临床应用

麻醉前用药0.05～0.075mg／kg镇静、催眠0.01～0.1mg／kg麻醉诱导0.1～0.2mg／kg麻醉维持辅助用药0.01～0.1mg／kg咪达唑仑注意事项

大剂量或与阿片类药合用时可降低体循环阻力,易发生低血压。无镇痛作用，镇静程度不足时如果存在外界刺激．可引起躁动。反射性心动过速，引起心律失常。吸入麻醉药剂量相关性降低血压心率：氟烷不致心率增快

恩氟烷不同程度增快，但可维持CO稳定

异氟烷增快心率地氟烷呈剂量依赖性增快七氟烷不增加心率，也不兴奋心血管系统吸入麻醉药呈剂量依赖性抑制正常心肌收缩性，氟烷=恩氟烷>异氟烷=地氟烷=七氟烷不同程度影响正常或功能不全心肌的左室后负荷的决定因素不同程度增加了心肌对肾上腺素致心律失常的敏感性不同程度地抑制压力感受器反射性调控动脉压力的能力吸入麻醉药与心血管功能吸入麻醉药与冠脉循环

吸入麻醉药是弱的冠脉扩张剂即使病人有窃血的解剖倾向，临床使用浓度下不会引起冠脉窃血对心肌可逆或不可逆性缺血都具有保护作用肌肉松弛药常用肌肉松弛药的起效时间起效时间非去极化类甾类苄异喹啉特快起效(<1min)瑞库溴铵快速起效(1~2min)

罗库溴铵中速起效(2~4min)维库溴铵泮库溴铵米库氯铵阿曲库铵顺阿曲库铵慢速起效(>4min)哌库溴铵多库氯铵常用肌肉松弛药的有效作用时间有效作用时间非去极化类甾类苄异喹啉去极化类超短时效(<8min)琥珀胆碱短时效(8~20min)

瑞库溴铵米库氯铵中时效(21~50min)维库溴铵罗库溴铵阿曲库铵顺阿曲库铵长起效(>50min)泮库溴铵哌库溴铵多库氯铵肌松药残留阻滞作用的评估（2009专家共识）体外循环与麻醉处理体外循环关1、防止主动脉插管出血2、防止主动脉插管进入夹层3、防止腔静脉插管撕裂4、防止气栓5、防止抗凝不足体外循环与麻醉处理在CPB开始前，麻醉处理的目是要为体外循环创造良好的条件。在CPB过程中则主要应防止病人意识清醒和维持血流动力学相对稳定。体外循环与麻醉处理1如有指征应追加麻醉药物或（和）肌松药。因为CPB开始后血液被稀释，麻醉药物的血浆浓度迅速下降，可出现转流期清醒。在开始CPB前，应注意：体外循环与麻醉处理在开始CPB后，应注意：体外循环与麻醉处理在开始CPB过程中，应注意：在心脏停止跳动后立即停止通气。在开始转流后往往立即出现低血压。转流中特别是在复温期间可出现意识恢复，必要时追加药物。心脏恢复跳动后即应开始作肺内通气。体外循环与麻醉处理在CPB中也可出现血管阻力增高，血压上升，主要原因为应激反应：应激反应肾素-血管紧张素系统被激活前列腺素的改变低温引起周围血管收缩麻醉过浅，致应激反应强烈非搏动性血流使部分微循环关闭心脏复苏和体外后处理心脏复苏关表现原因心脏不跳不颤心脏出现细颤心脏出现粗颤心脏自动复跳,Ⅲ°传导阻滞心脏复跳后出现ST段抬高心脏过胀冠状A损伤主A瓣返流冠状A吻合口栓塞或不通心脏畸形未矫正好心脏复跳纠正电解质和酸碱平衡紊乱，尤其血钾主动脉开放后，心脏不能自动复跳，首选除颤，除颤无效且室颤较粗，静推利多卡因，室颤细小心脏兴奋性差，肾上腺素+硝酸甘油停体外循环关

1、血压不好不停2、血气不好不停3、心电不好不停4、温度不够不停5、Hb<60g/L不停6、K+>6mmol/L不停7、呼吸不好不停心肺转流后阶段血流动力学稳定性：维持容量状态充足，维持灌注压和适宜的心率与节律。止血：一旦心血管系统稳定，且外科医师认为出血问题在可控范围之内，可以应用鱼精蛋白进行中和。鱼精蛋白：最初2～3分钟内给予25~50mg，并观察血流动力学变化。鱼精蛋白关1、低血压2、呼吸道阻力↑3、肺血管阻力↑4、肺水肿5、鱼精蛋白不足或过量心脏病人麻醉冠心病先心病风心病心脏病瓣膜病病变心率(bpm)节律前负荷外周血管阻力心肌变力避免二尖瓣狭窄65-80稳定不变或增加不变或增加不变心动过速肺血管收缩二尖瓣关闭不全85-95稳定不变减少不变或减少心动过缓心肌抑制主动脉瓣狭窄70-85窦性增加不变或增加不变或减少心动过速低血压室性心律失常主动脉瓣关闭不全85-100窦性不变或增加不变或减少不变心动过缓联合瓣膜病：根据病变性质、主次、程度综合考虑

二尖瓣狭窄（MS）麻醉管理要点避免HR↑，适当控制液体，防止左房压进一步升高形成肺水肿注意防止左房血栓脱落注意保护心功能，防治心律失常麻醉管理要点MS→左室充盈受限→SV↓（CO=SV×HR）→HR↑→心室充盈↓→左室萎缩→左室功能↓→左心衰MS→左房压↑（容易形成血栓）→肺淤血→肺动脉高压→右心衰竭风湿性心脏病为全心炎，常合并一定程度的心肌损害，容易发生心衰、心律失常病理生理特点二尖瓣关闭不全(MR)麻醉管理要点避免心动过缓降低后负荷适当补充血容量增加心肌收缩力,重症患者积极IABP麻醉管理要点HR↓→返流量↑返流量↑→CO↓末梢血管阻力增加可使CO进一步减少病理生理特点主动脉瓣狭窄(AS)麻醉管理要点避免心动过速，维持正常心率避免末梢血管扩张，低血压时可用单纯α-受体兴奋药维持血压，以保证心肌供血，防止心肌缺血麻醉管理要点HR↑→心脏负荷↑→SV↓伴左室肥大时，容易有心内膜下心肌供血不全，心肌收缩力下降病理生理特点主动脉瓣关闭不全(AR)麻醉管理要点避免舒张压过低维持冠状动脉供血维持稍稍增快的HR，减少返流末梢血管阻力既要防止阻力增大，又要防止过低使DBP下降维持有效循环血量麻醉管理要点主动脉关闭不全→舒张压↓→冠状动脉供血不全HR↓→返流↑末梢血管阻力增大→返流↑病理生理特点联合瓣膜病变以哪种病变为主来决定处理原则，尤其是肌松药和血管活性药物的使用应根据患者对药物的血流动力学反应来随时调节用药的种类及剂量寻找出心率与血压、血管阻力之间的最佳匹配，以维持最佳的血流动力学状态冠心病人麻醉管理要点维持心肌氧的供需平衡应力求做到：原则：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血供需冠心病人麻醉管理要点应用正性肌力药的指征:PCWP＞16mmHg，MAP＜70mmHg或收缩压＜90mmHg，CI＜2.2L／min／m2，SvO2＜65％

□冠心病人麻醉管理要点动脉压超过基础压20％PCWP＞16mmHgPCWP波形上A和V波＞20mmHg或A、V波高于PCWP平均值5mmHg以上ST段改变大于1mm区域性室壁运动异常急性左或右室功能失常冠状动脉痉挛冠心病人麻醉管理要点冠心病人麻醉管理要点冠心病人麻醉管理要点维持血流动力学稳定措施的注意事项：冠心病人麻醉管理要点中转的原因：血流动力学不稳定定义中转CPB的适应证是困难的通常以下列数值为指标且经过治疗持续>15minCI<1.5L/min/m2SvO2<60%MAP<50mmHg恶性心律失常>2mmST段改变和/或完全心血管虚脱先心病病人的麻醉1先心脏分类及麻醉原则：左向右分流—避免SVR↑和PVR↓；

PAWP>15mmHg右向左分流—避免SVR↓和PVR↑；

PAWP<15mmHg体肺循环血流混合—肺血多者同（左→右）肺血少者同（右→左）心室流出道阻塞—防心肌抑制和心动过缓血管活性药物的应用去甲肾上腺素药理特点—α+β1α受体激动药

输注速度＜30ng/kg·min主要兴奋β1受体，产生心脏作用→增加心肌收缩力、心率、传导，但作用弱于Adr；

输注速度＞50ng/kg·min

兴奋α1受体，缩血管作用（对谁好，对谁不好）

皮肤、粘膜＞肾脏＞脑、肝脏、小肠＞骨骼肌仅冠脉扩张—（心肌代谢产物腺苷增加、血压至灌注压升高所致），SBP（心肌耗氧增加）、DBP（冠脉血流增加）、MAP升高，HR缓慢，CO不变或下降去甲肾上腺素临床解析：从用到弃用再到指南升压——终极血管加压药：危及生命的低血压，其它药物无效，必须想到该药（心脑灌注）除非因为心功能极差引起的低血压，血管（尤其小动脉）对血压的影响最为强大强大的α作用（小动脉直接升压、小静脉回心血量）+轻度β1作用（单独对升压作用不明显，但结合α作用有效）分析去甲肾上腺素——临床解析对心、脑灌注好，目前广泛用于心外、脑外，如CABG、颈动脉剥脱、脑动脉瘤等（灌注），临床上有超越去氧肾上腺素趋势分析升高BP＞灌注开瓣压（esp.SBP90mmHg，MAP65mmHg，冠脉：舒张灌注）升高心、脑压力/阻力，有利局部灌注对HR影响较小，利于心脏氧供/氧耗α受体激动药去甲肾上腺素——临床解析高排低阻分布休克好：（休克指南）esp.感染、过敏、体外循环后分析处理逻辑合适：升高外周阻力，升高BP＞灌注开瓣压心排更有效（收缩直截通路、血流充分配）对HR影响较小梗阻性化脓性胆管炎输血反应（升压，血流动力学，过敏原？）体外α受体激动药去甲肾上腺素——临床解析α受体激动药分析去甲肾上腺素——疑问α、β

受体激动药疑问1：为什么不是去氧肾上腺素？

——就是那么一点点β1疑问2：NE—老药新用还是再认识？肾血管收缩！血管过度收缩！不用的理由灌注压力不也升高了？压力/阻力？再分配去甲肾上腺素α受体激动药与酚妥拉明合用，主要保留其β效应。与硝酸甘油合用，治疗PH伴右心衰。其它：去甲肾上腺素——注意事项α受体激动药肾上腺素——药理作用输注速度受体药理作用SVRCO＜25ng/kg·min（＜2μg/min）β2血管（β2受体占优的冠脉和骨骼肌血管扩张）、支气管平滑肌松弛

25~120ng/kg·min（2~10μg/min）β1+β2β1作用显著心脏作用，即增加心肌收缩力、心率、传导±~

＞120ng/kg·min（＞10μg/min）α+β1+β2α作用显著缩血管作用：（1）小动脉和毛细血管前括约肌明显，静脉和大动脉作用较弱。（2）皮肤、粘膜、肝、肾、肠系膜收缩明显。脑肺血管收缩弱，有时因血压升高而被动扩张

大剂量抑制炎性介质，升高血糖（促进糖原、脂肪分解，抑制胰岛素释放）α、β

受体激动药肾上腺素——临床应用解析α、β

受体激动药常用25~120ng/kg·min

50ng/kg·min开始，有效后10~30ng/kg·min维持肾上腺素——临床应用解析α、β

受体激动药帮助而不是鞭打：AdrVS.DA一直被模仿，从未被超越肾上腺素——注意事项中心静脉给药与α-受体阻滞剂（氟哌利多、氯丙嗪）合用，产生严重低血压（逆转作用）大剂量快速静推可致高血压、脑出血和严重心律失常，尤其在缺氧或高碳酸血症时更易发生高龄慎用，高血压、器质性心脏病、甲亢禁用提高血糖α、β

受体激动药α、β

受体激动药输注速度（μg/kg·min）兴奋受体作用0.5~2D1肾脏、肠系膜血管扩张2~10β1心肌收缩力增加SBP↑，DBP±或轻度↑，外周总阻力常无改变＞5μg/kg·min，刺激内源性去甲肾上腺素释放，10~20α、β1缩血管作用，肾脏血流减少α、β

受体激动药α、β

受体激动药有症状心动过缓（指南）：阿托品无效准备起搏或起搏无效2~10μg/kg·minα、β

受体激动药逐一分析心动过速、心律失常、心肌缺血预后？（作用复杂）反思——习惯存在的都是有其道理的存在的并不都是合理的心肌收缩力：SV、CO传导：HR外周血管阻力：下降BP：心（↑）、血、管（↓）不变、下降（SVR）或仅轻微升高（SV）尿量：增加（肾脏血流增加）与DA不同：β1

VS.α+β+DA对DA受体无作用无促NE释放作用；故使心肌收缩力增强，对心率和心肌耗氧量影响较小无α作用，BP不升甚至下降肺动脉压下降（肺血管阻力减小或无明显变化）1.为什么不是DA？

作用单一（心收缩力）、针对性强（CO）安全、有效作用VS.副作用心肌收缩力=、心率＜、外周阻力＜、DA(—)预后（长期应用VS.短期应用）2.为什么常用DA？（习惯、误区）

COVS.BP：本质VS.现象3.Adr、DAorDobutamine？

作用越单一，副作用越小（α1、β1、α2、β2）替代而不是促进（Adr、NE）都可用，熟悉、熟练程度习惯？用法：半衰期仅2min，故需连续输注，输注速度2~20（常用2.5~10）μg/kg·min副作用与输注速度有关：＞10(或20)μg/kg·min，可引发心动过速和