低血糖的诊断及处理

低血糖的处理和诊断2023.11.29目录

1、概述2、引起低血糖的原因3、低血糖分类4、低血糖生理机制及危害5、低血糖的临床表现6、低血糖的分级7、黎明现象与苏木杰Somogyi现象概述定义：指血糖浓度于正常低限所引起的相应症状与体征这一生理或病理状况。诊断标准：非糖尿病患者小于2.8mmol/L

糖尿病患者≤3.9mmol/L区别：低血糖症：血糖低，有症状低血糖：血糖低，有或无症状低血糖反应：有症状，有或无血糖低危害：脑引起低血糖的原因摄入不足：饥饿、重度营养不良、消化道疾病、单糖转换为葡萄糖不足消耗过多：剧烈运动、发热、重度腹泻、肾性糖尿、恶性肿瘤糖原分解与糖异生不足：肝病、糖原累积症、升糖激素缺乏糖原合成或转换为非糖物质增多，或降血糖激素分泌过多：胰岛细胞瘤、降糖药物过量低血糖分类－空腹低血糖胰岛B细胞瘤(良性、恶性和增生)拮抗胰岛素的激素分泌减少(垂体前叶功能减退、Addison’s病、儿茶酚胺或胰高糖素分泌减少)肝糖输出减少(各种重度肝损坏)胰外恶性肿瘤胰岛素或胰岛素受体自身抗体的免疫性疾病降糖药物:胰岛素或磺酰脲类药物其他药物:心得安、水杨酸类等严重营养不良低血糖分类－餐后低血糖功能性低血糖滋养性低血糖（胃切除术、胃空肠吻合术后）早期糖尿病性反应性低血糖酒精性低血糖遗传性果糖不耐受症特发性低血糖症低血糖的生理应答血糖水平降低至4.6mmol/l时，胰岛素分泌受抑制血糖水平在3.8mmol/l时，胰高血糖素、肾上腺素开始释放血糖水平在3.0mmol/l时，开始出现低血糖症状血糖水平低于2.8mmol/l时，患者出现进行性认知能力下降血糖低于1.0mmol/l时，患者出现昏迷低血糖时拮抗激素和交感神经反应低血糖A细胞下丘脑垂体+

胰高血糖素血管加压素生长激素糖皮质激素ACTH交感神经神经递质产生增多+

葡萄糖异生糖原分解肾上腺素+交感神经活性抑制胰岛素分泌

心输出量(

1)

肌肉血管舒张(

2)皮肤及内脏血管收缩(

1)升高血糖水平血液分流到大脑、肌肉及肝脏急性低血糖时，拮抗激素所发挥的主要代谢效应脂肪组织甘油三酯脂肪分解肾上腺素生长激素+甘油葡萄糖异生糖原分解糖原胰高血糖素肾上腺素胰高血糖素肾上腺素++肝脏肾上腺素糖皮质激素蛋白质

蛋白质分解+丙氨酸乳酸葡萄糖

葡萄糖分解糖原分解糖原肌肉肾上腺素+丙氨酸乳酸

肝脏葡萄糖输出

血糖水平低血糖对脑的主要影响脑的供能：血糖、酮体。脑没有糖原储备，不能利用游离脂肪酸，且酮体生成需要一定时间，因此依赖于血糖。即使是低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖6g。低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的程度、持续的时间和机体的反应性。脑组织对糖的敏感性：大脑皮层、海马、小脑、尾状核和苍白球最敏感，其次是颅神经核、丘脑、下丘脑和脑干，最后为脊髓。低血糖临床表现⒈症状与体征：

⑴交感神经兴奋的表现：血糖下降快，肾上腺素分泌多所致，包括大汗、颤抖、视力模糊、饥饿、软弱无力、紧张、面色苍白、心悸、恶心呕吐。低血糖临床表现⑵中枢神经受抑的表现：血糖下降较慢而持久所致。表现为中枢缺氧缺糖症群，越高级的中枢受抑制越早，恢复越迟。

①大脑皮层：意志朦胧，头痛头晕，嗜睡，精神失常。

②皮层下中枢：神志不清，躁动惊厥，瞳孔散大。

③延脑：昏迷，反射消失，呼吸浅弱，血压下降，瞳孔缩小，历时较久者，不易恢复。

⑶混合性：兼有上二种表现，多见。尸姐末日诗人/seshu/4842/index.html低血糖分级轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。无症状低血糖由于中枢神经系统未能识别血糖降低的信号，加之自主神经病变，使机体在低血糖时不能出现相应的症状。常见于：以往发生过低血糖的患者（尤其是强化治疗的1型糖尿病患者）严重的自主神经病变的患者夜间低血糖及Somogyi现象妊娠妇女大阴司/seshu/4911/index.html黎明现象

与

苏木杰Somogyi现象大阴司/seshu/4911/index.html“黎明现象”是指糖尿病患者在夜间血糖控制尚可且平稳，在无低血糖的情况下，于黎明时分（清晨3～9时）由于各种激素间不平衡分泌所引起的一种清晨高血糖状态。“苏木杰现象”是指糖尿病患者夜间低血糖，早餐前高血糖的现象。它主要是由于口服降糖药或胰岛素使用过量而导致夜间低血糖反应后，机体为了自身保护，通过负反馈调节机制，使具有升高血糖作用的激素（如胰高糖素、生长激素、皮质醇等）分泌增加，血糖出现反跳性升高。黎明现象

与

苏木杰现象区别大阴司/seshu/4911/index.html黎明现象与苏木杰现象的区别尽管两者的表现都是清晨高血糖状态，但是两者在性质、症状、原因和处理方法上都有不同：1、

性质上：黎明现象是血糖“高后高”，而苏木杰现象则是血糖“低后高”；2、

症状上：黎明现象的主要症状是乏力、饥饿、出汗、心悸；苏木杰现象的主要症状是夜间（凌晨2点-3点）血糖低，晨起感觉头痛、恶心；3、原因上：黎明现象是由各种激素间不平衡分泌所引起的；苏木杰现象则是由于口服降糖药或胰岛素使用过量而导致夜间低血糖反应后，机体为了自身保护，血糖出现反跳性升高；4、

处理方法：在咨询医生的前提下，黎明现象应当增加药物用量，而苏木杰现象则需要减少药物用量。黎明现象

与

苏木杰现象区别大阴司/seshu/4911/index.html1、引起的原因不同：黎明现象主要是由于身体中升血糖的激素存在着昼夜节律，在黎明时，很多升血糖的激素，比如糖皮质激素、生长激素分泌增加，使得机体血糖增高。但是，正常人的血糖在黎明时正常，原因是由于这个时候有胰岛素帮忙，胰岛素能够控制肝脏糖输出，避免黎明时空腹状态血糖增高。但如果是糖尿病患者，由于胰岛素分泌不足，可以出现黎明血糖明显的空腹增高。苏木杰的现象是由于出现严重的低血糖，人体出现保护性机制，会代偿性地分泌升血糖的激素，包括胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺，都能够帮助机体及时升高血糖来对抗应激，防止血糖进一步降低、对心脑血管产生损伤。苏木杰的现象，是低血糖以后的高血糖反应；2、治疗不同：如果是黎明现象，使用包括长效的口服降糖药，甚至使用基础的胰岛素补充，能够很好地降低黎明现象、空腹的高血糖。如果是苏木杰现象，要明确诊断，不仅不能够增加降糖的药物，或降糖的力度，还需要根据治疗的方案，适当减少降糖的口服药，包括胰岛素的剂量。黎明现象与苏木杰现象

处理措施大阴司/seshu/4911/index.html“黎明现象”的处理措施1餐前短效胰岛素加长效胰岛素混合注射;2晚餐前或睡前加用中效胰岛素。其中,在睡前加用中效胰岛素效果最好,因为它作用高峰时间恰好可位于黎明前后,也就能充分补充黎明时机体对胰岛素的需要量。3可将早餐前使用的胰岛素提前在早晨6时注射,以缩短高血糖持续时间。4应用胰岛素闭环泵治疗,可依据患者的血糖高低自动调节胰岛素输入量。这也是目前最理想的方法,缺点是费用昂贵,无法普及。

“苏木杰现象”的处理措施1减少晚餐前胰岛素的用量;2睡前尿糖阴性或血糖接近正常水平者,可适当进食少量糖类