急性肾衰竭课件

急性肾衰竭急性肾衰竭【思考题】急性肾衰根据病因分哪几类？急性肾衰少尿期的临床表现有哪些？急性肾衰的诊断标准？急性肾性肾衰与肾前性肾衰的鉴别点？透析治疗的传统指征是什么？急性肾衰竭概述

急性肾衰竭(acuterenalfailure，ARF)是指由于肾脏自身和(或)肾外各种原因引起的肾功能在短期内(数小时或数天)急剧下降，不能维持内环境稳定，临床出现以少尿或无尿、显著氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。急性肾衰竭ARF是儿科常见急重症之一，死亡率较高。小儿ARF的病因因年龄不同而有明显差异（1）新生儿期：以围产期缺氧、败血症，严重溶血或出血较常见；（2）婴儿期：以严重腹泻脱水，重症感染及先天畸形引起为多见；（3）年长儿：则常因各型肾炎、各型休克引起。急性肾衰竭【分类】肾前性肾性肾后性病因急性肾衰竭（一）肾前性肾衰1、系指任何原因引起有效血循环量急剧降低，致使肾血流量不足、肾小球滤过率(GFR)显著降低所导致的ARF。2、常见原因：（1）急性血容量不足：如呕吐、腹泻，大出血，大量出汗；（2）心排量减少：如心率衰竭、心包填塞等；（3）周围血管扩张：如感染性休克、过敏性休克；急性肾衰竭3、肾前性肾衰是肾脏对低灌注的生理性反应，患者肾组织结构尚正常，恢复肾脏血流灌注和肾小球超滤压后，肾小球率过滤也很快恢复。4、临床上对每一例ARF患者都要判断其有无肾前性因素，因为肾前性因素可发展为缺血性急性肾小管坏死形成实质性ARF。急性肾衰竭（二）肾后性肾衰1、系指各种原因尿路梗阻引起的急性梗阻性肾病而导致的ARF。2、小儿最常见病因有结石、血块、坏死肾组织和肿瘤，以及先天性尿路畸形。3、双肾功能原先基本正常者，除非发生尿道、膀胱颈或双侧输尿管梗阻，一般不会发生ARF。4、孤立肾或原有慢性肾衰竭者，若发生单侧输尿管梗阻，即可引起ARF。急性肾衰竭由于肾后性梗阻的病因多可手术纠治，因此在诊断ARF时，必须先做肾超声波检查以排除身后性因素。注意，在小儿时期任何肾衰原因分析中不要忘记先天发育异常，如先天性肾不发育或发育不全、多囊肾、尿路结构异常。急性肾衰竭（三）肾（实质）性1、系指各种肾实质病变所导致的肾衰竭，或由于肾前性肾衰竭未能及时去除病因、病情进一步发展所致。2、按肾实质受累的主要解剖部位，又可进一步分为急性肾小管坏死（ATN）、急性肾小球和（或）肾小血管病变、急性间质性肾炎以及急性肾血管病变四类。急性肾衰竭急性肾实质性肾衰竭的常见病因急性肾衰竭广义的急性肾衰包括肾前性、肾性、肾后性三大类。狭义的急性肾衰指急性肾小管坏死（ATN），约占急性肾衰总数的75%。急性肾衰竭急性肾小管坏死急性肾衰竭【病因】（一）急性肾缺血（二）急性肾毒性损害药物肾损害：如氨基糖甙类抗生素、第一代头孢菌素、磺胺类药物；毒物肾损害：重金属、消毒剂、杀虫剂生物毒素：如青鱼胆、毒蛇、蜂毒造影剂：（三）感染性疾病如肾出血热综合征和钩端螺旋体病（四）血红蛋白或肌红蛋白尿如溶血、创伤等横纹肌受损。急性肾衰竭发病机制1、肾小管损伤肾缺血或肾中毒肾小管急性严重的损伤上皮细胞变性、坏死基膜断裂肾小管堵塞（阻塞学说）肾小管液回漏（返流学说）GFR降低、少尿管内压升高肾间质水肿、压迫肾小管急性肾衰竭2、肾血流动力学改变肾缺血和肾毒素肾素-血管紧张素、儿茶酚胺、前列腺素以及内皮素↑肾血管持续收缩肾小球入球动脉痉挛肾缺血缺氧肾小球毛细血管内皮细胞肿胀毛细血管腔变窄，肾血流量减少GFR降低急性肾衰竭3、缺血-再灌注肾损伤钙离子细胞内流，细胞内钙超负荷；氧自由基损害；急性肾衰竭病理1、肉眼检查：肾脏体积增大、苍白色；剖面皮质肿胀，髓质呈暗红色。2、光镜检查：病变主要分布在近曲小管；肾小管上皮细胞变性、脱落和坏死；肾小管内充满脱落的小管上皮细胞、管型和渗出物。急性肾衰竭【临床表现】根据尿量减少与否，急性肾衰竭可分为少尿型和非少尿型。少尿型急性肾衰竭临床更常见，典型临床过程分为三期：少尿期、多尿期、恢复期。急性肾衰竭(一)少尿期1、少尿（1）标准：尿量＜250ml/(m2·24h)；婴儿＜200ml/24h，学龄前儿＜300ml/24h，学龄儿＜400ml/24h。无尿：尿量＜30～50ml/d。（2）少尿期一般持续1～2周，长者可达4～6周，持续时间越长，肾损害越重。持续少尿大于15天，或无尿大于10天者，预后不良。急性肾衰竭（3）一般认为药物毒性者持续时间短，而缺血性者持续时间较长。（4）若少尿持续12周以上者应重新考虑ATN的诊断，可能存在肾皮质坏死。急性肾衰竭2、水钠潴留

可表现为全身水肿、高血压、肺水肿、脑水肿和心力衰竭。急性肾衰竭3、电解质紊乱

“三高三低”，即高钾、高镁、高磷和低钠、低钙、低氯血症。（1）高钾血症：是此期首要死因，表现为烦躁不安、嗜睡，麻木、无力、心律不齐等，心电图高尖T波。（2）低钠血症：稀释性低钠；缺钠性低钠；（3）高磷血症和低钙血症（4）高镁血症：与高钾血症相似，肌无力、减反射消失、心传导阻滞；急性肾衰竭4、代谢性酸中毒

表现为精神萎靡、乏力、深大呼吸、面色苍灰、口唇樱桃红，甚至昏迷，血pH值降低。急性肾衰竭5、尿毒症症状（1）消化系统：食欲不振、恶心、呕吐和腹泻等，严重者出现消化道出血或黄疸。（2）心血管系统：心律失常、心包炎等。（3）神经系统：嗜睡、神志混乱、烦躁、抽搐、昏迷；自主神经功能紊乱；精神行为异常。（4）血液系统：正细胞正色素性贫血、血小板减少、出血倾向。急性肾衰竭7、感染是最为常见的并发症及主要死因之一；以呼吸道和尿路感染多见，致病菌以金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌最多见。急性肾衰竭(二)多尿期当ARF患儿尿量逐渐增多，24小时尿量达250mL/m2以上时，即标志进入多尿期。一般持续1～2周(长者可达1个月)，此期由于大量排尿，可出现脱水、低钠和低钾血症。早期氮质血症持续甚至加重，后期肾功能逐渐恢复。急性肾衰竭(三)恢复期多尿期后，肾功能改善，尿量恢复正常，血尿素氮和肌酐逐渐恢复正常。肾浓缩功能需要数月才能恢复正常，少数病人遗留不可逆性的肾功能损害。此期患儿可表现为虚弱无力、消瘦、营养不良、贫血和免疫功能低下。急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭系指血尿素氮、血肌酐迅速升高，肌酐清除率迅速降低，而不伴有少尿表现。多由药物毒性所致，临床表现较少尿型急性肾衰症状轻、并发症少、病死率低。急性肾衰竭【实验室检查】1、血象检查

了解有无贫血及其程度；观察红细胞形态有无变性，排除溶血所致肾衰。急性肾衰竭2、尿液检查（1）尿量：少尿或无尿；（2）尿常规：外观多混浊，尿色深，有时呈酱油色；尿蛋白多+～++；可有不同程度的血尿，镜下血尿多见；尿沉渣可见细胞管型、白细胞。尿比重低且较固定，多在1.015以下，尿渗透压低于350mOsm/kg；急性肾衰竭（3）尿钠排出增多：肾前性常小于20mmol/L，肾性常大于40mmol/L（4）尿BUN/血BUN降低：常低于10；（5）尿Cr/血Cr降低：常低于10；（6）肾衰指数=尿钠×（血肌酐/尿肌酐）：肾前性＜1，肾性常＞1，可达4～10。急性肾衰竭（7）滤过钠排泄分数(Fena)=尿钠/血钠×血肌酐/尿肌酐×100%：代表肾脏清除钠的能力；最敏感，阳性率高达98%；肾前性肾衰时常小于1%，肾性肾衰时常大于2～3%。急性肾衰竭3、肾小球滤过功能检查

Cr与BUN浓度及其每日上升幅度，可反映肾功能损害程度以及有无高分解代谢存在。4、血气分析

主要了解有无代谢性酸中毒及其程度和性质，有无缺氧及肺部病变。5、血电解质检查特别需要监测血钾6、肝功能检查了解肝功能7、出血倾向检查血小板计数、血小板功能、凝血酶原时间、血纤维蛋白原和纤维蛋白裂解产物（FDP）急性肾衰竭8、肾及尿路影像学检查：多采用腹平片、超声波、CT、磁共振等检查；B超首选。有助于了解肾脏的大小、形态，血管及输尿管、膀胱有无梗阻，也可了解肾血流量、肾小球和肾小管的功能；注意！使用造影剂可能加重肾损害，须慎用。急性肾衰竭9、肾活检对原因不明的ARF，肾活检是可靠的诊断手段，可帮助诊断和评估预后。但需要注意ARF者即使无全身出血倾向，肾穿刺出血及动静脉瘘等并发症也较高。急性肾衰竭【诊断】诊断标准①尿量显著减少：少尿或无尿（少尿：尿量＜250ml/(m2·24h)；婴儿＜200ml/24h，学龄前儿＜300ml/24h，学龄儿＜400ml/24h。无尿：尿量＜30～50ml/d）；②氮质血症：血尿素氮≥15mmol/L，血清肌酐≥176μmol/L，或每日血肌酐增加≥44μmol/L，或血尿素氮增加≥3.57mmol/L。具备①、②为ARF；仅有②并伴有酸中毒、水电解质紊乱等为非少尿型ARF。急性肾衰竭【鉴别诊断】ARF诊断一旦确定，须进一步鉴别是肾前性、肾性还是肾后性ARF。急性肾衰竭与肾前性少尿鉴别急性肾衰竭2、补液试验当可能有脱水、血容量不足时给予2:1等渗液，15～20ml/kg快速输注（半小时内），补液后给予速尿1-2mg/kg静脉注射；如尿量明显增加为肾前性少尿，如尿量无明显变化，可能为肾实质性肾衰。急性肾衰竭与肾后性ARF鉴别泌尿系B超和尿路X线检查急性肾衰竭与急性肾炎或急进性球肾炎鉴别蛋白尿多较严重，可见较多红细胞和红细胞管型；少尿更突出，早期常伴有明显高血压和水肿；对诊断有困难者，拟使用免疫抑制剂治疗时可虑先做肾组织活检明确诊断。急性肾衰竭急性肾衰竭【治疗】急性肾衰竭(一)少尿期的治疗1、去除病因和治疗原发病肾前性ARF应注意补液，纠正休克，迅速恢复有效循环血量。肾后性肾衰：尽快解除梗阻。减轻肾脏负担，避免接触肾毒性物质，严格掌握肾毒性抗生素的用药指征，并根据肾功能调节用药剂量，密切监测尿量和肾功能变化。急性肾衰竭2、饮食和营养应选择高糖、低蛋白、低钾、低磷和富含维生素的食物；供给热量30～50kCal/(kg·d)；蛋白质0.5g/(kg·d)，应选择优质动物蛋白；脂肪占总热量30%~40％。3、积极抗感染：选用合适的药物和剂量，避免加重肾损伤。急性肾衰竭4、控制水和钠摄入

坚持“量出为入，宁少勿多”的原则，严格限制水、钠摄入，有透析支持则可适当放宽液体人量。每日液体量=尿量+显性失水(呕吐、大便、引流量)+不显性失水－内生水。不显性失水按400ml/m2·d，体温每升高1℃，不显性失水增加75ml/m2；内生水约为100ml/m2·d。急性肾衰竭所用液体一般以10%～20%葡萄糖液补充。除非有明显的钠丢失或不足，一般不补充钠。显性失水用1/4～1/2张液体补充。若每日体重下降0.5%～1%，血钠不低于130mmol/L，血压正常，可视为补液量控制得当。急性肾衰竭5、应用利尿药和血管扩张剂：少尿型ARF可短期内使用用多巴胺及酚妥拉明及速尿。急性肾衰竭6、纠正电解质紊乱包括高钾血症、低钠血症、低钙血症和高磷血症的处理。急性肾衰竭（1）高钾血症的治疗：血钾＞6.5mmol/L为危险界限，应及时处理。①避免摄入含钾高的饮食或药物，不输库血；②碳酸氢钠：使钾向细胞内转移；5%碳酸氢钠2ml/kg·次，5分钟起效，仅维持30～90分钟；③10%葡萄糖酸钙：拮抗钾对心肌的毒性；10%葡萄糖酸钙0.5～1ml/kg·次，5分钟起效，持续1～2小时；急性肾衰竭④高渗葡萄糖及胰岛素：使钾向细胞内转移；1.5g/kg·次，每3～5g葡萄糖配1U胰岛素，15分钟起效，可持续12小时；⑤阳离子交换树脂：0.3～1g/(kg·次)，口服或灌肠⑥透析治疗：血液透析、腹膜透析急性肾衰竭（2）低钠血症：当血钠＜120mmol/L时，用3%氯化钠12ml/kg可提高10mmol/L，先给半量观察，酌情再用。（3）低钙血症：10%葡萄糖酸钙10～20ml/次，稀释后缓慢静注。（4）高磷血症：补充钙剂，限制含磷食物或药物的摄入，必要时口服氢氧化铝凝胶。急性肾衰竭7、纠正代谢性酸中毒轻、中度代谢性酸中毒一般无须处理。当血浆HC03－<12mmol/L或动脉血pH<7.2，可补充5％碳酸氢钠5ml/kg，提高C02CP5mmol/L。纠酸时宜注意防治低钙性抽搐。急性肾衰竭8、高血压的治疗：限水、限盐；速尿2～3mg/kg·次；卡托普利0.5～6mg/kg·d，分3～4次服；硝普钠1～8μg/kg·次静滴。9、心力衰竭的治疗：以利尿、限水盐及扩张血管为主。慎用洋地黄制剂，如需使用一般选用快速洋地黄制剂，较正常减少1/3～1/4量。急性肾衰竭10、氮质血症的治疗：（1）中药点滴灌肠：实证方：大黄15～30g，黄柏30g，白头翁30g，槐花15g，细辛3～4.5g。虚证方：大黄9～15g，附子6～9g，细辛3～4.5g。（2）透析治疗：急性肾衰竭透析治疗传统不主张早期透析，认为透析膜的生物不相容性可导致肾功能的进一步损害，延缓肾功能的恢复；传统透析的指征：①严重水潴留，出现心力衰竭、肺水肿、脑水肿、低钠血症；②严重氮质血症，BUN>28.6mmol/L，Cr>530.4μmol/L；③严重酸中毒，血浆HCO3－<12mmol/L或pH<7.2；④血钾≥6.5mmol/L；⑤药物或毒物中毒，该物质又能被透析去除。急性肾衰竭目前，透析疗法的指征倾向于宽松和提前预防，一旦急性肾衰竭的诊断成立，尿量在短期内不能迅速增多，又无禁忌证时即应开