外科护理学课件

泌尿、男性生殖系統

结核病人的护理與泌尿系相關的流行病學資料

發達國家結核病發病率13/10萬，其中8％～10％肺結核病人可發生泌尿生殖系結核，多見於老年人。

發展中國家發病率400/10萬，其中15％～20％肺結核病人可發展為泌尿系結核，青壯年發病率高。概述泌尿、男生殖系統結核是全身結核病的一部分，以腎結核(renaltuberculosis)為最常見。絕多大多數腎結核是由肺結核血行播散而來，因此有人稱泌尿、男性生殖系統結核是肺結核的轉移灶。少數繼發於骨、關節結核或消化道結核。泌尿系其他部位的結核大多來自腎臟結核。結核菌自原發灶經血行播散引起腎結核，也可通過尿液可引起泌尿系其他器官及生殖系統結核。生殖系統結核也可以經血行播散而發生。肺結核發生或癒合後3～10年或更長時間才會出現泌尿、男生殖系統結核症狀，所以10歲以下的小兒很少發生。結核桿菌自原發灶→血行播散→男生殖系統結核↓腎結核

↓結核桿菌男生殖系統結核↓↑尿液→前列腺導管、射精管↓輸尿管、膀胱、尿道結核

泌尿生殖系統結核的病理生理腎臟結核

早期結核桿菌經血行感染主要在雙側腎皮質的腎小球周圍毛細血管叢內形成微小結核病灶，該處血運豐富、修復力較強，如病人免疫狀況良好，可自愈。此時臨床上無症狀，影像學無改變，稱為病理腎結核。此期腎結核可在尿中查到結核菌。

若免疫力低下，結核病灶不癒合逐漸擴大，結核桿菌經腎小管至髓質的腎小管袢處，發展為腎髓質結核。病變在腎髓質繼續發展穿破腎乳頭達腎盞、腎盂，發生結核性腎盂腎炎，出現臨床症狀及影像學改變，稱為臨床腎結核。多數單側病。

腎結核——常見的病理改變包括結核性肉芽組織、乾酪樣膿腫及廣泛的鈣化纖維化。輸尿管結核

輸尿管結核繼發於腎結核。

表現為粘膜、粘膜下層結核結節、潰瘍、肉芽腫和纖化。

最常受累部位為輸尿管膀胱結合部,其次是腎盂輸尿管連接處,中段較少。

嚴重者輸尿管廣泛狹窄，形成典型的串珠樣窄。

腎自截：當輸尿管完全閉塞，含結核桿菌的尿液不能進入膀胱，膀胱繼發性結核病變逐漸好轉和癒合，膀胱刺激症狀逐漸緩解甚至消失，尿檢查趨於正常，這種情況稱之為“腎自截”。

但病灶內仍存有活的結核桿菌，不能因症狀不明顯而予以忽視。膀胱結核

繼發於腎結核。

最早受累部位在輸尿管口附近。輸尿管口最先出現纖維化並形成高爾夫球洞狀開口。

病情進展可出現不規則潰瘍，四周有肉芽樣粘膜隆起包繞。

潰瘍最初在輸尿管口附近，最終可出現在膀胱任何部位。

輸尿管膀胱壁段的纖維化造成輸尿管的狹窄和反流。

斑片狀結核性炎症病灶繼續進展侵入肌肉，並纖維化。如膀胱壁廣泛結核病變，最終將造成膀胱的纖維孿縮。

嚴重者膀胱結核病灶侵入直腸和陰道，造成膀胱直腸瘺和陰道直腸瘺。膀胱結核

膀胱攣縮：膀胱結核病變癒合廣泛纖維化和瘢痕收縮，造成膀胱容量顯著減少，不足50ml。

膀胱結核病變致健侧输尿管口狭窄或关闭不全，導致尿液梗阻或返流，引起對側腎積水。

膀胱攣縮和對側腎積水都是腎結核常見的——晚期併發症。尿道結核

尿道結核主要發生於男性，常為前列腺精囊結核形成空洞破壞後尿道所致。少數為膀胱結核蔓延引起。

尿道結核的病理改變主要是結核性潰瘍、纖維化導致尿道狹窄，引起排尿困難,加劇腎功能損害。病理生理結核桿菌—由血入腎—雙腎皮質多發微結核病灶—免疫狀況好—病灶自愈無症狀和影像學改變（病理型腎結核）否則，腎皮質結核病灶擴大—腎髓質—穿破腎乳頭—腎盞、腎盂—結核性腎盂腎炎—出現症狀及影像學改變（臨床型腎結核）—結核性膿尿—輸尿管、膀胱、尿道繼發結核。此外，結核桿菌的尿液—前列腺導管、射精管—前列腺、精囊、輸精管、附睾、睾丸結核。泌尿生殖系統結核的臨床特徵

常見於20~40歲的青壯年，男多於女。兒童和老人發病較少，兒童發病多在10歲以上，嬰幼兒罕見。腎結核絕大部分為單側性。

腎結核症狀取決於腎病變範圍及輸尿管、膀胱繼發結核病變的嚴重程度。

腎結核早期常無症狀及影像學改變,只是尿檢查有少量紅細胞、白細胞及蛋白,呈酸性,尿中可能發現結核桿菌。㈠膀胱刺激症狀

是腎結核的典型症狀之一，尿頻往往最早出現，早期為結核菌尿刺激膀胱所致，以後當結核菌侵及膀胱壁，發生結核性膀胱炎及潰瘍，尿頻加劇，並伴有尿急、尿痛。晚期發生膀胱攣縮可導致嚴重的尿頻，甚至出現尿失禁現象。夜尿症：尿液濃縮機制缺陷造成的㈡血尿和膿尿

疾病早期尿常規常見少量的紅白細胞，常在膀胱刺激症狀後出現。

侵犯膀胱時常出現終末肉眼血尿。常伴有膀胱刺激症狀。

侵犯腎臟時為全程血尿。

結核病灶破入腎盂時可產生大量膿尿，嚴重者尿如洗米水樣，內含乾酪樣壞死碎屑。也可以有膿血尿。

輸尿管梗阻或閉鎖時，血尿膿尿症狀減輕，甚至尿頻等症狀可明顯減輕，但並不表示疾病好轉。㈢腰痛和腫塊

一般無腰痛。

輸尿管梗阻，腎積水，腎周圍繼發感染、輸尿管被血塊和乾酪樣物質堵塞時，出現鈍痛或絞痛。

積水或積膿嚴重者可觸及腎區包塊。㈣男性生殖系統結核

腎結核男性病人常合併有生殖系結核。最明顯是附睾結核,附睾可觸及不規則硬塊。輸精管結核病變時,變得粗硬並呈“串珠”樣改變。睾丸破壞後，可以有精液減少。生殖系統結核常有血精。（五）全身症狀

單純泌尿系結核其全身症狀常不明顯。

晚期腎結核或合併其他器官活動結核時,可以有發熱、盜汗、消瘦、貧血、虛弱,食欲不振和血沉快等典型結核症狀。

嚴重雙腎結核或腎結核對側腎積水時,可出現貧血、浮腫、噁心、嘔吐、少尿等慢性腎功能不全的症狀,甚至突然發生無尿。腎結核嚴重破壞時可以引起繼發性高血壓，切除病腎可能使血壓降至正常。診斷及診斷依據

臨床中提示泌尿生殖系結核的症狀。

無明顯原因的膀胱炎，長期尿頻，伴有終末尿。

尿常規常見少量紅白細胞，並呈酸性，普通尿培養陰性，一般抗菌素無效。

有肺結核或其他結核病史。

前列腺、精囊或附睾觸及無痛性硬結。1.尿檢查

尿呈酸性,尿蛋白陽性,有較多紅細胞和白細胞。

尿沉澱塗片抗酸染色約50%至70%的病例可找到抗酸桿菌(以清晨第一次尿的陽性率最高,至少連續檢查三次)。

若找到抗酸桿菌,不應作為診斷腎結核的唯一依據,因包皮垢桿菌、枯草桿菌也是抗酸桿菌,易和結核桿菌混淆。需結合病史和其他檢查。

尿結核菌培養陽性率高達80～90％，需一個月以上。這對腎結核的診斷有決定性意義。

輸尿管完全梗阻可導致尿細菌學檢查陰性。PCR監測尿結核菌，敏感性高，假陽性率高。⒉影像學檢查超聲檢查為腎結核的篩選檢查簡單易行，對於中晚期病例可初步確定病變部位,常顯示病腎內部結構紊亂。也較容易發現對側腎積水及膀胱有無攣縮。可在B超介導下對結核腎進行穿刺吸膿，注射藥物或行對側積水腎的穿刺造瘺，緩解氮質血症。

X線檢查 腎結核診斷的主要依據之一。 主要表現有：

KUB顯示病灶鈣化，腎自截時腎完全鈣化

IVP顯示腎盂腎盞破壞，不規則，盞頸狹窄； 腎盂腎盞變形； 輸尿管僵硬，節段性狹窄； 嚴重者腎不顯影。 膀胱造影：嚴重者出現膀胱輸尿管反流（包括對側）和膀胱攣縮（小於50毫升）。左腎結核，完全鈣化，稱之為腎自截輸尿管節段性狹窄盞頸狹窄上盞積水攣縮膀胱結核病灶輸尿管炎性狹窄右腎結核靜脈腎盂造影和大體標本病變腎組織中的結核肉芽腫、乾酪樣壞死、纖維化、空洞等病變。結核病灶破入腎盂形成結核空洞左腎結核腎盂瘢痕化

CT和MRICT對中晚期腎結核能清楚地顯示擴大的腎盞腎盂、皮質空洞及鈣化灶。

MRI對診斷腎結核對側腎積水有獨到之處。在雙腎結核或腎結核對側腎積水,靜脈尿路造影顯影不良時,CT、MRI可能有助於確定診斷

膀胱鏡檢查

一般不需要行膀胱鏡檢查。 檢查指證： 需進行逆行造影者 終末血尿明顯，可疑膀胱結核者 膀胱結核表現： 粘膜充血、水腫、結核結節； 結核性潰瘍、結核性肉芽腫，必要時取活組織檢查明確診斷； 輸尿管口呈洞穴狀。 禁忌症： 合併急性膀胱炎 膀胱攣縮容量小於50ml輸尿管口周圍急性炎症結核性肉芽種結核性潰瘍結核性膀胱炎伴潰瘍洞穴狀輸尿管口洞穴狀輸尿管口伴瘢痕牽拉已癒合的膀胱結核病灶泌尿系結核的治療腎結核是全身結核病的一部分,治療時應注意全身治療,包括營養、休息、環境、避免勞累等。

抗結核藥物治療

原則： 無任何診斷依據不能濫用抗結核藥物。

藥物治療應早期、聯合、足量、規律、全程。早期病例用藥6~9個月。藥物治療失敗的主要原因是治療不徹底。連續半年尿中無結核桿菌為穩定陰轉。5年不復發即可認為治癒。

適應證：

適用於早期腎結核,如尿中有結核桿菌而影像學上腎盞、腎盂無明顯改變,或僅見一、兩個腎盞呈不規則蟲蛀狀，且無輸尿管梗阻，或不能採取手術治療的病人。常用抗結核藥物異煙肼（雷米封）Isoniazidum(Rimifon;INH)

對細胞內、外生長旺盛的結核桿菌有殺菌作用，可進入巨噬細胞內，殺滅細胞內結核桿菌。毒性低，可長期服用（2~5年）。副作用：周圍神經炎與肝炎。其結構與吡多辛（VitB6）相似，能競爭同一酶系或兩者結合從尿中排出，長期服用可導致VitB6缺乏，導致視神經炎視神經萎縮。長期服用約1~2％的患者可使血清轉氨酶升高。利福平Rifampicinum(Rifampin;RFP) 1965年合成。可抑制結核桿菌的核糖核酸（RNA）多聚酶，有強大的抗結核效應。對繁殖期的結核桿菌殺滅作用最強。可進入巨噬細胞內殺滅結核桿菌。與異煙肼，乙胺丁醇合用有協同作用。副作用：偶可引起噁心、嘔吐、轉氨酶升高、肝腫大及黃疸等。偶可引起免疫性血小板減少紫癜症。吡嗪醯胺Pyrazinamide,PZA

對人型結核桿菌有抑制或殺滅作用，亦可滲入巨噬細胞內，與異煙肼，利福平合用有明顯協同作用。副作用：肝損害，出現黃疸，轉氨酶升高；偶可引起高尿酸血症，引起關節疼痛。近年來僅在強化治療階段服用2~3個月。鏈黴素Streptomycin,SM

其抗結核作用僅次於異煙肼和利福平。對細胞外快速生長繁殖的結核桿菌有較強的殺滅作用。SM經腎小球濾過從尿中排出，可殺滅尿中結核桿菌。當腎功能不全時，易蓄積發生中毒。副作用：主要對第8顱神經的影響，如眩暈和耳失聽。毒性反應與劑量，血濃度有關。大劑量、老年人和腎功能不全者易發生中毒。過敏反應有發熱，皮疹，偶見剝脫性皮炎及過敏性休克。乙胺丁醇Ethambutol,EMB

對結核桿菌有抑制作用。近期研究認為有殺菌作用。僅對生長繁殖期的結核桿菌有抑制作用。80％經尿排出。副作用：視神經損害（球後神經炎），視力模糊，中心暗點，不能辨別顏色，尤其對綠色的辨別。用藥期間應定期作視覺敏度檢查。短程化療方案異煙肼：300毫克頓服每日一次連續6個月利福平：體重﹤50kg450毫克﹥50kg600毫克頓服每日一次連續6個月吡嗪醯胺：體重﹤50kg1.5克

﹥50kg2.0克頓服每日一次連續2個月停藥

方法一∶異煙肼、利福平（６個月）

吡嗪醯胺（２個月）

方法二∶異煙肼、利福平、吡嗪醯胺（２個月）改為間歇服藥異煙肼（600mg）、利福平（900mg）每週三次頓服，連續4個月。輔助用藥

維生素C：1克每日一次酸化尿液，保肝

複合維生素B：每日3片 減輕副作用

保肝藥物腎結核的手術治療

原則：凡藥物治療6一9個月無效，腎結核破壞嚴重者，應在藥物治療的配合下行手術治療。腎切除術前抗結核治療不應少於2周

保留腎組織的腎結核手術:結核病灶清除術：適用局限於腎實質表面閉合性的結核性膿腫，與腎集合系統不相通。腎部分切除術：適用病灶局限於腎的一極。腎結核病變經抗結核藥物3--6個月無好轉，可考慮作此類手術。近年這類手術已很少採用。腎切除術：

一側腎結核，廣泛破壞，對側正常。 雙側腎結核，一側嚴重，另一側較輕，積極抗結核的基礎上擇期切除嚴重側腎臟 一側腎結核已無功能，對側嚴重腎積水： 腎功能若代償良好，先切除無功能腎，再處理對側腎積水。腎功能代償不良，先引流積水腎，再切除無功腎。1234567891011

輸尿管狹窄的手術治療 早期留置輸尿管支架管（雙J管）

中上段局限性狹窄可行狹窄段切斷端端吻合術

鄰近膀胱的輸尿管狹窄可行膀胱輸尿管吻合術

攣縮膀胱的手術治療:腎結核併發攣縮膀胱，在病腎切除及抗結核治療3一6個月。待膀胱結核完全癒合後，對側腎正常、無結核性尿道狹窄的病人，可行膀胱擴大術。攣縮膀胱的男性病人往往有前列腺、精囊結核引起後尿道狹窄，不宜行腸膀胱擴大術，尤其併發對側輸尿管擴張腎積水明顯者，為了改善和保護積水腎僅有的功能，應施行輸尿管皮膚造口、回腸膀胱或腎造口這類尿流改道術。第二節男性生殖系統結核

男生殖系統結核大多數繼發於腎結核，一般來自後尿道感染。少數由血行直接播散所致。首先在前列腺、精襄中引起病變，以後再經輸尿管蔓延到附睾和睾丸。單純前列腺、精囊結核，因部位隱蔽，臨床症狀常不明顯，不易發現。臨床上主要症狀是附睾結核，容易被病人自己和臨床醫生發現。病理男生殖系統結核的病理改變和一般結核病相同，主要也為結核結節、乾酪壞死、空洞形成和纖維化等，鈣化極少見。前列腺結核

前列腺結核少見，多為血行感染。

常不易發現，急性結核感染罕見。

可形成空洞，並向後尿道破潰，纖維化後前列腺指診質硬，無痛結節狀。

晚期可破壞整個前列腺。前列腺、精囊纖維化以後則形成堅硬腫塊。附睾結核

多數為血行播散所致，也可繼發於腎結核。

由於病灶的纖維化，附睾呈無痛性硬結狀。

附睾結核常侵及鞘膜和陰囊壁,膿腫破潰後可形成經久不愈的竇道。

輸精管結核：常致管腔堵塞,輸精管變粗變硬,呈“串珠”狀改變。

睾丸結核：常是附睾結核直接擴展蔓延所致臨床表現

男性泌尿生殖系結核（genitourinarytuberculosis）：主要繼發於腎結核，但也可因血行播散直接引起。

男生殖系統結核與腎結核病人的發病年齡相同，絕大多數為20一40歲。

前列腺、精囊結核的臨床症狀多不明顯,偶感直腸內和會陰部不適,嚴重者可出現血精、精液減少、性功能障礙和不育等。直腸指診可捫及前列腺、精囊硬結,一般無壓痛。附睾結核

一般發病緩慢,表現為陰囊部腫脹不適或下墜感,附睾尾或整個附睾硬結,疼痛不明顯。嚴重者可有寒性膿腫、竇道形成。如繼發感染,陰囊局部出現紅腫、疼痛。膿腫破潰後可形成經久不愈的竇道。病變側輸精管受累後變粗，有串珠狀小結節。雙側病變則失去生育能力。輔助檢查

1.尿液檢查：尿呈酸性，有膿細胞、少量蛋白及紅細胞；尿沉澱塗片檢菌，應連續檢查３日晨尿，若檢查結果為陽性，對診斷具有重要意義。前列腺液與精液中見抗酸桿菌。2.影像學檢查：X線平片、排泄性尿路造影及逆行性腎盂造影、B超、CT、MRI檢查，可判斷病變的側別及除外腎結核或確定腎損害程度。平片見前列腺鈣化；尿道造影見前列腺部變形或擴大。3.膀胱鏡檢查：可見黏膜充血水腫、結核結節、潰瘍形成等改變，必要時可取活組織檢查。治療原則1.藥物治療適用於早期病例，即病變較輕而局限，生殖系結核無膿腫或竇道形成者。常用藥物有異煙肼、利福平、吡嗪醯胺等抗結核藥物。一般至少治療半年以上，服藥期間需注意藥物的毒副作用，並定期復查尿常規、尿結核桿菌及排泄性尿路造影檢查，根據治療效果決定用藥和停藥時間。

2.手術治療手術前使用抗結核藥不少於2周，術後仍需繼續用藥。生殖系結核有膿腫或竇道者，需行清除病灶術。護理評估1.健康史有無營養不良、免疫力低下、居住環境惡劣等與結核病發病有關的因素；有無肺結核、骨關節結核或腸結核等病史。2.身體狀況瞭解有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿、腰痛等症狀，其嚴重程度怎樣；有無低熱、貧血、乏力、消瘦等全身中毒症狀。檢查有無腎區腫塊，有無附睾結節、膿腫、潰瘍或竇道，有無輸精管結節等。3.輔助檢查瞭解尿液細菌學檢查、影像學檢查及膀胱鏡檢查等結果。4.心理、社會狀況瞭解病人和家屬對該病的治療方法及其預後的認知程度，家庭經濟狀況及社會支持系統等。護理診斷1.恐懼、焦慮與病程長、病腎切除、晚期併發症等有關。2.排尿型態異常與腎結核、結核性膀胱炎、膀胱攣縮等有關。3.有感染的危險與機體抵抗力降低、腎積水、置管引流等有關。4.潛在併發症：腎功能障礙。護理措施1.非手術治療（1）休息與營養：指導病人保證充足的睡眠與休息，攝取高蛋白、高維生素、高熱量、易消化飲食，以改善全身營養狀況。此外，還應多飲水，以減輕結核性膿尿對膀胱的刺激。（2）合理用藥：遵醫囑給予抗結核藥物，定期進行尿常規、尿結核桿菌、泌尿系造影等檢查，以判斷治療效果。還應密切觀察藥物的毒副作用，一旦發現及時通知醫生，並協助處理。（3）心理護理：多關心和體貼病人，採用安慰、鼓勵、解釋等語言，幫助病人減輕焦慮，使其在平靜的心態下接受治療。護理措施2.手術治療（1）手術前：①全面身體檢查，注意他部位結核病灶；②抗結核治療必須2周以上；③做好皮膚、交叉配血、藥物過敏試驗、麻醉前用藥等準備。（2）手術後1）臥位與休息：腎切除手術後，血壓平穩後可取半臥位，可早期活動，以減輕腹脹，促進引流，增強體質。保留腎組織手術後，應臥床1～2周，減少活動，以避免繼發性出血或腎下垂。護理措施（2）手術後2）觀察病情：生命體征、意識、面色、尿量和尿色、引流液的量和顏色等。若出現大量血尿或引流管引出血液量過多，應警惕術後出血；術後1～2周，在咳嗽或用力排便時，突然出現虛脫、血壓下降、脈搏加快等症狀，也提示有內出血可能。術後3日內，應觀察和記錄24小時尿量，若術後6小時仍無排尿或24小時尿量明顯較少，表明可能有健腎功能障礙。3）飲食與營養：術後有腹脹，一般禁飲食2～３日。禁飲食期間行靜脈補液，維持水、電解質平衡，必要時行腸外營養支持。4）引流管護理。5）預防感染：使用對腎無損害的抗菌藥物，預防感染。觀察體溫及血白細胞計數變化。

泌尿系損傷urinarysystemtrauma

泌尿系損傷特點：解剖位置深、一般不易損傷；血流供給豐富、易於出血；多合併有胸腹臟器損傷而被掩蓋；泌尿系損傷的發病率尿道＞腎、膀胱＞輸尿管損傷主要病理表現:出血和尿外滲第一節腎損傷RenalInjuries损伤病因闭合性损伤开放性损伤医源性损伤損傷分類12腎挫傷

腎部分裂傷3腎深度裂傷4

腎蒂損傷

損傷分類腎挫傷：腎挫傷可伴有包膜下局部瘀血或血腫形成。腎部分裂傷：伴有腎包膜破裂腎實質深度裂傷：裂傷達腎皮髓質結合部和集尿系統腎血管蒂損傷,包括腎動、靜脈主幹或分支血管撕裂或離斷腎粉碎傷,特點是腎實質有多處裂傷,使腎實質破碎成多塊。臨床表現

休克

因嚴重出血發生休克危及生命

血尿

血尿與損傷程度並不一致

疼痛

腰腹部疼痛、腹膜刺激征、腎絞痛

腰腹部腫塊和皮下瘀斑

腎周圍軟組織腫脹、血腫、假性尿囊腫

發熱

血腫尿外滲吸收、繼發感染診斷

病史及體檢腹部、背部、下胸部外傷出現腰腹部疼痛、腫塊、血尿尿液檢查多量紅細胞

B超和CT可以瞭解腎損傷程度及對側腎功能排泄性尿路造影評價腎損傷的範圍、程度腎損傷遠期併發症腎損傷後持久性尿外滲可形成尿囊腫,血腫和尿外滲引起組織纖維化

,壓迫腎盂輸尿管交界處可引起腎積水

,部分腎實質缺血或腎蒂周圍纖維化壓迫腎動脈可引起腎血管性高血壓

,腎蒂血管損傷可形成腎動靜脈瘺或假性腎動脈瘤護理評估術前評估1、健康史和相關因素２、身體狀況:局部、全身術後評估１、康復狀況２、腎功能恢復情況３、心理認知狀況護理診斷恐懼與焦慮組織灌注量改變潛在併發症：感染治療緊急處理密切觀察生命體征;休克病人積極搶救;完善檢查,禁飲食,做好手術準備非手術治療適應症輕度腎損傷以及未合併胸腹臟器損傷的病例腎損傷保守治療的處理原則絕對臥床休息2～4周;密切觀察生命體征的變化；禁飲食;補充血容量和熱量,維持水電解質平衡,保持足夠尿量；留置尿管，觀察血尿情況；每日檢查傷側局部情況；應用抗生素預防感染；應用止血、鎮靜、鎮痛藥治療。值得注意的是,保守治療恢復後2～3個月內不宜參加重體力勞動

,以免再度發生出血。手術適應症損傷類型開放性腎損傷腎粉碎傷嚴重腎破裂腎盂破裂腎蒂傷

保守治療期間出現①休克症狀未見改善,懷疑有內出血；②血尿逐漸加重,血紅蛋白和紅細胞比容繼續降低；③腰腹部腫塊增大；④疑有腹腔內臟器損傷。手術方法：腎周引流腎修補術腎部分切除腎切除術:切除傷腎須確定對側腎功能良好。腎粉碎傷不能修復者。腎蒂血管傷已有血栓形成。腎開放傷污染嚴重。傷患病情危急，不能耐受較長手術時間者。護理措施術前護理術後護理監測生命體征的變化臥位及活動禁飲食、胃腸減壓保持導尿管通暢血漿引流管的護理營養支持術後護理呼吸道併發症泌尿系併發症壓瘡下肢靜脈血栓形成預防併發症

恐懼與焦慮是否減輕，情緒是否穩定。組織灌注量、生命體征、皮膚、毛細血管術後傷口及損傷腎癒合情況，體溫、血象護理評價第二節膀胱損傷

BladderInjuries膀胱損傷的病因1.開放性損傷2.閉合性損傷直接暴力膀胱充盈狀態下的下腹部損傷間接暴力損傷常發生於骨盆骨折時,骨折斷端或游離骨片可刺傷膀胱，多由交通事故引起產程過長3.醫源性損傷經尿道手術如膀胱腫瘤電切術、盆腔手術、疝修補術、陰道手術等也可能損傷膀胱。4.自發性膀胱破裂如膀胱結核、晚期腫瘤、長期接受放射治療的膀胱等。

膀胱損傷的病理膀胱挫傷膀胱破裂(bladderrupture)根據傷後病理改變及其與腹膜的關係,可將膀胱破裂分為腹膜外型、腹膜內型和混合型

膀胱損傷的類型臨床表現12休克血尿和排尿困難3疼痛4

尿瘺

處理原則1.緊急處理2.保守治療導尿尿道插入導尿管持續引流膀胱預防感染觀察3.手術治療適應症開放性損傷、非手術治療無效、嚴重破裂處理原則:①完全的尿流改道；②充分引流外滲的尿液；③閉合膀胱壁缺損。護理措施減輕焦慮和恐懼維持體液平衡和有效迴圈血量1、密切觀察生命體征變化2、輸液護理併發症的預防與護理排尿異常的護理：導尿管、膀胱造瘺管護理膀胱造瘺護理評價恐懼與焦慮改善組織灌注、生命體征、皮膚、毛細血管傷口和破口癒合情況、尿外滲引流及吸收、體溫和血象排尿情況第三節尿道損傷

urethralinjuries男性尿道以尿生殖隔為界分前、後尿道前尿道損傷多發生在球部後尿道損傷多發生在膜部損傷可分為開放性、閉合性和醫源性三類

骨盆骨折致膜部損傷騎跨致球部損傷尿道損傷的病理根據尿道損傷程度可分為挫傷裂傷斷裂完全，部分尿外滲範圍

球部損傷:會陰淺筋膜包繞的會陰袋膜部斷裂:外滲到恥骨後間隙和膀胱周圍騎跨傷引起尿道球部斷裂骨盆骨折引起膜部尿道斷裂臨床表現休克血尿和尿道出血疼痛排尿困難、尿瀦留尿外滲及血腫尿道損傷的非手術治療緊急處理抗休克避免加重骨盆骨折對症處理尿道挫傷或輕度裂傷尿道連續性存在時,不需特殊治療。導尿成功，留置尿管１-２周抗菌藥預防感染手術治療導尿失敗或尿道斷裂恢復尿道的連續性，留置導尿管２-３周後尿道損傷膀胱造瘺後施行解除尿道狹窄的手術併發症的處理尿外滲尿道狹窄:尿道擴張尿道外口切開術窺鏡下尿道內冷刀切開,等離子切開，或電切尿道修補術後尿道損傷合併直腸損傷,早期可立即修補,並作暫時性乙狀結腸造口。後尿道損傷併發尿道直腸瘺,應於3～6個月後再行修補手術。護理診斷恐懼與焦慮組織灌注量改變排尿異常潛在併發症：感染CompanyLogo腎損傷輸尿管損傷膀胱損傷尿道損傷泌尿系損傷大約占全部急症損傷患者的10%。

隨著工業和交通的發展，有逐年增加的趨勢，且常與胸、腹、腰部或骨盆的損傷合併存在。

發生損傷的部位多見於男性尿道。CompanyLogo腎損傷CompanyLogo病因和分類開放性損傷腎損傷閉合性損傷CompanyLogo1、開放性損傷常伴有胸腹部等其他組織器官損傷,損傷複雜而嚴重。2、閉合性損傷直接暴力(如撞擊、跌打、擠壓、肋骨或橫突骨折等)間接暴力(如對沖傷、突然暴力扭轉等)。醫療操作損傷如腎穿刺、腔內泌尿外科檢查或治療。腎本身病變如腎積水、腎腫瘤、腎結核或腎囊性疾病等。也可造成嚴重的“自發性”腎破裂。CompanyLogo病理和分類

根據腎損傷的嚴重程度，而有不同的病理生理變化腎挫傷腎部分裂傷

腎深度裂傷、橫斷或粉碎傷

腎蒂損傷

CompanyLogo1、腎挫傷形成腎痕斑和(或)包膜下血腫，腎包膜及腎盂粘膜完整。可有少量血尿。一般症狀輕微，可以自愈。大多數病人屬此類損傷。2、腎部分裂傷腎實質部分裂傷伴有腎包膜破裂，可致腎周血腫。可有明顯的血尿。通常不需手術治療即可自行癒合。CompanyLogo3、腎全層裂傷腎實質深度裂傷，外及腎包膜，內達腎孟腎盞粘膜，此時常引起廣泛的腎周血腫、血尿和尿外滲。腎橫斷或碎裂時，可導致部分腎組織缺血。這類腎損傷症狀明顯，後果嚴重，均需手術治療。4、腎蒂損傷腎蒂血管損傷比較少見。腎蒂或腎段血管的部分或全部撕裂時可引起大出血、休克，常來不及診治就死亡。多見於右腎。CompanyLogo腎損傷類型

CompanyLogo腎損傷的病理及病理生理改變腎實質和集合系統連續性破壞出血Hemorrhage尿外滲Urinaryextravasation血腫假性尿囊腫休克感染纖維化晚期腎積水腎部分缺血腎血管性高血壓開放傷動靜脈瘺假性腎動脈瘤

膿腫CompanyLogo臨床表現休克血尿臨床表現疼痛腰腹部包塊發熱CompanyLogo臨床表現1、休克嚴重腎裂傷、腎蒂裂傷或合併其他臟器損傷時，可危及生命。

2、血尿腎挫傷時可出現少量血尿,嚴重腎裂傷則呈大量肉眼血尿，並有血塊阻塞尿路。血尿與損傷程度不成比例（1）腎挫傷或輕微腎裂傷會導致肉眼血尿,CompanyLogo臨床表現（2）而嚴重的腎裂傷可能只有輕微血尿或無血尿，如腎蒂血管斷裂、腎動脈血栓形成、腎盂、輸尿管斷裂或凝血塊堵塞等。（3）部分病例血尿可延續很長時間，常與繼發感染有關。CompanyLogo臨床表現3.疼痛腎包膜下血腫、腎周圍軟組織損傷、出血或尿外滲引起患側腰、腹部疼痛。血液、尿液滲入腹腔或合併腹內臟器損傷時,出現全腹疼痛和腹膜刺激症狀。血塊通過輸尿管時發生腎絞痛。

CompanyLogo臨床表現4.腰腹部腫塊血液、尿液滲入腎周圍組織可使局部腫脹,形成腫塊,有明顯觸痛和肌強直。5.發熱血腫、尿外滲易繼發感染,甚至導致腎周膿腫或化膿性腹膜炎,伴有全身中毒症狀。CompanyLogo1、尿多量紅細胞。2、血紅蛋白與血細胞比容持續降低提示有活動性出血。血白細胞數增多應注意是否存在感染灶。輔助檢查CompanyLogo3、特殊檢查(1)B超:提示腎損害的程度,包膜下和腎周血腫及尿外滲情況。有助於瞭解對側腎情況。(2)CT:可清晰顯示腎皮質裂傷、尿外滲和血腫範圍,顯示無活力的腎組織,並可瞭解與周圍組織和腹腔內其他臟器的關係,為首選檢查。輔助檢查CompanyLogoCompanyLogo（3)排泄性尿路造影可評價腎損傷的範圍和程度。

(4)動脈造影:適宜於尿路造影未能提供腎損傷的部位和程度。若傷側腎動脈完全梗阻,表示為外傷性血栓形宜緊急施行手術。有持久性血尿者,作動脈造影可以瞭解有無腎動靜脈瘺或創傷性腎動脈瘤。逆行腎孟造影(retrogradepyelography)易招致感染,不宜應用。輔助檢查CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo多數腎挫裂傷可用保守治療,僅少數需手術治療。1、緊急治療有大出血、休克的病人需迅速給以搶救措施,觀察生命體征,進行輸血、復蘇,同時明確有無合併其他器官損傷,作好手術探查的準備。

治療CompanyLogo2.保守治療(生命體征平穩,無複合傷)(1)絕對臥床休息2至4周。恢復後2至3個月內不宜參加體力勞動或競技運動。(2)密切觀察定時測量①血壓、脈搏、呼吸、體溫,②注意腰、腹部腫塊範圍有無增大。③觀察尿液顏色深淺的變化。④定期檢測血紅蛋白和血細胞比容。

治療CompanyLogo(3)及時補充血容量和熱量,維持水、電解質平衡,保持足夠尿量。必要時輸血。(4)應用廣譜抗生素以預防感染。(5)使用止痛、鎮靜劑和止血藥物。治療CompanyLogo治療3、手術治療(1)開放性腎損傷:幾乎所有這類損傷的病人都要施行手術探查,

清創、縫合及引流並探查腹部髒有無損傷。(2)閉合性腎損傷:若明確為嚴重腎裂傷、腎破裂、腎盂破裂或腎蒂傷，儘早手術探查。原則為儘量保留腎組織CompanyLogo膀胱損傷CompanyLogo1.開放性損傷由彈片、子彈或銳器貫通所致,合併直腸、陰道損傷,形成腹壁尿瘺、膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺。2.閉合性損傷當膀胱充盈時,下腹部遭撞擊、擠壓、骨盆骨折骨片刺破膀胱壁。產程過長,致膀胱陰道瘺。醫源性損傷多屬於閉合性損傷膀胱鏡檢查或治療、盆腔手術、腹股溝疝修補術、陰道手術等可傷及膀胱。

分類-傷口開放性CompanyLogo分類-損傷程度1.挫傷僅傷及膀胱粘膜或肌層,膀胱壁未穿破,局部出血或形成血腫,無尿外滲,可發生血尿。2.膀胱破裂嚴重損傷可發生膀胱破裂,分為腹膜外型與腹膜內型兩類CompanyLogo分類-損傷程度(1)腹膜外型:膀胱壁破裂,但腹膜完整。尿液外滲到膀胱周圍組織及恥骨後間隙,蔓延到腎區。多由膀胱前壁的損傷引起,伴有骨盆骨折。(2)腹膜內型:膀胱壁破裂伴腹膜破裂,與腹腔相通,引起腹膜炎。多見於膀胱後壁和頂部損傷。(3)混合型：CompanyLogo膀胱損傷泌尿系統損傷CompanyLogoCompanyLogo臨床表現1.休克

骨盆骨折所致劇痛、大出血,膀胱破裂引起尿外滲及腹膜炎,傷勢嚴重,常發生休克。2.腹痛

腹膜外破裂時,尿外滲及血腫引起下腹部疼痛,壓痛及肌緊張,直腸指檢可觸及腫物和觸痛。腹膜內破裂時,尿液流入腹腔而引起急性腹膜炎症狀,並有移動性濁音。CompanyLogo臨床表現3.血尿和排尿困難有尿意,但不能排尿或僅排出少量血尿。當有血塊堵塞時,或尿外滲到膀胱周圍、腹腔內,則無尿液自尿道排出。4.尿瘺開放性損傷可有體表傷口漏尿;如與直腸、陰道相通,則經肛門、陰道漏尿。閉合性損傷在尿外滲感染後破潰,可形成尿瘺。CompanyLogo輔助檢查實驗室檢查尿常規血常規CompanyLogo輔助檢查影像學檢查腹部平片可以發現骨盆或其他骨折。膀胱造影自導尿管注入15%泛影葡胺300ml,拍攝前後位片,抽出造影劑後再攝片。可發現造影劑漏至膀胱外,排液後的照片更能顯示遺留於膀胱外的造影劑。腹膜內膀胱破裂時,則顯示造影劑襯托的腸袢。也可注入空氣造影,若空氣進入腹腔,膈下見到游離氣體,則為腹膜內破裂。CompanyLogoCompanyLogo輔助檢查導尿試驗膀胱損傷時,導尿管可順利插入膀胱(尿道損傷常不易插入,僅流出少量血尿或無尿流出。)經導尿管注入滅菌生理鹽200ml,片刻後吸出。①液體外漏時吸出量會減少,②腹腔液體回流時吸出量會增多。若液體進出量差異很大,提示膀胱破裂。CompanyLogo治療原則1.緊急處理抗休克治療如輸液、輸血、止痛及鎮靜。儘早使用廣譜抗生素預防感染。2.保守治療膀胱挫傷或造影時僅有少量尿外滲,症狀較輕者,可從尿道插入導尿管持續引流尿液1~2周,並保持通暢。使用抗生素,預防感染,破裂可自愈。CompanyLogo治療原則3.手術治療膀胱破裂伴有出血和尿外滲,病情嚴重,須儘早施行手術。腹膜外破裂,作下腹部正中切口,腹膜外顯露並切開膀胱,清除外滲尿液,修補膀胱穿孔,作恥骨上膀胱造瘺。腹膜內破裂應行剖腹探查,同時處理其他臟器損傷,吸盡腹腔內液體,分層修補腹膜與膀胱壁,並作腹膜外恥骨上膀胱造瘺。CompanyLogo治療原則併發症處理骨折腸損傷盆腔血腫CompanyLogo尿道損傷CompanyLogo陰莖體部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道後尿道膜部尿道男性尿道損傷常見，多發於男性，青壯年居多。CompanyLogo尿道損傷泌尿系統損傷後尿道絕大部分為膜部損傷，致傷原因為骨折移位撕裂前尿道球部損傷常見，多為騎跨傷CompanyLogo分類開放性損傷多因彈片、銳器傷所致,常伴有陰囊、陰莖或會陰部貫通傷。閉合性損傷為挫傷、撕裂傷或腔內器械直接損傷。CompanyLogo分類1.尿道挫傷時僅有水腫和出血,可以自愈。2.尿道裂傷引起尿道周圍血腫和尿外滲,癒合後引起瘢痕性尿道狹窄。3.尿道完全斷裂使斷端退縮、分離,發生尿瀦留、尿外滲。CompanyLogo球部損傷血液及尿液滲入會陰淺筋膜包繞的會陰淺袋，會陰、陰囊、陰莖腫脹，可擴展至腹壁。CompanyLogo膜部損傷膜部尿道穿過尿生殖膈。骨盆骨折時，附著於恥骨下支的尿生殖膈移位。膜部尿道撕裂，骨折及盆腔血管叢損傷引起大量出血，在前列腺和膀胱周圍形成大血腫，尿外滲至恥骨後間隙和膀胱周圍。CompanyLogo肛指檢查前列腺浮動CompanyLogo臨床表現1.尿道出血外傷後,即使不排尿時也可見尿道外口滴血。尿液可為血尿。嚴重出血可致休克。2.疼痛

受損傷處疼痛,有時可放射到尿道外口,尤以排尿時為劇烈。3.排尿困難尿道挫裂傷時因疼痛而致括約肌痙攣,發生排尿困難。尿道完全斷裂時,則可發生尿滯留。CompanyLogo臨床表現4.局部血腫

尿道騎跨傷常發生會陰部、陰囊處腫脹、淤斑及血腫。5.尿外滲尿道斷裂後,用力排尿時,尿液可從裂口處滲入周圍組織,形成尿外滲。尿外滲、血腫併發感染,則出現膿毒症。如開放性損傷,則尿液可從皮膚、腸道或陰道創口流出,最終形成尿瘺。CompanyLogo輔助檢查導尿在嚴格無菌操作下,一旦插入導尿管,應留置導尿1-2周以引流尿液並支撐尿道。不應勉強反復試插,以免加重創傷和導致感染。X線檢查尿道造影尿道斷裂可有造影劑外滲CompanyLogoCompanyLogo處理原則1.緊急處理

尿道球海綿體嚴重出血可致休克,應立即壓迫會陰部止血,採取抗休克措施,儘早施行手術治療。CompanyLogo2.尿道挫傷及輕度裂傷一般不需特殊治療,尿道損傷處可自愈。抗生素預防感染,多飲水稀釋尿液,減少刺激。必要時插入導尿管引流1-2周。3.尿道裂傷插入導尿管引流1周。如導尿失敗,應行經會陰尿道修補並留置導尿管3周。病情嚴重者,應施行恥骨上膀胱造瘺術。CompanyLogo4.尿道斷裂

經會陰尿道修補術或斷端吻合術，留置導尿管2~3周。尿道斷裂嚴重者,會陰或陰囊形成大血腫,可作膀胱造瘺術。或經會陰切口清除血腫,再作尿道斷端吻合術,但是必須慎重而仔細止血。CompanyLogo5.併發症處理(1)尿外滲:多個皮膚切口引流，恥骨上膀胱造瘺。3個月後再修補尿道。(2)尿道狹窄:拔除導尿管後,需定期作尿道擴張術。晚期的尿道狹窄,經尿道切開、切除狹窄部的瘢痕組織、經會陰部切口行尿道吻合術。(3)尿瘺要切除或者搔刮瘺管。(4)後尿道合併直腸損傷,早期立即修補,並作暫時性結腸造瘺。尿道直腸瘺等3~6個月後再施行修補手術。CompanyLogo尿道吻合術CompanyLogo尿道會師術CompanyLogo改進的尿道會師術CompanyLogo

尿道會師複位術為早期恢復尿道的連續性,避免尿道斷端遠離形成瘢痕假道,一部分病人被採用尿道會師複位術,而休克嚴重者不宜作此手術,只作高位膀胱造瘺。CompanyLogo手術方法:作下腹部切口,切開膀胱,先將一凹形探子置於後尿道,再從尿道外口插入另一凸形探子,一對探子相嵌合,凸形探子可引進膀胱。其尖部套上一根普通導尿管,將導尿管引出尿道外口。尿道會師複位術後留置導尿管3~4周。CompanyLogo【護理診斷及合作性問題】

1．急性疼痛與腎損傷後包膜張力增加,血塊通過輸尿管，膀胱或尿道損傷後尿外滲等因素有關。2．排尿障礙與創傷後疼痛、膀胱或尿道損傷等有關。3．焦慮與損傷後出現血尿、排尿困難、以及擔心預後等有關。4．潛在併發症休克、感染、尿道狹窄。CompanyLogo【護理目標】

病人疼痛不適感減輕或消失；排尿恢復正常；焦慮減輕，情緒穩定,能安靜休息。CompanyLogo【護理措施】

1.一般護理能進食的輕症病人，多飲水，進高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。休克病人可採用抗休克體位或平臥位；非手術治療的腎損傷病人，囑其絕對臥床2～4周，待病情穩定、血尿消失1周後