NCCT在超急性期脑卒中的应用课件

NCCT在超急性期脑卒中的应用扬州大学附属医院王苇1精选课件NCCT在超急性期脑梗死的应用NCCT在自发性蛛网膜下腔出血的应用NCCT在脑出血中的应用2精选课件NCCT在超急性期脑梗死的应用NCCT在自发性蛛网膜下腔出血的应用NCCT在脑出血中的应用3精选课件NCCT在超急性脑梗死的应用超急性期（<6h）急性期（6h-3d）亚急性期（3d-10d）早期慢性期（10d-1个月）晚期慢性期（>1个月）4精选课件脑缺血引起一系列的细胞生化过程障碍，导致细胞内水分增加的细胞毒性水肿和血脑屏障的开放或破坏，而血脑屏障的开放或破坏将发生蛋白带着水分漏出血管外，细胞外水分增多，形成血管源性水肿脑水肿是超急性期脑梗死局部脑肿胀征和低密度征的病理基础NCCT在超急性期脑梗死的应用5精选课件NCCT在超急性期脑梗死的应用脑动脉高密度征豆状核模糊征岛带征脑实质低密度及局部脑肿胀征超急性期脑梗死NCCT征象：6精选课件NCCT在超急性期脑梗死的应用脑动脉高密度征：为大脑中动脉、颈内动脉、椎动脉或其他大动脉密度增高，CT值60～90Hu两天后复查肢体乏力2小时7精选课件NCCT在超急性期脑梗死的应用豆状核模糊：大脑中动脉闭塞使豆纹动脉血流受限，可见于梗死发作1h之内CT后半小时肢体乏力2小时8精选课件NCCT在超急性期脑梗死的应用岛带征：岛带（岛叶皮质、最外囊、屏状核）灰白质界限消失8天后复查肢体乏力2小时9精选课件NCCT在超急性期脑梗死的应用低密度征：脑灰质密度轻度降低，在观察时要用较窄的窗宽及合适的窗位，且双侧对比才能发现肢体乏力6小时10精选课件NCCT在超急性期脑梗死的应用局部脑肿胀：局部脑组织脑沟变浅、消失，脑组织表面光整，病灶呈扇形或斑片状左侧脑沟变窄24小时后复查11精选课件NCCT在超急性期脑梗死的应用小结双侧大脑中动脉水平段以及侧裂段血管是否呈异常高密度影双侧外囊、内囊结构显示是否清晰、对称双侧岛叶皮层、壳核、尾状核头部结构是否清晰双侧外侧裂以及脑沟结构是否自然和对称调整窗宽（100HU）和窗位（35HU）观察双侧脑实质密度的轻微差别12精选课件时间就是大脑静脉溶栓3小时以内4.5小时以内急诊溶栓动脉溶栓6小时以内24小时以内13精选课件时间就是大脑远程会诊系统空中运输Doortoneedle:45分钟~1小时

脑卒中急诊溶栓14精选课件明确诊断适应症禁忌症知情同意

静脉溶栓/Doortoneedle:黄金1小时专科评价：NIHSS评分影像学检查临床生化和常规辅助检查病史采集沟通如何节约时间？15精选课件静脉溶栓/Doortoneedle:黄金1小时各个环节的流畅影像学检查沟通（中国特色）TimeIsBrain16精选课件静脉溶栓/Doortoneedle:黄金1小时影像学检查一张CT，是最简约的模式多模CT/MR是高级模式TimeIsBrain17精选课件静脉溶栓/Doortoneedle:黄金1小时一张CT，是最简约的模式TimeIsBrain（≤4.5H）++=静脉溶栓18精选课件静脉溶栓/Doortoneedle:黄金1小时一张CT，是最简约的模式脑梗死的CT超早期表现ASPECT评分19精选课件静脉溶栓/Doortoneedle:黄金1小时脑梗死的CT超早期表现局灶脑实质低密度皮层肿胀合并脑沟消失和灰白质分界模糊动脉高密度征20精选课件静脉溶栓/Doortoneedle:黄金1小时局灶脑实质低密度CT窗宽窗位的选择21精选课件静脉溶栓/Doortoneedle:黄金1小时局灶脑实质低密度22精选课件静脉溶栓/Doortoneedle:黄金1小时皮层肿胀合并脑沟消失和灰白质分界模糊23精选课件静脉溶栓/Doortoneedle:黄金1小时动脉高密度征24精选课件静脉溶栓/Doortoneedle:黄金1小时超早期脑梗死CT表现：适应症无脑出血梗死面积小于大脑中动脉供血区1/3ASPECT评分AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore25精选课件静脉溶栓/Doortoneedle:黄金1小时超早期脑梗死CT表现：ASPECT评分皮层下结构：3分尾状核(C)豆状核(L)内囊(IC)MCA皮质区：7分岛叶(I)M1-6M1-MCA前皮层M2-MCA外侧皮层M3-MCA后部皮层M4,M5,M6-是紧邻M1,M2,M3上方的MCA的前、外、后区域26精选课件静脉溶栓/Doortoneedle:黄金1小时超早期脑梗死CT表现：ASPECT评分27精选课件静脉溶栓/Doortoneedle:黄金1小时超早期脑梗死CT表现：ASPECT评分

每个区域计1分正常CT表现10分0分：大脑中供血区完全梗死28精选课件静脉溶栓/Doortoneedle:黄金1小时超早期脑梗死CT表现：ASPECT评分很好的可靠性和可重复性发病3小时的ASPECTS值与NIHSS严重程度负相关，与临床功能结局相关7分及以下，意味着比较广泛的MCA区低密度，与较差的功能结局和症状性脑出血相关较高的分值（8－10分）与静脉溶栓获益的更大可能性相关联29精选课件静脉溶栓/Doortoneedle:黄金1小时超早期脑梗死CT表现：ASPECT评分CASE130精选课件静脉溶栓/Doortoneedle:黄金1小时31精选课件静脉溶栓/Doortoneedle:黄金1小时低密度区：右侧豆状核、岛叶、M2、M3、M4、M5ASPECT评分：4分32精选课件ASPETS4分的结局33精选课件静脉溶栓/Doortoneedle:黄金1小时超早期脑梗死CT表现：ASPECT评分CASE234精选课件ASPECTS:CASE235精选课件静脉溶栓/Doortoneedle:黄金1小时低密度区：左侧豆状核可疑低密度：左侧岛叶和M3ASPECTS：7~9分NIHSS:16分36精选课件CASE2溶栓后CT复查37精选课件急诊动脉溶栓动脉药物灌注溶栓动脉机械碎栓动脉取栓动静脉联合溶栓静脉转动脉溶栓重症多模影像学评估38精选课件NCCT在超急性期脑梗死的应用NCCT在自发性蛛网膜下腔出血的应用NCCT在脑出血中的应用39精选课件CASE:男，72岁右侧肢体无力伴言语不清4.5小时高血压，膀胱癌术后（无转移复发）NIHSS:2040精选课件术前CT：动脉高密度征CASE:41精选课件术前CT：ASPECT9分CASE:42精选课件术前MRI_FLAIR：较好的侧枝代偿CASE:43精选课件术前MRI_DWICASE:44精选课件术前MRI_MRACASE:45精选课件取栓DSA_造影CASE:46精选课件取栓DSA_造影(MCA血栓)CASE:47精选课件取栓DSA_栓子CASE:48精选课件取栓DSA_取栓结果CASE2:49精选课件取栓DSA_颈内动脉支架CASE2:临床结果NIHSS评分术前:20术后:672h:2

50精选课件CASE:小结1.NCCT的超早期征象同样具有重要指导价值。2.慢性闭塞病变基础上的栓塞，有较好的侧枝代偿3.FLAIR脑沟内血管高信号提示侧枝代偿形成；4.侧枝代偿是赢得治疗时间，良好结局的重要因素5.血栓量大，取栓4次，增加手术风险51精选课件NCCT在自发性蛛网膜下腔出血的应用52精选课件NCCT在自发性蛛网膜下腔出血的应用剧烈头痛脑膜刺激征神经功能障碍CT阳性率95%少数需要MR-FLAIR或腰穿80%：颅内动脉瘤53精选课件NCCT在自发性蛛网膜下腔出血的应用NCCT阳性率时间相关性：1h＞90%5d85%7d50%14d＜30%54精选课件CT表现：铸型高密度55精选课件改良的Fisher分级表改良56精选课件改良的Fisher分级表MF2(F3)MF3(F3)MF4(F3)57精选课件临床：Hunt-Hess分级表58精选课件动脉瘤的治疗I~III级，推荐72小时IV级，需要综合考虑病人的全身状况家属的意愿治疗的难度与风险V级，维持生命体征治疗时机与Hunt-Hess评分59精选课件自发性蛛网膜下腔出血的病因60精选课件血管造影阴性SAH发生率：7～30%未被发现动脉瘤：痉挛、血栓和读片技术原因非脑动脉瘤性SAH：CM等（详见常见病因）中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PMSH）

VanGijn和VanDongen（1980）提出 发生率：21～68％61精选课件PMSH诊断1.轻度SAH（GI～II）2.CT:1)中脑周围或桥池前部少量积血（可靠）2)上述出血延伸到交叉池、侧裂和大脑纵裂（不可靠）。必需早期（＜3天），7天后复CT血消失。3.DSA或CTA（－）4.病因：中脑小静脉5.预后：良好62精选课件约15%的SAH原因不明，其中2/3为中脑周围非动脉瘤性出血。如果血管造影阴性,最初CT扫描呈中脑周围出血,则可明确诊断为中脑周围非动脉瘤性出血,如无再出血不必重复检查,结局往往良好。我们一般需要3次影像学血管层面评估。注意点63精选课件箭头示出血中心位于中脑前部。根据PNSH诊断标准，侧脑室枕角也可有积血。64精选课件出血可向前纵裂池和侧裂池基底部扩展65精选课件中脑周围脑池包括：脚间池、脚池、环池和四叠体池。PNSH占所有蛛网膜下腔出血的10%。占全脑血管造影阴性病例总数的2/3。

不需要特殊治疗。66精选课件颅内动脉瘤分布动脉瘤性蛛网膜下腔出血67精选课件动脉瘤破裂的危险因素破裂动脉瘤24h内再破裂发生率2～4％，两周内为15～20%后循环动脉瘤破裂风险较前循环更高68精选课件动脉瘤破裂的急诊处理卧床控制血压止血药物（指南推荐72小时）抗血管痉挛支持对症（脱水、镇静等）69精选课件动脉瘤破裂的影像检查首选：CTA确定治疗方案：DSA70精选课件动脉瘤的治疗I~III级，推荐72小时IV级，需要综合考虑病人的全身状况家属的意愿治疗的难度与风险V级，维持生命体征治疗时机与Hunt-Hess评分71精选课件动脉瘤的治疗外科：夹闭术介入：血管内栓塞术治疗方法72精选课件神经显微外科夹闭术73精选课件血管内弹簧圈栓塞74精选课件病例175精选课件病例276精选课件病例377精选课件支架辅助技术78精选课件ClevelandClinic动脉瘤杂交手术的场景79精选课件蛛网膜下腔出血/动脉瘤扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道女性，51岁头痛3小时入院80精选课件扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道头颅CT81精选课件扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道DSA82精选课件扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道DSA83精选课件治疗方案的选择血管迂曲、瘤颈宽，不适合介入栓塞外科夹闭的难度和风险：多个子泡、靠近瘤颈，出血风险大患者相对年轻，脑裂脑沟的间隙较小，分离相对困难出血量大，血管痉挛风险大扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道84精选课件治疗方案的选择杂交手术：介入球囊临时血流阻断+外科夹闭降低手术分离时动脉瘤出血的风险不需要分离大脑中动脉和外科临时血流阻断从外侧暴露动脉瘤，简单易行扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道85精选课件手术主要经过地点：扬州市第一人民医院手术室主要设备：PHILIP血管机、莱卡手术显微镜参与科室：脑外科、神经介入中心、麻