第三.四.五章-容量治疗课件

液体治疗和血容量支持1精选课件ppt人体水分的分布摘要新生儿1岁2-10岁成人体液总量80%70%65%60%细胞内液35%40%40%40%细胞外液：组织间液40%25%20%15%血浆5%5%5%5%2精选课件ppt动脉系统15%静脉系统75%

～

80%毛细血管5%

～

10%血容量5～6L=100%血容量的分布3精选课件ppt4精选课件ppt第二目标首先目标第三目标1997年ASA推荐维持循环容量正常氧转运量正常凝血状态正常5精选课件ppt液体治疗的目标

临床工作中我们希望达到的最终结果是什么？

HaljamäeH.IntJIntensCare1999;6(1):20-30.提供每日基础液体需要量维持正常的血容量和血液动力学稳定补偿细胞间质和细胞内的液体流失改善微循环

维持适当的血浆胶体渗透压-COP防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态

防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤保证足够的氧运输促进利尿6精选课件ppt术中输液晶体液水分电解质酸碱平衡胶体液血容量心输出量节约用血7精选课件ppt电解质溶液SydneyRinger1930AlexisHartmann(LR)1960LactateRinger‘s1980Plasma-lyte8精选课件ppt氯化钠溶液肾功改变凝血功能改变（无钙）高氯性代谢性酸中毒葡萄糖溶液不输糖输糖水中毒小儿高血糖糖尿病神经外科9精选课件ppt目前关注的焦点

晶体液和胶体液之间的争论Schierhout&Roberts

BMJ1998;316:961.总体上讲:胶体-增加了4%死亡率的绝对风险胶体液:•与提高病人存活率无关•更昂贵

很难再看到继续使用10精选课件ppt荟萃分析

Choietal.

CritCareMed1999;27:200回顾了

105篇论文

–17项研究包括相关的、需要补液治疗的成年病人共814例

胶体

vs晶体:肺水肿

–没有差别死亡率

–没有差别住院时间

–没有差别亚组分析:创伤病人

–

使用晶体液复苏时相对风险明显偏低11精选课件ppt晶体

优点：

可以平衡电解质成分具有缓冲效能,乳酸盐/醋酸盐给药方便没有副反应的风险不干扰凝血系统促进利尿价格低廉

HaljamäeH&McCunnM

In:Prehospitaltraumacare.ITACCS,2001缺点：

维持血浆容量能力差用量比较大水中毒的风险降低血浆胶体渗透压产生水肿的风险低体温的风险

12精选课件ppt晶体液对血浆容量的作用

-容积分布

-对胶体渗透压的作用细胞间质血浆

1L晶体液0.75-0.80.2-0.25水肿??13精选课件ppt经毛细血管

液体交换Q-滤过率K-滤过系数Pc/i-毛细血管/间质静水压-反射系数

c/i-毛细血管/间质胶体渗透压Pcap纯滤过纯重吸收COP降低晶体液-潜在的纯滤过=增加组织水合-发生组织水肿！！！14精选课件ppt输注晶体液安全吗??

Langetal.胶体液和晶体液对行腹部大手术病人组织氧张力的影响

AnesthAnalg2001;93:405-9.组织氧张力(ptiO(2))左侧三角肌

病人数.n=42

择期腹部大型手术

前瞻性随机研究,持续24小时液体治疗以确保

中心静脉压力8-12mmHg:•6%HES(130/0.4),n=21;2920+/-360mL)•乳酸林格液(RL,n=21;11,740+/-2,630mL).

HES组病人的ptiO(2)升高(+59%)但是RL组病人的ptiO(2)降低

(-23%)HES组ptiO(2)较高的机制可能与HES改善了微循环有关15精选课件ppt晶体

vs胶体

-主动脉手术的临床经验用乳酸林格液和

3%右旋糖苷60扩容治疗.–

腹主动脉手术–

Dawidsonetal.CritCareMed1991;19:36100115体重改变

(%)术前术后1h137天R-L3%Dx60Doesitmatter?16精选课件ppt过量的晶体液负荷

-一个美容的问题??LarssonM&WareJ.EurSurgRes1983;15:262.大鼠

–

输注体重

5%的晶体液ECV的变化

10%20%30%皮肤28%胃肠道21%肺14%17精选课件ppt液体治疗和手术效果

MorettiEWetal.AnesthAnalg2003,96:611-617出血量>500ml的妇科、骨科和泌尿外科的择期大型手术，手术中应用胶体液可以减轻手术后的恶心和呕吐症状，与晶体液相比较，它可以改善手术效果。6%HES-NaCl6%HES–

平衡盐RLHES1301±1079NaCl3050±15311448±759R-L3242±1308R-L5946±1909恶心 47% 37% 73%呕吐 27% 23% 53%疼痛咳嗽 3% 3% 27%水肿 30% 20% 40%复视

20% 17% 40%18精选课件pptMorettiEWetal.

AnesthAnalg2003,96:611-617胶体液组手术后恶心、呕吐、使用止吐药品、严重疼痛、眶周水肿和复视等情况明显好于晶体液组因此我们得出结论：与晶体液相比，手术中应用胶体液治疗可以改善手术后病人的恢复质量19精选课件ppt有人推荐使用晶－胶兼顾的补液方案JoshiGP.Review.Intraoperativefluidrestrictionimprovesoutcomeaftermajorelectivegastrointestinalsurgery.

AnesthAnalg.2005Aug;101(2):601-5.

关于围手术期过量补液导致术后并发症和死亡率上升的报道越来越多最近的研究表明围手术期谨慎补液可以改善择期胃肠道手术后的效果限制补液的各种益处可能不完全是限制晶体液使用的结果，也可能是使用胶体液的结果20精选课件ppt毛细血管床淋巴组织细胞组织细胞间质–水肿可以压迫毛细血管妨碍血液流通内皮细胞基膜周细胞21精选课件ppt晶体

优点：

可以平衡电解质成分具有缓冲效能,乳酸盐/醋酸盐给药方便没有副反应的风险不干扰凝血系统促进利尿价格低廉

HaljamäeH&McCunnM

In:Prehospitaltraumacare.ITACCS,2001缺点：

维持血浆容量能力差用量比较大水中毒的风险降低血浆胶体渗透压产生水肿的风险低体温的风险

液体超负荷导致的发病率可以非常显著。

Lowelletal.Postop.fluidoverload:Notabenignproblem.CritCareMed1990;18:728-733.22精选课件ppt胶体的作用

–重要性如何??

Dawidsonetal.CritCareMed1982;10:597Arbitraryvolumefactor151010%colloid=volumefactor1.001%2%3%10%23精选课件ppt为什么血浆容量支持治疗中要包括胶体?–主要的争论…….•-为了避免病人水中毒•-为了改善心输出量和全身血流量•-为了改善微循环和血液－组织交换•-为了改善临床效果

-治疗质量? -患病率,死亡率?24精选课件ppt胶体增加血管内液体容量血液稀释作用降低血液粘稠性改善微循环促进静脉回流增加前负荷增加心输出量Hb-HtcO2-transportBloodviscosity25精选课件ppt临床应用胶体液的指征?几乎总是当需要大量补液的时候26精选课件ppt缺点

容量超负荷的风险对凝血系统的副作用组织内堆积对肾脏功能的副作用过敏反应的风险比晶体液昂贵胶体的作用

HaljamäeH&McCunnM.In:Prehospitaltraumacare.ITACCS,2001胶体优点血管内停留时间长缩短复苏时间需要补液量不大改善微循环血流血浆COP改变不明显减少组织水肿风险减轻全身炎症反应综合征

所有胶体液并不是完全相同的!!!!27精选课件ppt胶体的选择

-我们必须加以考虑扩容能力•COP;大分子在血管内停留时间对凝血系统激活以及全身炎症反应综合征的影响对

WBC–

内皮细胞相互作用的影响，也就是对微循环血流的影响

临床安全性，也就是引发副作用/过敏反应的潜在风险28精选课件ppt并不是所有的胶体都相同29精选课件ppt不同种类胶体的COP和初始扩容能力14ml/g<13-514195人血白蛋白

人血白蛋白4%人血白蛋白20%16ml/g1.11.41.0348036羟乙基淀粉羟乙基淀粉

200/0.5,6%羟乙基淀粉200/0.5,10%羟乙基淀粉130/0.4,6%14ml/g<1中等明胶明胶,分子量

–大约35kD20ml/g1.4

1.01.8-1.95822高右旋糖苷右旋糖苷-70,6%右旋糖苷-60,3%右旋糖苷-40,10%近似的扩容能力COP(mmHg)30精选课件ppt不同胶体特性的比较•对器官功能的影响肾功能损害的风险

HES200/0.5-0.6>HES130/0.4>DEX>GEL-仅对脱水病人有意义•扩容能力和血管内停留时间

DEX-70>HES200/0.5>HES130/0.4>GEL•清除GEL>HES130/0.4>DEX-70>HES200/0.531精选课件ppt静脉输入胶体的副作用

Haljamäe,2005•组织内蓄积/搔痒症HES200/0.5>HES130/0.4>DEX=GEL•Prions(明胶)•干扰凝血系统DEX>HES[高分子量

>中低分子量]>GEL•超敏性/过敏反应DEX-IgG-经典免疫复合物-介导GEL–

组胺释放32精选课件ppt人工合成胶体导致的过敏反应

Haljamäe,2005.组胺介导IgE依赖性?预防

–

提前注射

H1+H2-受体阻滞剂明胶DEX-诱导的过敏反应

(DIARs)-免疫复合物介导

(IgG-class)预防-提前注射右旋糖苷-1右旋糖苷机制不清-形成HES特异性抗体??-未经证实没有必要采取预防措施

羟乙基淀粉

基本致病机制

Colloid33精选课件ppt红细胞制剂浓缩红细胞少浆红细胞洗涤红细胞少白红细胞冰冻红细胞年轻红细胞仅需增加红细胞病人大部分血浆被提取输血而发生严重过敏反应的病人用于反复发热的非溶血性输血病人可长期保存，保存稀有血型、自身血寿命长34精选课件ppt浓缩红细胞（PRBC）补充量（Hct预计值×55×体重﹣Hct实测值×55×体重）÷0.6例1：60Kg病人，术中监测Hct为20%，预定该病人达到Hct为30%需要PRBC？PRBC==550ml35精选课件ppt允许失血量的计算不同年龄平均血容量早产儿95ml/kg足月儿85ml/kg小儿80ml/kg成人（男）75ml/kg（女）65ml/kg例2：男，70kg，术前Hct37%，70kg×75ml/kg=5250ml，5250ml×37%=1943ml；到安全Hct30%时RBC容量为5250ml×30%=1575ml；估算至Hct30%时RBC丢失为1943ml－1575ml=368ml，因此，允许失血量为3×368ml=1104ml。36精选课件ppt血小板（PLT）1、PLT＜50×109/L，手术出血倾向增加；2、PLT＜50×109/L，有自发性出血的可能；3、PLT减少和功能异常时，应及时输PLT；4、治疗剂量1U/10kg·24h；5、输入1UPLT，增加7000～10000个PLT。6、70kg病人输7U，相当于输3000ml新鲜血所含的PLT，输1h后PLT增加50×109/L。37精选课件ppt新鲜冰冻血浆（FFP）1、含血浆所有的蛋白和凝血因子；2、每单位FFP使成人约增加2%～3%的凝血因子；3、10～15ml/kg的FFP，可维持30%的凝血因子；4、不稳定因子Ⅴ仅需5%～20%，Ⅷ因子30%就能维持正常的凝血；5、主要治疗凝血因子缺乏和华法令抗凝病人逆转的替代治疗；6、可用于大量输血，补充血小板仍继续出血，纤维蛋白原↓；7、加温37℃后输注，采用同型血浆，不强调必须同血型。38精选课件ppt冷沉淀（cryoprecipitate）FFP在1～5℃条件下不溶解的白色沉淀物；主要含有Ⅷ、Ⅷ、vWF、和纤维蛋白原；储存在-25℃，溶解后立即使用（6h内）；1U冷沉淀是从1UFFR中分离出来的；可增加纤维蛋白原50～70mg/L；不需行ABO配型。39精选课件ppt正确的决心来自于正确的判断，正确的判断来自于正确的分析，正确的分析来自于周密细致的观察。

————毛泽东40精选课件ppt输血指征

（ASA输血实践指南）1、Hb＞100g/L，一般不输血2、Hb＜60g/L，才需输血3、Hb在60～100g/L，结合病人心肺功能情况以及术后是否有继续出血的可能，决定是否输血输血的目的是维持适当的氧供41精选课件ppt输血指征

（我国卫生部输血指南，2000年）1、Hb＞100g/L，不必输血2、Hb＜70g/L，应考虑输入浓缩红细胞3、Hb在70～100g/L，根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器的器质性病变，决定是否输血急性大出血出血量超过血容量的30%时，可输入全血42精选课件ppt胶体的特性有利于HES的使用•对器官功能的影响肾功能损害的风险

HES200/0.5-0.6>HES130/0.4>DEX-对脱水病人有效•扩容能力和血管内停留时间

DEX-70>HES200/0.5>HES130/0.4•清除HES130/0.4>DEX-70>HES200/0.543精选课件ppt良好的扩容作用

=血液稀释体内分子量70–80kDalton半衰期–2.8hrs平台作用大约4hIckxBEetal.BrJAnaesth2003;91:196-202良好的血浆容量替代作用44精选课件ppt胶体的特性有利于HES的使用•对器官功能的影响肾功能损害的风险

HES200/0.5-0.6>HES130/0.4>DEX

>GEL-对脱水病人有效•扩容能力和血管内停留时间

DEX-70>HES200/0.5>HES130/0.4>GEL•清除GEL>HES130/0.4>DEX-70>HES200/0.5风险最小45精选课件ppt对器官功能的影响

对于脱水病人，适当水化是很必要的肾功能衰竭

(渗透性肾病)低分子量

Dx(40)和HES200/0.5-0.6-通过尿液进行滤过和排泄增加尿的粘度和比重脱水病人尿量减少胶体聚集在肾小管肾小管阻塞Schortgenetal.THELANCETVol357March24,2001,911-916Amulticentrerandomisedstudytoassessthefrequencyofacuterenalfailure(ARF)inpatientswithseveresepsisorsepticshocktreatedwithhydroxyethylstarchorgelatin.Jungheinrichetal.AnesthAnalg2002;95:544-551HES130/0.4(500ml6%)canbesafetlyadministeredtopatientsevenwithsevererenalimpairment.46精选课件ppt静脉输注胶体液的副作用

Haljamäe,H.InPERIOPERATIVEFLUIDTHERAPY.MarcelDekker,Inc.publication.Inpress.•组织内沉积/搔痒症HES200/0.5>HES130/0.4•对止血功能的影响DEX>HES[高分子量

>中低分子量]KimmeP,etal.Highincidenceofpruritusafterlargedosesofhydroxyethylstarch(HES)infusions.ActaAnaesthesiolScand.2001;45:686-9.延迟发病-54%报道的搔痒发作(2-30min)延迟到平均15周(4%>21周)对HES130/0.4(万汶)无报道47精选课件ppt组织内沉积/搔痒/对器官功能的影响老一代

中间代

新一代450/0.6-0.7 200/0.5 130/0.4HES止血组织沉积 RES

肾

肝

皮肤

搔痒症

相对轻微副作用中等副作用MajorHES130/0.4aconsiderablysaferproduct48精选课件ppt由人工合成胶体导致的超敏性和过敏反应

Haljamäe,2005.胶体基本致病机制羟乙基淀粉机制不清-形成HES特异性抗体??-未经证实没有必要采取预防措施

右旋糖苷DEX-诱导的过敏反应

(DIARs)-免疫复合物介导

(IgG-class)预防-提前注射右旋糖苷-149精选课件ppt羟乙基淀粉的发展过程*羟乙基淀粉的进化更好的安全性优化的效果50精选课件pptHES130/0.4

–其优点被广泛证实HES130/0.4upto50mL/kgisavaluablecolloidforplasmavolumeexpansionduringandaftercardiacsurgery.VanderLindenPJetal.AnesthAnalg.2005;101:629-34AHES130/0.4basedfluidregimeforhaemodilutionmaypreserverenalfunctiontoagreaterextentthanacrystalloid-basedregime(0.9%saline).

Fenger-EriksenCetal.ActaAnaesthesiolScand.2005;49:969-74.

51精选课件ppt更多的证据…..在大手术病人，用HES130/0.4进行血管内容量替代与晶体液相比较能够减轻炎症反应

-很可能与其改善微循环的作用有关，并减少内皮细胞激活和内皮细胞损伤。LangKetal.CanJAnaesth.2003;50:1009-16.

VolumereplacementwithHES130/0.4mayreducetheinflammatoryresponseinpatientsundergoingmajorabdominalsurgery.52精选课件pptHES130/0.4：

一种白细胞－内皮细胞活化的调节剂

Langetal.VolumereplacementwithHES130/0.4mayreducetheinflammatoryresponseinpatientsundergoingmajorabdominalsurgery.CanJAnesth2003;50.1009-1016.RLvsHES和前炎症细胞因子的释放在HES组病人，IL-6,IL-8降低在RL组，可溶粘附分子(sELAM-1andsICAM-1)升高应用HES130/0.4的容量替代治疗

–

可以减轻大手术病人的炎症反应Boldtetal.Influenceofdifferentvolumereplacementstrategiesoninflammationandendothelialactivationintheelderlyundergoingmajorabdominalsurgery.IntensiveCareMed2004;30:416-422.53精选课件ppt在发生内毒素血症时保护微循环HoffmannJNetal.Anesthesiology2002;97:460-470.HES130/0.4vs晶体液对微循环的结构有益对功能性毛细血管密度有益减少小静脉漏出防止LPS介导的白细胞粘附在内毒素引发微循环障碍时，HES（万汶）具有内皮保护作用54精选课件ppt临床使用胶体-HES130/0.4（万汶）具有明显的优点良好的维持血容量的能力对凝血功能几乎无影响对止血的有益作用有利于微循环抗炎的特性-当应用HES130/0.4进行容量治疗时，所有的上述优点都可能对手术病人或重症病人的临床疗效改善做出解释55精选课件ppt我们目前的常规液体治疗用白蛋白还是血浆?当输入了大量的平衡晶体液，以及人工胶体也使用到最大剂量时白蛋白

–

优于血浆1.晶体液2.人工胶体(早期)3.白蛋白4.血浆

–

如果适应症存在56精选课件ppt何时输血???

Hébertetal.NEnglJMed1999;340:409-417838例重症病人

–

等量体液状况.

输血指征1.Hb70g/L(obtainedHb-range70-90g/L)2.Hb100g/L(obtainedHb-range100-120g/L)总共30天 1-18.7%死亡率

2-23.3%APACHE评分<20 1-8.7%

2-16.1%年龄<55岁 1-5.7%

2-13.0%病人有明显的 1-20.5%心脏疾病

2-22.9%57精选课件pptHb(Hct)和氧运输血粘度O2-运输Hb/Hct静脉回流心输