医院急诊科工作手册

医院急诊科工作手册

目录

第一章急诊科工作制度.................7

一、院前急救工作制度...............7

二、急诊护理工作制度...............9

三、急诊科急诊分诊制度............11

四、急诊分诊原则...................13

五、急诊“绿色通道”管理制度....16

六、急诊科医院感染管理制度......20

七、急诊重症观察室工作制度......23

八、急诊观察室制度................25

九、注射室工作制度................26

十、急诊科换药室工作制度........28

H^一、急诊科治疗室工作制度......29

十二、急诊科门急诊输液患者巡视观察制

度.................................30

十三、市三医院救护车消毒规范……31

十四、高危药品、毒麻药品管理制度（院

发）...............................32

十五、急诊科医疗设备使用保管制度.34

十六、危急值报告制度..............35

十七、急诊科投诉处理制度........45

第二章急诊科规范流程预案............51

一、急救科出诊服务流程图........51

二、急诊患者就医流程..............53

三、现场预检分诊的指征............55

四、急性心力衰竭..................56

五、严重心律失常..................57

2

六、脑血管病疾病..................58

七、多发性创伤....................59

八、急诊胸痛诊治流程..............60

九、急诊科大规模抢救流程图......61

十、门诊患者8小时外“危急值”接报

处理流程...........................62

十一、急诊患者转外院流程........63

十二、危重患者转运流程............64

十三、住院患者转外院急诊科操作流程

......................................................................64

十四、急诊合血流程................66

十五、发热门诊患者处置流程......67

十六、急诊科特殊患者挂账流程....68

十七、医务人员发生职业暴露......70

十八、急诊科出诊原则..............71

十九、救护车派车原则..............76

3

二十、精神患者出诊的补充规定……78

二十一、急诊儿科运行流程........83

二十二、关于门急诊患者普通治疗的进一

步规范.............................84

二十三、急诊科紧急状态下护理人力资源

调配方案...........................86

二十四、急诊科停电或突然停电应急预案89

二十五、停电或突然然停电处理程序.90

二十六、急诊科突发公共卫生事件应急

预案及处理程序....................91

二十七、急诊科医院感染暴发应急预案

.....................................................................92

二十八、医院感染暴发处理程序....93

二十九、无空床或医疗设施有限时的处

理规范............................93

三十、群体突发事件应急预案......96

4

三十一、急诊科火灾应急处置流程...99

第三章急诊科护理常规...............100

一、急诊患者一般护理常规.......100

二、急诊抢救患者护理常规.......101

三、急诊留观患者护理常规.......102

四、心肺脑复苏（CPCR）患者护理常规

...................................103

五、昏迷患者急救护理常规.......106

六、休克患者急救护理常规.......108

七、呼吸衰竭患者急救护理常规....109

八、急性中毒患者急救护理常规....111

九、发热患者护理常规.............113

十、脑出血患者急救护理常规.....115

十一、急腹症患者护理常规.......116

十二、大出血患者急救护理常规....118

十三、多发伤患者急救护理常规・••.119

5

十四、溺水患者急救护理常规.....120

十五、电击伤患者急救护理常规....122

十六、危重患者护理常规（院发）..123

十七、外伤常用止血方法...........127

十八、休克........................129

十九、哮喘持续状态...............130

二十、急腹症......................131

二H-、癫痫大发作...............132

二十二、头部外伤.................133

二十三、脊柱骨折与脊髓损伤.....134

附：急诊病人病情分级指导原则...135

6

第一章急诊科工作制度

一、院前急救工作制度

1、值班人员应坚守岗位，不得擅自离岗，

作好院前急救的准备工作，急救仪器设备完好率

100%,保持救护车整洁。

2、接到呼救电话后应立即与现场联系，

核实现场信息、指导现场处置，同时立即指派

出诊。

3、到达现场应立即查看患者，及时处置、

礼仪服务。根据患者情况采取救治措施，必要时

就地抢救，在不间断抢救的情况下转运回院。

4、出诊人员到达现场后，如患者为临床

死亡，则应立即现场抢救；若判断为生物学死

7

亡，则完善相关手续，确认死亡。确认死亡后，

应询问患者家属或在场人员，了解发病情况及既

往病史，做好记录；出诊人员不得在现场开具死

亡证明。

5、急救出诊途中不得擅自改变救护对象，

若新出现的救护对象病情危急，应立即电话报备

急诊科，启动补位措施。遇有救护车辆损坏或交

通事故不能行驶时，应及时向科室及120指挥中

心报告，同时另派增援。

6、转送过程中，出诊人员应密切观察患

者病情及生命体征变化，如遇危急情况时，可

送就近医院抢救。

7、实行首诊负责制，做好医疗文书书写

及物品补充工作。

8、若遇突发灾害事故（如集体食物中毒、

重大交通事故、塌方、火灾等），按照“突发

8

事件应急预案”处置。

9、120指派的出诊任务，要严格执行“三

报告”制度。

二、急诊护理工作制度

1、贯彻“急救绿色生命通道”服务宗旨，

急救服务做到及时、安全、便捷、有效。

2、急诊要有独立的区域，分为预分诊断

区、抢救区、观察区、辅助区，各区有管理制

度和流程。

3、严格按照急诊工作流程，做好院前急

救、接诊、预诊、分诊、抢救、处理、观察等

工作，做好各项记录。

4、急诊护理人员相对固定，具有三年以

上临床护理经验，有高度责任心、同情心，有

应急处理的技能。

9

5、急诊值班人员必须坚守岗位，严格执

行首诊负责制和各项规章制度、技术操作规程，

熟练掌握危重急救技术、抢救程序和急救器材

的使用。

6、急救药品、物资齐备，管理规范，做

到“四定、三无、二及时、一专”，每班交接，

认真记录。

7、抢救室急救设施，如心电监护仪、除

颤仪、呼吸机、洗胃机、负压吸引器等设备处

于100%完好备用状态。

8、救护车内急救器材完备，包括通讯设

备、除颤仪、简易呼吸气囊、心电监护仪、氧气、

气管插管装置、创伤固定夹板、颈托、输液物品、

铲式搬运架等，定期检查，做好记录。

9、建立健全疫情登记报告制度，并按照

相关传染疾病诊治处理和隔离保护。

10

10、观察室达到“四化八字”(管理目标

化、工作制度化、操作规程化、设施规范化：

整洁、舒适、安全、安静)，并做好安全工作。

11、落实消毒隔离措施，做好空气、物体

表面、地面及医疗废物的消毒及处理，防止和

控制医院感染。

12、凡遇重大抢救及突发公共卫生事件要

立即报告科主任和护士长及相关院领导，并积

极组织抢救。凡涉及法律纠纷的患者在积极救

治的同时要及时报告相关部门。

三、急诊科急诊分诊制度

(-)急诊分诊工作必须由业务水平高、

责任心强、临床经验丰富、服务态度好的护士

担任。分诊护士应坚守岗位，不得擅自离岗，

如必须离开时应有相近能力护士代替.

II

（二）患者到达急诊科后，分诊护士应主

动热情接诊，r解病情、测生命体征、初步分

类、办理挂号登记手续、通知急诊医师接诊；

对危重患者应先抢救，再办理有关手续，分诊

护士应作好预检分诊登记。

（三）遇有危、急、重患者或大批量患者

同时来院，分诊护士应协助抢救室护士进行抢

救，作好现场指挥、协调、登记工作。

（四）注意对传染病的分诊（甄别），将传

染病患者或疑似传染病患者指引至感染疾病诊

室，通知医师诊治，采取隔离措施，防止交叉

感染与传染病扩散，做好传染病登记工作。

（五）对于短时间内反复急诊或辗转几个

医院都未收治的急诊患者，即使其临床表现可

能不符合急诊条件，也应适当放宽，予以恰当

的处理。

12

（六）遇有严重工伤事故，交通事故及其

他突发事件、大批伤员到院时，应立即通知科

领导及医务处（院总值班），以便组织抢救；

对涉及刑事、民事纠纷的患者除向医务处报告

外，还应向医院保卫处报告。

（七）在分诊过程遇有困难时，应与医师

共同探讨解决，并向护士长报告，以提高预检

分诊的质量。

四、急诊分诊原则

1、尽快原则急诊分诊护士应具有丰富的

专业知识和高度的责任心。一般要求由有经验

的护士担任分诊工作，分诊护士需要掌握丰富

的临床专业知识，能对病情作出正确的判断和

应答，接诊患者和家属要做到文明用语，热情

细心，充分理解家属和患者的心理状态，从

13

容分诊处理，协调多方面工作，安排好患者就

诊秩序。

2、抢救生命优先原则急危重患者需要抢

救者，应采取先救治后办理手续的原则，必要

时开放绿色通道；分诊护士应立即通知医师进

行急救处理，并在医师到达之前，同抢救室护

士先给予必要的救护措施，如人工呼吸，胸外

心脏按压、给氧、吸痰、建立静脉通道等。

3、首诊负责制原则分诊时若病情复杂，

涉及多专科，难以确定科别者，可按照首诊负

责制原则，请最初急诊科室处理。若为复合伤、

多发伤、病情危重者，可根据涉及病情最严重

的科室首先负责诊治，有困难时也可请上级值

班人员协调。

4、引导普通急诊专科就诊分流原则对

于一般急诊，可在办理手续时通知专科医师前

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来诊治或引导患者到专科诊室等候就诊。

5、重症优先原则维护有序的就诊环境。

安排患者就诊时，既要考虑到先后顺序，又要

注意观察轻重缓急，合理安排，避免患者因等

候而延误救治。

6、涉及法律纠纷患者多部门协同处理原

则对交通事故、突发事件、吸毒、自杀、疑似

他杀或无名氏等涉及法律纠纷事件，应及时通

知保卫部门。交警部门或公安执法部门进行处

理。

7、重大事件报告原则遇到重要情况，

应及时报告医务科、行政值班或相关领导，必

要时组织调配人员协助抢救。例如成批伤员、

知名人士等均应及时报告。

8、协助进一步诊治原则急诊患者需要进

一步检查或需要收治入院、急诊手术、留院

15

观察或转院时，应协助与对方科室、医院联系，

做好准备。危重急诊患者需待病情稳定后方可转

送，工作人员陪送，做好有关病情处理的口头及

书面交接工作。

9、记录完整原则做好急诊患者信息登记

及资料收集、保管工作。

10、优先照顾原则掌握急诊就诊范围，

做好分诊工作，对老年人、婴幼儿、残疾者可

酌情照顾。

五、急诊“绿色通道”管理制度

（一）、绿色通道的涵意：医院急诊“绿

色通道”指医院抢救急危重症伤患者的过程

中，为挽救其生命而设置的畅通的诊疗过程，

该通道的所有工作人员，应对进入“绿色通

道”的伤患者提供快速、有序、安全、有效的

16

诊疗服务。

（二）、绿色通道的范围

1、休克、昏迷、呼吸心跳骤停、严重心

律失常、急性重要脏器功能衰竭生命垂危等患

者的急诊处理。

2、无家属陪同且须急诊处理的患者。

3、无法确定身份（如弱智且无人陪等）

且须急诊处理的患者。

4、不能及时交付医疗费用且须急诊处理

的患者。

5、其它应当享受绿色通道的情况。

（三）、绿色通道的措施

1、由接诊医师决定患者是否享受绿色通

道的服务，必要时上报医务科（非上班时间报

告总值班）

2、急诊科实行二十四小时连续应诊制及

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首诊负责制，有关科室值班人员接到急诊会诊

请求后应于10分钟内到达会诊地点.

3、伤患者一旦进入绿色通道，即应实行

“二先二后”（即先救治处置，后挂号交款；

先入院抢救，后交款办手续），各有关临床、

医技科室（如特检科，检验科，放射科，CT室，

药房等）及后勤部门（如电梯，住院收费处等）

必须优先为患者提供快捷的服务。急诊科做好详

细记录，对重危患者的基本情况、联系电话、事发

地点、病情摘要、初步诊断、诊疗措施及去向作

详细记录以便查核。

4、全院医务人员均有义务积极参加“绿

色通道”的抢救工作，不得推诿患者，或对“绿

色通道”的呼叫不应答。对干扰“绿色通道”

的个人和科室，需追究责任。

5、凡遇涉及多科的患者，原则上由对患

18

者生命威胁最大的疾病的主管科室收治，如有

争议，急诊科医师有权裁决，必要时会同医务

处或总值班协商解决。

6、接诊科室遇到重大急救，患者较多时，

应立即启动应急预案，按程序上报，以便组织全

院力量进行抢救。

7、突发事件（交通事故、中毒及其它重

特大突发事件）在分管院长的领导下，由医院

医务科及总值班进行全面统一指挥，协调安排,

各科室必须服从指挥和安排。

（四）、绿色通道的程序与方法

1、在急诊科处置的患者，由急诊医生注

明并签名后直接办理人院；需紧急检查或转科

治疗的患者应由医务人员护送。

2、抢救结束后，如属交通事故患者应及

时与交通部门取得联系；其他患者应及时设法

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与其家属取得联系。

3、有疑难问题及时向总值班或医务处汇

报，以便及时解决。

六、急诊科医院感染管理制度

（-）医务人员应遵守消毒灭菌原则，严

格执行消毒隔离制度，严格无菌技术操作原则,

严格执行标准预防。

（二）科室每年应组织全体工作人员学习、

演练院感知识、传染病防治知识及消毒隔离技

术规范3-4次，并做好记录。

（三）配液室、换药室、注射室、抢救室

保持整洁；空气每日臭氧消毒；科内所有床头

柜、椅、地面应每日用消毒液擦拭1-2次。

（四）观察室、输液室保持整洁，定时空

气消毒；床单元被血液、体液污染时及时更换，

20

禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。

（五）连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、

呼吸机管道等器材，应每日消毒，用毕终末消

毒，干燥存放；如长期未用，应每周消毒一次

并做好记录。

（六）有标准预防的意识，严格执行手卫

生。

（七）急诊用平车、轮椅、诊察床应每日

维护，每周用消毒液擦拭并保养；被血液、体

液等污染时应及时消毒处理。

（八）急诊设备、仪器遵循一用一消毒或

灭菌，未使用每周清洁消毒一次；金属类用物

和麻醉咽喉镜、电筒、血压计、听诊器等用后

立即用酒精擦拭干净消毒；血压计袖带被污染

后要及时更换清洗消毒后备用。

（九）疑似传染病或特殊感染，应到指定

21

的诊室隔离诊治，按传染病管理规范消毒处理。

（十）救护车消毒按科室救护车消毒规范

执行。

（十一）各区域间抹布、拖布分开使用，

并有标记分别消毒。病床湿式清扫，一床一套，

一床一抹布，用后均需消毒。观察患者离科转科

或死亡后，床单元应进行终末消毒处理并记录。

（十二）医用废物分类管理，所有物品用

后按要求分类放置；不可焚烧与可焚烧废物分

开放置，生活垃圾与医用垃圾分开放置；疑有

传染病或特殊感染患者的医用垃圾应消毒处理

后方能丢弃。

（十三）泡镶筒及三瓶架用物、消毒液每

周更换1-2次，并做好登记。

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七、急诊重症观察室工作制度

一、在科主任的领导下开展急诊危重患者

的监护、观察及诊疗工作，严格遵守医疗规范

与医院规章制度。

二、候床入院、病情不允许转运或病情需

要严密观察的患者，可留急诊重症观察室。

三、急诊值班医师和护士，根据病情严密观

察、治疗。凡收急诊重症观察室的，建立观察病

历，书写医嘱，随时记录病情和处理经过。

四、急诊值班医师和护士严格执行床旁交

接班制度，随时诊视患者，并记录病情变化。

急诊主治医师或以上职称医师必须每天查房

一次，及时修订诊疗计划，提出指导性意见。

五、留观期间符合条件住院患者，积极联

系相关病房，可优先住院；留观期间，己明确

诊断，但限于技术设备条件，需转院治疗者，

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按相关要求办理；留观期间，病情允许离院者，

应经值班医师同意；

六、留观时间原则不超过72小时：留观

时间超过72小时，应告知患者或家属，并按

以下要求处理：

1如果相关科室病房有床位，转入住院治

疗。

2如果相关科室病房无空床，由医务处或

医院总值班在全院范围内组织协调床位。

3若无足够条件，待患者生命体征平稳，

建议患者去其他医院。

4遇特殊情况时，可由医务处向市委计委

报告申请组织抢救、转院分流。

七、确保急诊重症观察室抢救物品、抢救

物资、抢救设备符合管理要求。

八、凡确认传染病、精神病患者不得收入

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急诊重症观察室。对疑似传染病患者，应及时

报告，并尽快确诊，同时按照常规做好消毒隔

离和登记报告工作。

八、急诊观察室制度

1、门（急）诊医师根据患者病情决定是

否入观察室输液治疗，留观患者限制陪伴，一

般一人一陪护。

2、患者到观察室后，护士应及时查看患

者，遵医嘱进行治疗、护理和观察。

3、观察室护士应经常巡视患者，发现病

情变化，立即报告急诊科值班医师处理，并作

好记录，认真做好交接班。

4、加强基础护理。护士必须认真进行各

项护理操作，随时注意检查各种导管，如氧气

管、导尿管、胃肠减压管等有无堵塞，发现异

25

常，及时处理，并严格床旁交接。

5、急诊医师应每早、晚到急诊观察室查

房，处理观察室患者，对疑难或危重患者，应

请示上级医师或科主任诊视，根据病情及时安

排各项检查，必要时应请专科医师会诊或收入

院治疗。

6、对于危重患者，值班医师应及时向患

者家属交待病情，严格履行告知义务，并需家

属签字，及时护送入院治疗。

九、注射室工作制度

(-)凡注射应按处方和医嘱执行，对可

致过敏的药物，必须在使用前详细询问患者有

无过敏史；对无过敏史者或者过敏史不详者应

按规定做好过敏试验和可能发生过敏的抢救准

备工作。

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（二）执行患者隐私保护制度，做好身份

核查，做到细致、准确、人性化。

（三）严格执行“三查”、“七对”和无菌

技术操作规范，严格执行消毒隔离制度和手卫

生，实行一人一针一管；室内保持整洁，每日

空气、桌面消毒。

（四）药物应是本院药房提供，现配现用，

不接受院外带入药品。

（五）密切观察注射后情况，如发生注射

不良反应或意外，应立即进行处理，及时报告

医生，按相应流程处理。

（六）准备好抢救药品器材，并放于固定

位置，定期检查，及时补充更换。

（七）疫苗注射及预防接种按接种不是我

院工作范畴，请患者自行前往疾控中心。

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十、急诊科换药室工作制度

1、严格执行无菌操作原则，非换药人员

不得入内。

2、除固定敷料外（绷带等），一切换药物

品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，无菌

溶液（生理盐水等）定期检查，无过期物品。

3、换药时，先处理清洁伤口，后处理感

染伤口。

4、特殊感染用物不得在换药室处理.

5、污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋

内，按感染性废物处理。

6、换药室每日紫外线照射消毒1次，记

录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。

7、做到操作轻柔，流程规范，处置准确，

包扎符合要求。

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H^一、急诊科治疗室工作制度

1、器械物品放在固定位置，及时请领，

上报损耗，严格交接手续。

2、各种内、外用药分类放置，标签明显，

字迹清楚；毒、麻、限制及贵重药应当加锁保管,

严格交接班；高浓度电解质液、肌松剂等高危药

物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范

管理。

3、注意药物的配伍禁忌，严格执行查对

制度；配液用过的注射剂，须继续使用者，应

当注明启开日期与时分，仅限于当班时间内使

用（有效期不超过4小时）。

4、保持室内清洁，每完成一项工作，即

要随时清理，每天消毒两次。每周全面保洁一次。

除工作人员外，其他人员不能在室内逗留。

5、严格执行无菌技术操作，进入治疗室

29

必须穿工作服、戴工作帽及口罩。

6、无菌物品应当注明灭菌日期，须在有

效内使用；使用后的一次性注射器、输液器等，

应放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废

物处理，不得返回治疗室。

7、定期进行空气和无菌物品采样培养；

每日常规消毒，并做记录。

十二急诊科门急诊输液患者巡视观察制度

（-）按输液计划配药给予输液，先慢后快,

应注意观察患者有无不良反应，根据医嘱、药物、

患者具体情况调节速度。

（二）结束输液治疗时，护士应观察询问

患者情况，健康指导，做好登记。

（三）当班护士应对所管患者病情诊断心

中有数，掌握观察重点，随时巡察，询问患者

30

情况，观察病情变化，及时进行处置。

（四）特殊用药、特殊事件应积极进行护理

干预，及时报告医生，协助处理并作好记录，必

要时报告护士长。

（五）输液卡双人查对后双签名，并标注

药物保管情况。

十三、市三医院救护车消毒规范

一、每周五由一线护士对待线所有救护车

进行紫外线照射消毒，督导卫生员使用含氯消

毒液擦拭喷洒车内（车壁、窗、椅、地面），

并做好登记。

二、救护车转运传染病或疑似传染病患者,

或接诊车内发生患者呕吐物、分泌物污染后应

立即进行消毒处理；接诊处置护士为主要责任

人，负责安排、督查卫生员（护工）执行

31

救护车消毒操作：指导卫生员配置消毒液。

三、消毒操作流程如下：

1、车上用物按传染病要求进行终末处理，

接诊处置护士全程参与（必要时请院感科指导）

2、消毒液配置要求：常规消毒，含氯消

毒液浓度0.05%；传染或疑似传染患者，含氯

消毒液浓度0.2%

3、必要时工作人员穿戴防护用物；使用

消毒液喷洒车内；使用消毒液擦拭车壁、窗、

椅、地面；紫外线消毒1小时；关闭门窗1小

时，通风半小时后方能使用。

十四、高危药品、毒僦品鹊制（院发）

1、对毒性大、不良反应严重、药理作用

显著且迅速或因使用不当极易发生严重不良

32

后果甚至危及生命的药物，护士在使用过程中,

必须有高度的警觉性。

2、病房将高危、毒麻药品列为管理的重

点，护士长作为管理的第一责任人，加强监管。

3、氯化钾、高浓度氯化钠、肌松剂等高

危药品单独存放，禁止与其他药品混装，并有

醒目标示加以区分，护士在取用时严格进行核

对，确认无误后方可使用。

4、毒、麻、居人限药品设专柜加锁存放，

专人负责保管，保持一定的基数，严格交接班，

使用后剩余药液须经两人查对后方可弃去并签

名，保留空安甑。由医生开具专用处方领取并按

要求登记。

5、加强药品的效期管理，保持先进先出，

保持安全有效。

33

十五、急诊科医疗设备使用保管制度

1、医疗设备必须按操作规程操作，不熟

悉仪器性能，没有掌握操作规程者不得进行操

作。

2、急救设备、仪器应由专人保管，每班

交接，无关人员不能操作，应有专人负责设备

的管理，包括科室设备台账、各台设备的配件

附件管理、设备的日常维护检查。如管理人员

工作调动，应办理移交手续。

3、操作人员在医疗设备使用过程中不应

离开工作岗位，如发生故障后应立即停机，

切断电源，并停止使用；同时挂上“故障”

标记牌，以防他人误用。由技术人员负责检修,

操作人员不得擅自拆卸或者检修，故障排除以

后方能继续使用。

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4、操作使用人员应做好日常的使用保养

工作，保持设备的清洁。使用完毕后，应将各

种附件妥善放置，不能遗失。

5、使用人员在下班前应按规定顺序关

机，并切断电源、水源，以免发生意外事故。

需连续工作的设备，应做好交接班工作。

6、急救设备仪器发生故障时应及时报告

护士长，并通知设备维修人员，及时解除故障,

保障临床使用。

7、科室人员要精心爱护设备，不得违章

操作，如违章操作造成设备人为责任性损坏,

应立即报告科室领导及设备处，并按规定对责

任人作相应的处理。

十六、危急值报告制度

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为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，

及时向临床科室提供准确的诊断参考信息，制

定本制度。

一、危急值是指表明患者可能正处于生命

危险的边缘状态的某检验（检查）结果值。如

果临床医生及时得到危急值信息，可获得最佳

抢救机会，迅速给予患者有效的干预措施或治

疗，尽可能挽救患者生命。

二、医技科室应建立危急值项目表并制定

危急界限值，包括检验科、医学影像科、内镜

检查室（具体项目见附件）。

三、危急值报告程序

1、医技科室工作人员发现危急值情况时，

检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程

是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有

错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，

36

仪器传输是否有误。

2、在确认检查（验）过程各环节无异常

的情况下，需立即电话通知临床科室人员危急

值结果。根据检验科的特殊性，必要时应复检

标本，如结果与上次一致或误差在许可范围

内，应在报告单上注明“已复查”，如有需要

标本应保留备查。检验科工作人员在向临床科

室通报危急值结果时应向其了解患者病情及

标本采集情况，如果结果与临床病情不符或标

本采集有问题，应立即重新采集标本再次检

验。

3、临床科室接电话人应复述危急值结果、

立即转告值班医师，并有记录签名。

4、医技科室和各临床科室建立《危急值

报告登记本》，详细记录报告情况。记录内容

如下：

37

医技科室：检验（检查）日期、患者姓名、

科室床号、

住院号、检验（检查）项目及结果、电话

报告时间（具体到分）、接电话人姓名、报告

者签名、备注等。

临床科室：日期、接电话•时间（具体到分）、

患者姓名、科室床号、住院号、检验（检查）

项目及结果、医技科室报告人姓名、接电话者签

名、汇报医生时间、医生签名、备注等。

5、主管医生或值班医生如果认为该结果

与患者的临床病情不相符，应进一步对患者进

行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留

取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复

查。若该结果与临床相符，应结合临床情况即

刻采取相应处理措施，必要时及时报告上级医

师或科主任。

38

6、主管医生或值班医生需6小时内在病

程记录中记录接收到的“危急值”报告结果和

所采取的相关诊疗措施。

7、门诊检验（检查）报告“危急值”项

目处加“危急值”提示，门诊医生见到有“危

急值”提示的检验（检查）报告应引起高度重

视并及时处理。

8、各医技科室在对患者检查过程中发现

急、危、重患者出危急症状应立即启动相关急

诊急救应急预案，并与临床医生、护士联系，

采取紧急抢救措施。

四、各临床、医技科室在实际诊疗工作中，

如发现所拟定的危急值项目及危急值范围需要

更改或增减，请及时与医务部联系，以便更加规

范医院危急值报告制度。

五、各科室应指定专人负责科内危急值的

39

登记管理工作，并定期检查执行情况；医院医

务部、质控办及护理部定期检查和总结危急值

报告工作的执行情况，重点追踪了解危重患者

救治的变化，或是否由于有了危急值的报告而

有所改善，提出危急值报告的持续改进的具体

措施。

附件：医技科室危急值报告范围

一、检验科危急值的报告范围（2011年修

订）

项目低值危急值高值危急值备注

血钾

<3.0>6.0

(mmol/L)

血钠

120155

(mmol/L)

血氯

90120

(mmol/L)

40

血糖

<3.0>20

(mmol/L)

血钙

<1.5>3.5

(mmol/L)

血红蛋白

<60

(g/D

白细胞

<2*109>25*109

(/L)

血小板(/L)<50*109>500*109

凝血酶原时间

>20

(S)

活化部分凝血

>60

活酶时间(S)

纤维蛋白原

<1.5

(g/L)

血淀粉酶U/L>350

尿淀粉酶U/L>600

41

血气分析PH<7.0>7.6

PC02(mmHg)<20>70

P02(mmHg)<40

肌钙蛋白阳性

HAV-Ab/HCV

-Ab/HIV-Ab阳性

血培养阳性

二、超声科危急值项目及报告范围:

1、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾

脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重患者；2、

考虑为急性胆囊炎穿孔的患者；3、考虑急性

坏死性胰腺炎；4、怀疑宫外孕破裂并腹腔内

出血；5、妊娠晚期胎盘早剥。6、四肢深动脉

及深静脉急性栓塞7、全心扩大合并急性心衰；

8、大量心包积液合并心包填塞。

三、心电图室危急值报告范围

42

1、心脏停搏；2、急性心肌缺血；3、急

性心肌损伤4、急性心肌梗死；5、致命性心律

失常：6、心室扑动、颤动；7、室性心动过速；

8、多源性、RonT型室性早搏；9、频发室性早

搏并QT间期延长；10、预激综合征伴快速心

室率心房颤动；11、心室率大于180次/分的

心动过速；12、二度II型及二度II型以上的

房室传导阻滞；13、心室率小于40次/分的心

动过缓；14、大于2秒的心室停搏

四、影像科危急值项目及报告范围：

1、中枢神经系统：

①重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔

出血的急性期；

②硬膜下/外血肿急性期；

③脑疝、急性脑积水；

④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性

43

大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范

围或以上）；

⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI,出血

或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以

上。

2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱

骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压

迫硬膜囊。

3、呼吸系统：①气管、支气管异物；②

液气胸，尤其是张力性气胸；③肺栓塞、肺梗

死

4、循环系统：①心包填塞、纵隔摆动；

②急性主动脉夹层动脉瘤

5、消化系统：①食道异物：②消化道穿

孔、急性肠梗阻；③急性胆道梗阻；④急性出

血坏死性胰腺炎；⑤肝胰脾肾等腹腔脏器出

44

血

6、颌面部五官急症：①眼眶内异物；②

眼眶及内容物破裂、骨折；③颌面部、颅底骨

折。

十七、急诊科投诉处理制度

为及时处理各种投诉，保障公民的合法权益,

促进我科室改进服务质量，提升服务水平，保持

正常有序的医疗环境，根据上级有关规章制度，

结合我科的实际情况，特制定急诊科投诉处理制

度。

一、投诉途径与渠道

1、科室挂有意见本，接受患者及家属、

社会群众、医院员工等意见。

2、设立投诉管理小组，由专人接受患者

及家属、社会群众、医院员工等（含电话、信

45

函、来访等）投诉。

3、公布科室主任、护士长办公室电话

（）、受理科室内的投诉。

二、处理投诉的部门和范围

1、急诊科投诉管理小组：负责投诉的分

解及医疗投诉的处理；

2、投诉管理小组分设医疗组和护理组

三、受理投诉条件

1、投诉者应是在我科诊疗和工作关系过

程中，因自己的合法权益直接受到侵害、发现

医院员工有违法违规违纪行为、发现医院、科

室或员工管理和服务质量存在缺陷的患者和合

法代理人、社会群众和医院员工。

2、有明确的被投诉者（对象）、事实根据

和具体要求。

3、投诉者应有文字材料或本人口述（作

46

为投诉材料）。电话方式投诉的，投诉人应报

出真实姓名、联系地址、通讯方式，我科室应

做好记录。

4、对缺少凭证或情况不明的投诉，要及

时通知投诉者，待补齐材料后受理。

四、投诉处理要求

1、科室负责人为我科投诉管理负责人。

2、科室应建立《投诉处理登记本》，记录

内容至少应包括投诉者个人信息、被投诉科室

或人员信息、投诉内容、调查核实情况、处理

情况及投诉者对处理情况的反馈意见等。

3、科室制度投诉管理小组工作人员名单，

具体接待处理投诉.

4、投诉人到我科口头投诉的，若能当面

及时处理，处理结果让投诉人满意的，做好相

应的记录。

47

5、对缺少依据和情况不明的投诉，要及

时通知投诉者，待备齐资料后受理。

6、对所有投诉及时处理。对一般内容的投

诉应在1-3个工作日内处理完毕，如3个工作

日内不能完成处理，应给投诉者及时反馈信息,

说明延迟处理的原因；同时报告分管院领导。

对立案调查的投诉事件，受理部门应在10个工

作日内向投诉者做出书面答复，对疑难、复杂

的投诉最迟不能超过30个工作日（不包括鉴

定时间），并告知投诉人延期理由。书面答复要

写明以下内容：调查核实过程，事实证据，责

任及处理意见。

7、对重大投诉内容，如医疗质量投诉以

致医疗纠纷、严重违法违纪、严重医德医风事

件，科室除积极处理外，科室负责人还应及时

将相关情况报告分管院领导，由分管院领导或

48

领导班子指导处理或做出处理决定。

8、投诉内容涉及多个科室的，由为首的科

室牵头，其余科室必须无条件的配合处理；涉

及科室内部多种投诉问题的，医疗或护理组要

积极配合，不得互相推诿，影响对投诉的办理。

9、在调查核实投诉时应有两人随行，要

认真做好笔录并让被调查人签名盖章。

10、受理投诉的管理小组人员对投诉者的

投诉应耐心听取意见、仔细调查情况、认真分

析原因，然后以事实为依据，以法律为准则，

以尊重投诉人和保护双方当事人的合法权益为

基础，及时、客观、公正的对投诉问题进行处

理。处理投诉的基本目标是：矛盾的双方得到

相互谅解；存在的问题得到解决；该办理的事

情得到办理；医院的医疗质量、服务水平、

49

管理效能得到提升。

11、对有重大影响、疑难、复杂的投诉，

上报上级部门处理。

12、对反复协调不能达到一致意见的投

诉，应及时告知投诉人有权向我院及市卫纪委

提出行政处置、申请医患纠纷第三方调解或依

法向人民法院提起诉讼。

13、投诉处理完毕后，整理相关资料•，立

卷归档，留档备案。

50

第二章急诊科规范流程预案

一、急救科出诊服务流程图

51

52

二、急诊患者就医流程

1、急诊患者就医流程图

T留观

离院

2急诊患者就医流程说明

Q院前急救：急诊患者可挂急诊号优

先在急诊科就诊。院前急救通过市急救指挥中

心“120”调度，社区急症患者也可以向2296120

53

呼救，一线急诊医务人员随同救护车在3分钟

内出诊，迅速到达现场实施初步救治.

0处置：急诊（症）患者进入急诊科

进行必要的检查和后续救治。

0留观：须留院观察治疗的患者收住

急诊科观察室，在急诊科医务人员严密观察下

接受治疗。留观患者原则上不超过72小时。

@入院：须进一步检查治疗的患者可

收入住院，按住院患者管理。

54

三、现场预检分诊的指征

患者分类举例

心跳呼吸骤停、上呼

非常紧急的

吸道阻塞、张力性气

生命体征不平稳的需

危胸、严重头部伤、大

红立即给予生命支持

重出血、昏迷、各类休

色的

伤克、严重挤压伤、内

需紧急运送医院治

脏伤、颌而伤、大面

疗的

积烧伤（30%以上）

需lh内治疗的

紧急的

开放性骨折，长骨闭

中生命体征稳定的严重

黄合性骨折、胸部伤、

重伤

色关节错位、头皮撕裂

伤急救后优先运送

伤、小面积烧伤

必须在4-6小时内治

（30%以下）等。

疗

不紧急的，能走动的

伤员无昏迷、休克的头颅

绿

m轻极小的损伤损伤和软组织伤，单

色

伤

不需要转运纯的伤口裂伤，踝关

可能不需要立即入院节损伤等。

治疗

致

黑已死亡者

O命

色没有生还可能者心跳呼吸停止

伤

治疗为时已晚者

55

四、急性心力衰竭

56

五、严重心律失常

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拗钏的

入介入室检杳或治疗（心内科30喻”内克曾相

Xz-CliiJ.1l»,介入型人员20»in到位，

1

57

58

七、多发性创伤

59

八、急诊胸痛诊治流程

60

九、急诊科大规模抢救流程图

61

十、门诊患者8小时外“危急值”

接报处理流程

62

十一、急诊患者转外院流程

63

十二、危重患者转运流程

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十三、住院患者转外院急诊科操作流程

病区主任判断住院患者需转外院治疗（标

准见院发《医疗管理分册一医疗制度职责》

64

P24：转院转科制度）一医务处（院行政总值

班）通知急诊科一急诊科派四线空救护车

（17:30—次日8:00及节假日派三线）一急诊

科与病区联系，为其准备车载急救设备并指导

使用，（专科急救用药病区自备），急诊科预分

班（抢救班）人员负责记费、登记出诊信息一

病区工作人员在急诊科借物本签字备案一病

区医生护士护送患者转院并做好交接及记录

f归还用物。

110、救助站挂账患者伙食处理流程

由急诊科首诊医师确定“三无人员”需留

急诊科观察治疗一通知总务护士一总务护士

填写开通伙食申请一收费中心、营养科分别签

字一交精神科收费中心负责挂账人员一急诊

科白2班卫生员每天三次前往精神科食堂端饭

一患者离院一总务护士书写停伙食通知交精

65

神科收费中心负责挂账处f精神科收费中心负

责挂账人员提供伙食费用单一总务护士将伙食

费用单、医疗费用单、挂账单一并交收费中心

处。

十四、急诊合血流程

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66

十五、发热门诊患者处置流程

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67

十六、急诊科特殊患者挂账流程

68

69

游fg安局

犯罪嫌疑人体检

十七、医务人员发生职业暴露

70

十八、急诊科出诊原则

71

任何人不能拒绝任何呼救！

一、我院急诊科目前开展一、二、三线出

诊。

二、一线3分钟内出诊；二线10分钟内

出诊；三线15分钟内出诊。

三、接警者派诊时应遵循以下原则：

1、120指派的出诊指令，接警人员应立即

用录音电话和现场电话联系，以初步了解症

状、地址，简要给予必要的急救指导，也传递

我科己接收指令的信息。

2、15公里以内出诊：①、卫生院的呼叫

二线出诊；120的指派一线出诊；②、家属直

接呼救的患者（非精神病患者），一线出诊的

同时电话告知120备案；③、夜间00：00以

后，15公里以内所有接诊（含精神患者）由一

线人员出诊（科内坐班繁忙时，接精神患者由

72

二线人员出诊）；

3、15公里以内的精神患者（8:00-00:00）；

15公里以外、辖区内、与德阳之间的普通患者,

由二线出诊；若二线未归，则派三线出诊。

4、德阳以外，含成都、平武、射洪、剑

阁等较远地区的转诊患者，先请示科主任或护

士长同意后，方可安排出诊。

5、一线以外的出诊，均按照先二线、再

三线的原则派出诊。

四、一线人员出诊未回时，若120再次指

派城区内的出诊，告知120我院一、二线已出

诊，三线需15分钟，服从120安排。若仍要

求我科出诊，立即通知二线；如情况特别紧急

（本院内、医院门口的急危重症），由另一值

班医生、抢救室护士、（二线司机）应急处置，

73

二线人员迅速来科补位。（此项慎用，因存在

“空窗期”！）

五、120指派的急诊儿科（小于14岁的内

科疾病）出诊，按照急诊科《急诊儿科运行流

程规范》执行；120指派的急诊产科（孕20周

以上）出诊，接警人员用录音电话立即通知产

科护士站7,由产科派专科人员出诊

（注：产科出助产士则我科去医生；产科去医生

则我科去急诊护士）。妇科不参与120出诊，

由急诊科执行。

非120指派的儿科、产科、精神科等专科

出诊呼救，我科接警后应告知呼救方我院儿

科、产科等相关科室护士站电话号码，由专科

医生决定是否出诊；接我院专科正式通知后，

急诊科人员为其准备车载急救设备并指导使

甩（专科急救用药病区自备），急诊科预分班

74

（抢救班）人员负责记费、登记出诊信息，专

科人员出诊。

六、精神科出诊规范：

1、15KM以内120指派的出诊，与现场核

实后，我科去二线人员，精神科去护工；

2、15KM以外非120指派出诊，参照本规

范第五条执行；

3、如有暴力、危害公共安全等情况时请

家属先与警方联系；我科人员只负责医疗救治,

无能力负责治安维持。

七、一线人员出诊后，如短时间不能返院，

应立即报告科室；科内接电话人员应立即通知二

线出诊人员在科内待命，同时在呼叫登记本上作

好记录。

八、检验科取血用车，8:00-00：00通知

三线救护车；00:00-8:00时段及节假日通知二

75

线救护车。

九、急诊科只能派遣救护车进行院前急

救、转接患者和取血，如遇住院患者转运或其

他需使用救护车的情况，按照医院相关规范执

行（请对方询问医务处）。

十、出诊要求：工作人员应精神饱满，有

高度的风险意识及专业态度：

到达现场f氧气袋、一线出诊背包（护士

带）；监护仪、听诊器（医生带），护工先在救

护车内待命，医护人员上楼看了现场后根据情

况用对讲机安排工人下一步的工作（没有工人

出诊则请驾驶员协助）。

十一、本原则未尽事宜，请询科主任或护

士长。

十九、救护车派车原则

76

一线：①、120指派；3分钟内出车

②、15km内家属急救呼叫（出发前护士

负责给120备案）3分钟内出车

二线：①、一线出诊未回，120或家属另有呼

救须立即紧急出诊情况（辅3护士、另

一坐班医生出诊）3分钟出车

②、去下级医院转诊患者

10分钟出车

③、急诊入院患者转运入第三、第四住

院楼；10分钟出车

④、取