护理安全管理与不良事件报告

护理平安与不良事件报告广东省妇幼保健院

阮景整理课件病人平安是医疗的根本原那么是质量管理的核心

整理课件全球面临患者安全问题的挑战2004年WHO—患者平安世界联盟整理课件患者平安国内外现状近年来关于患者平安问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点，患者平安是全世界医院共同面对的问题，受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注。整理课件患者平安国内外现状

据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%～16.6%，其中导致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%导致患者永久伤残，而这些事故中的27%～51%是应该可以预防的。整理课件患者平安的国际趋势—美国据美国哈佛大学研究发现：

4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70%的不良事件导致暂时性功能失能，14%的异常事件导致死亡。整理课件每年约44,000－98,000的美国人因为医疗行为死亡十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病)国家花费:290－380亿美元/年

(摘自InstituteofmedicineUS1999)美国医疗机构评鉴联合会〔简称JCAHO)于每年六月会公布下年度病人平安之目标，且每年会针对前一年所列的目标及建议评值医院整体遵循程度。患者平安的国际趋势—美国整理课件患者平安的国际趋势—英国英国卫生部在2000年报告估计，住院患者中不良事件发生率约10%，一年约发生不良事件850000件，英国仅由此而延长住院发生的费用一年达20亿英镑，国家卫生部门支付诉讼索赔额每年约4亿英镑。2000年6月英国国家健康照护机构(NationalHealthService)也发表一份类似的调查报告〞AnOrganizationwithaMemory〞指出1999年当年，至少有400名英国人死于医疗所造成的伤害，同时将近10,000人曾因药物而产生严重反响或后遗症。英国政府在2001年7月正式成立国家病患平安机构(NationalPatientSafetyAgency)负责全国医疗不当事件的信息收集及分析，并由教育训练推广与改善活动来降低医疗损失。整理课件患者平安的国际趋势澳大利亚卫生保健质量研究1995年报告，住院患者不良事件发生率约16.6%。新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也高达10%。总之，1999年至2004年间美国、英国、澳州、新西兰及日本等国家、对于病人平安的问题，陆续规划相关措施与政策，以保障病人的就医平安，已成为近年来欧美国家最重视的议题。整理课件患者平安——世界性重要议题医疗过失、事故发生率1999年美国相关调查说明其他人员〔其中30%-50%事故中，有2%由护士引起〕整理课件患者平安——世界性重要议题卫生部2007年对全国696所医院的调查发生护理过失的类别给药错误（包括剂量错误、途径错误）

操作失误发生压疮管道脱出病人跌倒坠床服务态度不好引发纠纷等整理课件患者平安——国内关注2006年国际护士节主题

卫生部医院管理年核心内容

2009年卫生部医院管理年

保证安全的护士配置，保障患者的生命安全保障医疗安全

患者安全目标

整理课件护理不良事件

定义---由于技术、效劳、管理等方面的失误所出现的不在方案中的、未预计到的或不希望发生的事件。零缺陷是护理平安管理的理想追求整理课件构建良性平安文化

——个人观看待不良事件存在的缺陷传统观点：管理者持“个人观〞看待与解决不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范对策为点名批评、通报、惩罚等存在弊端：个人问题与整个系统平安隔裂，不良事件的隐瞒，不能分享经验整理课件构建良性平安文化

——个人观看待不良事件存在的缺陷将个体行为与组织系联系割裂开来，忽略了“最好的人也会犯错”

“相同的错误多次发生”仅仅指责当事人，形成“责备文化”氛围阻碍了更为安全行为的追求阻碍了系统对差错的防范整理课件构建良性平安文化

——用系统观看待不良事件医疗机构的平安性问题传统观点：病人花钱到医院看病，医生就应该将病治好，不能出问题。

现代观点：在高危技术时代，异常事件是绝大多数活动中固有的甚至在某些情绪中是不可防止的。整理课件构建良性平安文化

——用系统观看待不良事件犯了错误的人是否该受罚传统观念：卫生行业的人不应该犯错误，犯了错误就是可耻的，犯错误的人应该受到处分。现代观念：批评和责备个人对整个系统的改进没有任何积极作用，错误会此起彼伏，不利于同样错误的预防。医务人员能不能犯错误的问题传统观念：医务人员是不应该犯错误的，也是不允许犯错误的现代观念：人都是有缺点的，是人就会犯错误的，不管他们受到多么好的训练，他们都会犯错误，医务人员也不例外。病人平安是否就是提醒人们更加小心的问题传统观念：病人平安就是提醒人们更加小心。现代观念：医务人员是世界上最小心的人，在95%的情况下错误不是因为不小心或不够注意而发生的，而是系统本身存在的问题。

整理课件构建良性平安文化

——用系统观看待不良事件护理平安反思“错误的原因主要在于系统的问题而非人的非正常行为。〞“人们犯错误在所难免，意料之中，即使是在最理想的组织里。〞美国医学研究所1999年11月发表著名的报告：“错误人人皆有——构建一个更平安的保健系统〞孰能无错创立更加平安的医疗卫生保健系统整理课件构建良性平安文化

——用系统观看待不良事件由于护理效劳复杂性，多种因素影响护理过失的发生率，即有人为因素，又有系统因素。因此，当出现护理过失事件时，必须综合考虑这两方面因素，运用个人观、系统观两种方法对护理过失事件进行分析和处理。整理课件构建良性平安文化

——用系统观看待不良事件人仪器、设备环境工作流程、管理体系不良事件不良事件的发生是复杂多因素作用的结果整理课件构建良性平安文化

——用系统观看待不良事件事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果执行错误放置错误核对错误摆药错误整理课件构建良性平安文化

——用系统观看待不良事件重大伤害事件仅为冰山一角潜在10-30件中、轻度伤害以及300-600件隐患事件

整理课件不良事件报告系统构建思路如何减少乳酪上存在的漏洞如何找到冰山下隐藏的事件整理课件Source:.tw/注：由本图的相关性可以看出医疗错误及医疗不良事件不代表就是医疗过失，因此应建立通报系统以解决系统设计及人为误失的局部认识不良事件报告系统医疗错误医疗不良事件无伤害事件迹近错失医疗过失可预防性无法避免的

警讯事件医疗异常事件分类图整理课件认识不良事件报告系统

从错误中学习是病人平安的第一步不以惩罚为手段的异常事件报告系统是建立平安医疗体系的第一步。美国医学研究所整理课件报告不良事件——世界关注

美国医疗机构评审联合委员会〔JCAHO〕建立了半强制性医疗不良事件报告系统由医院具名报告，靠案例收集归纳出多项重要事件的根本原因，并于网上提出年度医院病人的平安目标以及预防错误发生的建议和做法报告警讯事件(SentinelEvent)整理课件报告不良事件——世界关注澳大利亚2000年1月成立了卫生保健与质量委员会；致力于建立无障碍医疗不良时间报告系统并消除建立医疗平安环境的障碍。英国国家病人平安机构〔NPSA〕2001年建立医疗不良事件报告系统，由医务人员个人自愿不具名报告，2001-2002年收集事件28998例，报告不良事件、无伤害事件〔含隐患〕日本医疗保健质量委员会〔JCQHC〕2001年建立医疗不良事件报告系统，医务人员个人自愿不具名报告，仅三个月由医院及医务人员共申报有效报告4万余件，网上公布其中万余件案例的具体分析及改进意见，为医院的医疗质量持续改进提供资讯效劳。整理课件构建良性平安文化

——用系统观对待不良事件SHEL模式对平安防范作用〔日本〕S：护士业务素质和能力H：护理工作场所E：临床环境L：相关当事人及他人应用SHEL模式，了解事故原因及事故发生的影响因素，制定防止事故发生的对策，降低事故发生。整理课件报告不良事件——国内关注

政府公布?医疗事故处理条例?〔2002年〕?中华人民共和国传染病防治法?〔2004年〕?护士条例?〔2021年〕卫生部公布?重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定?〔2002年〕?药品不良反响报告和监测管理方法?〔2004年〕整理课件报告不良事件——国内关注重大医疗过失行为和医疗事故国家强制性上报不良事件以医疗内部登记报告制度为主整理课件报告不良事件——国内关注中国医师协会出台?2007年度病患平安目标?提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度提高病房与门诊用药的平安性建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱建立临床实验室“病危值〞报告制严格防止手术患者、部位及术式错误的发生严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理标准防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生鼓励主动报告医疗不良事件整理课件报告不良事件——国内关注2021年医院管理年患者平安目标1、制定重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故2、严格执行查对制度，提高医务人员与患者身份识别的准确性3、提高用药平安4、建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱5、严格防止手术患者、手术部位及术式错误的发生6、严格执行手卫生，落实医院感染控制的根本要求7、防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生8、鼓励主动报告医疗平安〔不良〕事件整理课件目前我国医疗不良事件报告系统建设情况

不良事件报告系强制性报告系统自愿报告系统重大医疗过失行为和医疗事故报告制度医疗过失事故报告系统医院内部护理不良事件自愿报告系统区域性∕全国性不良事件自愿报告系整理课件护理平安管理理念的转变2006年医疗质量检查后，理念转变由质量控制为主转变为预防为主“对病人平安来说，医疗过失的报告是非常重要的，通过报告可以使各医疗机构共享经验，互相学习〞。JCI高级参谋海伦·侯森博士整理课件建立不良事件报告制度第一阶段：成立质控科，制定不良事件报告制度，通过不良事件分析改进提高医疗护理质量在院内大规模的宣传不良事件报告的好处及重要性，如可以提前预警事故的苗头，减少投诉和纠纷，防止同类错误的再犯在办公自动化系统中设置不良事件报告流程，制作网络的报告表格，整理课件建立不良事件报告制度反思：2007年1-6月份不良事件报告的例数较少人犯了过失，谁都想隐瞒。大家还没有消除思想上的顾虑无论是自愿报告，还是强迫报告，报告了以后会不会有什么惩罚报告系统出问题，在将事件反响当时科室时没有隐去报告人报别人科室的多，医疗、护理不良事件少整理课件建立不良事件报告制度第二阶段修定制度，改进报告流程，简化不良事件报告表格填写时间建立报告不良事件奖励制度对报告人采取保密不是恶意触犯制度，不追究当事人责任将不良事件报告纳入科室主任、护士长绩效考核工程中整理课件建立不良事件报告制度大力宣传，让院内每个员工都有知晓不良事件报告制度每两周一次的中层干部点评上月发生的不良事件情况，通过一系列的措施，让每个员工理解不良事件报告的概念，方式和管理文化请香港护理专家向护士长、护理骨干讲解不良事件报告促进护理质量改进，以及香港同行的经验，加深理解达成共同认识整理课件当事人或其他人员报告质控科现场调查质控科提出改进意见相关科室改进不良事件院内处理流程

整理课件建立不良事件报告制度本卷须知：报告流程必须简化取消科主任和护士长审批环节要求现场调查,发现问题，调查结果真实，不得调查最终处理权由科室主管完成保护报告人对所有事件必须有分析、跟踪与落实对于共享的意见直接传阅时征求当事人意见，否那么，另行方式和流程传阅局部问题直接提出改进建议，需要多部门协调的问题召开相关部门协调会整理课件建立不良事件报告制度第三阶段改进鼓励性的不良事件报告系统方便快捷的报告方式：在KOA上网络直报；修订不良事件报告制度，对于不良事件进行分类保护报告人：除处理部门外，其他人不知道报告者是谁；根据事件的不同类型给予不同的奖励；当事人上报增加奖励幅度对重大不良事件隐瞒不报者给予处分降低医疗缺陷的处分级别。整理课件不良事件的分类按事件的严重程度分4个等级〔中国医院协会分类〕：警告事件----非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。不良事件----在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。未造成后果事件----虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害隐患事件----由于及时发现错误，未形成事实。整理课件不良事件发生频率的冰山示意图隐患事件未造成后果事件不良事件警戒事件整理课件不良事件的报告跟进流程一般不良事件〔Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级事件〕的报告处理当事人→主管或值班→填表→质控科/护理部调查严重不良事件〔I级事件〕的报告处理当事人→主管或值班→科主任或护士长→质控/护理部/主管领导→填表后续处理护理部调查→与科室沟通→组织护理质量委员会成员分析/措施→反响给当事科室实施→护理部/质控科追踪改进情况汇总