樊东升-卒中复发高危患者的管理

北京市科委2010年度科技计划重大项目卒中复发高危患者的管理标准化卒中二级预防门诊建立、规范和效果研究北京大学第三医院樊东升2012年9月15日1汇报提纲2每年全国用于治疗的费用120亿元以上。每年新发病人200万人，排名第一位的致死性疾病。高发病、高死亡、高致残、高复发特点，国家中长期发展战略规划的具有重大影响的疾病之一卒中是危害人类健康的重大疾病幸福健康残障不幸脑卒中3卒中发病居高不下的主要难题缺乏正确的防治知识缺少有效地防治体系病人教育度低体系落实性差卒中指南与临床实践之间的差距缩小医生重治轻防关键科学问题4卒中二级预防的依附率危险因素预防质量指征依附率(%)抗栓治疗有TIA/卒中病人出院时抗栓治疗53-80卒中单元收住卒中单元的比例18高血压接受治疗86按照指南治疗27-44高血脂接受降脂药物42按照指南治疗无资料心房纤颤接受合适抗栓药物无资料颈动脉狭窄颈动脉内膜剥脱术无资料吸烟接受戒烟建议100接受戒烟文件67戒烟病人比例0糖尿病接受胰岛素或口服降糖药物76尽管治疗血糖仍升高63-695住院期间及出院3月后ASA使用情况6汇报提纲9病人自我管理教育和授权的完善与推广（一）病人卒中二级预防质量管理的标准和措施（二）医生卒中二级预防病人网络化管理体系的开发

（三）体系1抗栓-抗栓分层预防管理与SOP3降脂-他汀类降脂的分层管理与SOP

2降压-降压治疗的分层管理与SOP

10防治指南病人反馈常见临床情景解决方案完善核心课程制定情景方案格局过程分析建立新型门诊规范病人授权方式共享成果推广体系(一)病人自我管理教育和授权的完善与推广群体教育网络教育激励机制音像/手册实践应用111抗栓-抗栓分层预防管理与SOP3降脂-他汀类降脂的分层管理与SOP2降压-降压治疗的分层管理与SOP卒中二级预防质量管理的标准和措施（二）医生病人自我管理教育和授权的完善与推广（一）病人卒中二级预防病人网络化管理体系的开发

（三）体系121抗栓-抗栓分层预防管理与SOP3降脂-他汀类降脂的分层管理与SOP2降压-降压治疗的分层管理与SOP卒中二级预防质量管理的标准和措施（二）医生病人自我管理教育和授权的完善与推广（一）病人卒中二级预防病人网络化管理体系的开发

（三）体系131抗栓-抗栓分层预防管理与SOP3降脂-他汀类降脂的分层管理与SOP2降压-降压治疗的分层管理与SOP病人自我管理教育和授权的完善与推广（一）病人卒中二级预防质量管理的标准和措施（二）医生卒中二级预防病人网络化管理体系的开发

（三）体系14人口学资料病史（包括危险因素）/既往史目前治疗/用药和用药禁忌实验室资料/生命体征生活习惯/心理状况/生理参数患者端格局过程分析服务端专家数据库系统（三）建立卒中二级预防病人网络化管理体系网络数据库管理系统的开发与医院共享患者临床数据形成电子病例专家系统分析患者数据给出个体化二级预防建议网络连接不同数据库之间共享15预期目标16汇报提纲17卒中二级预防病人健康教育18卒中二级预防病人健康教育19卒中二级预防病人健康教育20卒中二级预防病人健康教育21卒中二级预防病人健康教育材料22卒中二级预防病人健康教育23ESSEN评分的应用中低危高危极高危24Ａ.抗栓分层预防管理与SOP中危组：其他缺血性卒中或TIA阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d或阿司匹林和双密哒莫的复合制剂25/200mgbid缺血性卒中患者危险分层高危组：缺血性卒中或TIA,伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合症、持续吸烟）氯吡格雷75mg/d阿司匹林75-150mg/d+氯吡格雷75mg/d非心源性缺血性卒中或TIA伴有房颤的缺血性卒中或TIA服用华法林调整剂量（目标INR是2.5，INR范围2.0-3.0）不能服用华法林阿司匹林75-325mg/d25Ｂ.降压治疗的分层管理与SOP发病≤1周ACEI/ARBCCB及其他降压药血压在185-210/115-120mmHg之间，可不必急于降血压治疗，但应严密观察血压变化；如果>220/120mmHg，则应给予缓慢降血压治疗，并严密观察血压变化，尤其防止血压降得过低。目标血压：<140/90mmHg;肾病/糖尿病<130/80mmHg;老年人收缩压降至＜150mmHg，如能耐受，还可进一步降低。其他缺血性卒中伴血压升高发病>1周不降压有明确证据的动脉粥样硬化非低灌注低灌注严重脑供血动脉狭窄轻中度脑供血动脉狭窄CCBACEI/ARB试验性降压CCBACEI/ARB目标血压：一侧颈动脉狭窄≥70％，收缩压130-150mmHg；重度颈动脉狭窄/双侧颈动脉狭窄≥70％，收缩压150-170mmHg；脑血管次全闭塞，收缩压＜180mmHg26Ｃ.他汀类降脂的分层管理与SOP1、有动脉-动脉栓塞证据；2、有确切的大动脉粥样硬化证据无论血脂水平是否升高，强化他汀治疗。缺血性卒中患者危险分层伴有1、冠心病；2、糖尿病；3、持续吸烟；4、代谢综合症。其他缺血性卒中/TIA，基线LDL-C>2.6mmol/L(100mg/dL)者。LDL-C>2.1mmol/L(80mg/dL)开始，强化他汀治疗。目标值：LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dL)或下降幅度30％-40％。目标值：LDL-C降至2.1mmol/L(80mg/dL)以下或下降幅度40％以上。LDL-C>2.6mmol/L(100mg/dL)开始，标准他汀治疗。27卒中二级预防病人信息管理系统28卒中二级预防病人信息管理系统29卒中二级预防病人信息管理系统30卒中二级预防病人信息管理系统31卒中二级预防病人信息管理系统32卒中二级预防病人信息管理系统332010年11月首先在北医三院中央党校院区启动了“