骨筋膜室综合症

骨筋膜室综合症一.概述骨筋膜室综合症(osteofascialcompartmentsyndrome)即由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列早期的症状和体征。又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征。骨筋膜室是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成。最多见于前臂掌侧和小腿。二.症状常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧，局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。当压力达到一定程度【前臂8.7kpa(65mmhg),小腿7.3kpa(55mmhg)】可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血-水肿-缺血的恶性循环，根据其缺血的不同程度而导致濒临缺血性肌挛缩缺血早期，及时处理恢复血液供应后，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死，可不影响肢体功能。2缺血性肌挛缩-较短时间或者程度较重的不完全缺血，恢复血液供应后大部分肌肉坏死，形成挛缩畸形，严重影响患肢功能。

3坏疽广泛，长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，常需截肢。如有大量毒素进入血液循环，还可导致休克心率不齐和急性肾功能衰竭。病理骨筋膜室的室壁坚韧而缺乏弹性，如果室的容积骤减或室内容物体积骤增，则骨筋膜室内的压力急剧增加，阻断室内血液循环，使骨筋膜室内的肌和神经组织缺血。肌组织缺血后，毛细血管通透性增加，大量渗出液进入组织间隙，形成水肿，使骨筋膜室内压力进一步增加，形成缺血-水肿-缺血恶性循环。如果不及时采取措施，将发生下列后果：濒临缺血性肌挛缩：在严重缺血的早期，经积极抢救，及时恢复血液供应后，可以避免发生或只发生极小量的肌坏死，可不影响患肢的功能，或影响极小。缺血性肌挛缩：时间较短的完全缺血，或程度较重的不完全缺血，在积极恢复其血液供应后，有大部分肌组织坏死，尚能由纤维组织修复，但因瘢痕挛缩而形成特有的畸形，爪形手、爪形足，将严重影响患肢功能。坏疽：范围广、时间久的完全缺血，其结果为大量肌坏疽，无法修复，常需截肢。大量毒素入血可以导致休克、心律不齐和急性肾衰。

以上三种结果是骨筋膜室或肢体缺血的三个不同阶段，发展很快，急剧恶化，直至坏疽。对多室性的或肌丰富部位的骨筋膜室综合征不仅是局部问题，而且是全身问题。此综合征早期血流尚未完全阻断，因此大量血浆和液体渗出毛细血管，将发生低血压和休克。大量肌组织坏死将释放大量肌球蛋白和钾离子等，从而发生毒血症和代谢性酸中毒。在酸中毒的情况下，肌球蛋白又容易在远侧肾小管中沉积，形成肾衰竭。加之低血压又使肾小管缺氧，使肾衰竭更为严重。酸中毒、高血钾和低血压等又可影响心脏功能，发生心律不齐。这些严重的全身反应实质上是挤压综合征的表现，既可在解除室内压以前出现，又可在解压后加重。临床表现骨筋膜室综合征的早期临床表现以局部为主。只在肌肉缺血较久，已发生广泛坏死时，才出现全身症状，如体温升高、脉率增快、血压下降，白细胞计数增多，血沉加快，尿中出现肌球蛋白等。疼痛：创伤后肢体持续性剧烈疼痛，且进行性加剧，为本征最早期的症状。是骨筋膜室内神经受压和缺血的重要表现。神经组织对缺血最敏感，感觉纤维出现症状最早，必须对此予以足够重视，及时诊断和处理。至晩期，当缺血严重，神经功能丧失后，感觉即消失，即无疼痛。

指或趾呈屈曲状态，肌力减弱。被动牵伸指或趾时，可引起剧烈疼痛，为肌肉缺血的早期表现。患室表面皮肤略红，温度稍高，肿胀，有严重压痛，触诊可感到室内张力增高。远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。但应特别注意，骨筋膜室内组织压上升到一定程度：前臂8.66kPa(65mmHg)、小腿7.33kPa(55mmHg)，就能使供给肌血运的小动脉关闭，但此压力远远低于病人的收缩血压，因此还不足以影响肢体主要动脉的血流。此时，远侧动脉搏动虽然存在，扌旨、趾毛细血管充盈时间仍属正常，但肌已发生缺血，所以肢体远侧动脉搏动存在并不是安全的指标，应结合其他临床表现进行观察分析，协助诊断。以上症状和体征并非固定不变。若不及时处理，缺血将继续加重，发展为缺血性肌挛缩和坏疽，症状和体征也将随之改变。缺血性肌挛缩的五个主要临床表现，可记成5个“P”，字：(1)由疼痛(pain)转为无痛。(2)苍白(pallor)或发纟甘、大理石花纹等。(3)感觉异常(paresthesia)。(4)麻痹(paralysis)。(5)无脉(pulselessness)。治疗

骨筋膜室综合征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的惟一有效方法。切不可等到出现5“P”体征后才行切开减压术，从而导致不可逆的缺血性肌挛缩。切开的皮肤一般多因张力过大而不能缝合。可用凡士林纱布松松填塞，外用无菌敷料包好，待消肿后行延期缝合，或应用游离皮片移植闭合伤□。切不可勉强缝合皮肤，失去切开减压的作用。局部切开减压后，血循环获得改善，大量坏死组织的毒素进入血液循环，应积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐、休克等严重并发症，必要时还得行截肢术以抢救生命。&非手术治疗及术前护理一般护理：确保室内空气清新，每日通风2-3次，保持室温23°C-25°C,紫外线照射20-30min/d，并注意保护眼、皮肤。饮食：给予高热量、高蛋白、富含维生素的食物。调节食物的色、香、味，以增进食，手术病人术前禁食12小时，禁饮4小时。体位：一旦确诊，应立即松解所有外固定物，将肢体放平，不可抬高，以免使动脉压降低，促使小动脉关闭而加重组织缺血，并尽量减少患肢活动。术前动态监护：（1）注意观察疼痛的性质及原因，及时记录疼痛发生的时间和程度。鉴别疼痛是原发伤引起的，还是肌肉缺血而引起的：前者可通过复位和固定使疼痛逐渐减轻，而后者则表现为受累肌肉被动牵拉痛或肢体远端痛，多表现为静止时仍存在疼痛。（骨筋膜室综合征早期多以局部明显的间隔区肿胀和不同程度的被动牵拉痛为主要表现，尤其当指（趾）呈屈曲状态，被动牵拉指（趾）时，可引起不可忍受的疼痛。）（2）注意观察皮肤温度、感觉、活动和末梢血运（肢体远端脉搏和毛细血管充盈时间）。当受累间隔内肌力减弱、组织肿胀，都会使动脉与皮肤距离增大，脉搏相对减弱。若脉搏真正消失，则可能是血管损伤或晚期骨筋膜室综合征致动脉闭塞。肢体远端动脉搏动虽然存在，并不是安全的指标，应结合其他临床表现进行观察，综合分析，若不能及时发现，就会延误病情。如出现肢体末梢温度降低、瘀紫、麻木、痉挛逐渐加重，应立即通知医生及时采取相应措施。给予患肢抬高。（3） 完善各项术前检查和化验。（4）生命体征观察。因本征除肢体损伤严重外，亦可引起全身的创伤反应，故注意密切观察生命体征变化，肌肉组织坏死广泛且严重时，可出现血压下降、脉率增快、心律不齐等反应，应密切观察，及时记录病情动态细微变化出现的时间，并及时报告医师，及早发现，及处理。（5）心理护理。由于患肢剧烈疼痛，担心预后，因此对病人需进行心理安慰，要多与患者交谈，给予安慰，消除患者的焦虑、恐惧感；护理操作熟练、准确、动作轻柔，以增加患者的信任感。（6）观察药物输注后的治疗效果和不良反应。在病人使用脱水剂期间,应选用较粗血管,确保穿刺针在血管内,防止渗入皮下组织。骨筋膜室综合征早期，患肢局部组织切开减压手术处理前，静脉应用3-5天25%甘露醇250ml，2次/天，地塞米松10mg,1次/天，有利于减轻局部组织水肿。伤口渗出过多引起的低蛋白血症，给予适当的输血或血浆、白蛋白。二、术后护理1．做好一般护理工作。确保病室内空气清新,冬季每日开窗通风3次,并注意患者保暖。夏季除通风并保持23°C-25°C室温外,每日用紫外线灯照射20-30分钟,注意保护眼睛和皮肤。2.饮食。加强饮食护理，鼓励病人多饮水，每日保证1000-2000ml,给予易消化的“三高”饮食，即高蛋白、高热量、高维生素。合理调配饮食，加强营养，增强体质，促进伤口愈合。3.筋膜切开减压护理。骨筋膜室综合征减压术，其深筋膜保持开放，且伤口渗液较多。手术后除进行一般的护理外，要尽可能减轻病人的痛苦和不适，防止发生并发症，并及时发现和处理并发症。（1）抬高患肢，保护患肢伤口，用护罩支撑伤口上空以免受碰撞。（2）密切观察病人的体温、脉搏、呼吸、血压，尿的色及量，及时送检血、尿常规及生化检查，追查结果，以便及时处理。切开减压后，局部血液循环得到改善，大量坏死组织的代谢产物和毒素也随着进入血液循环，可导致失水、酸中毒、高钾血症、肾功能衰竭、休克等严重并发症。（3）密切观察渗出物的性质和颜色，该手术一般切口较大，而且多不缝合或不完全缝合，渗液较多，给护理工作带来了困难。有条件应住单人房间，避免发生交叉感染，并保持病室内空气新鲜，清洁。适当的输血或血浆、白蛋白以预防渗液过多而引起的低蛋白血症。同时，若条件许可，也可行高压氧治疗。（4）密切观察尺桡动脉搏动和指端血运，手的感觉，运动功能及皮肤温度。如发现手指发凉、紫绀、麻木或疼痛逐渐加重，应立即通知医生，及时采取相应措施。保持肢体功能位。患者在入院后首先指导其保持肢体正确的功能位，最大限度的避免发生畸形。各肢体功能位分别为①股骨干骨折：保持髋关节前屈15°-20°，外展15°-20°，外旋5°-10°,成外展中立位。②胫腓骨骨折：保持肢体患肢抬高过心脏，踝关节趾屈5°-10°。③胫骨平台骨折：保持膝关节屈曲5°或伸直。④前臂骨折：保持肘关节屈曲90。或伸直。⑤踝关节骨折：趾屈5°-10°。功能锻炼。术后第一天主要以主动活动为主，被动活动为辅为原则。患肢锻炼方法主要包括以下5种：①股四头肌等长等张收缩：50下/次，3次/天。检查锻炼方法是否正确，可将双手放于髌骨两侧并推动髌骨，应不能活动，则股四头肌坚强有力。②直腿抬高5-10cm，并保持1-5分钟，3次/天。③负重锻炼：开始时，踩称15-20kg，根据骨折愈合情况逐渐增加力量。④牵引锻炼：从5kg逐渐加至25kg，3次/周。⑤前臂旋转练习：旋转是前臂的主要功能，也是评价尺桡骨骨折治疗效果的主要依据，量力而行。（三）健康教育保持心情舒畅，消除恐惧心理。保持病室空气清新，冬季晨晚均应开窗通风，每次30分钟，并注意保暖。夏季除通风并保持23°C-25°