颞下颌关节和唾液腺疾病

颞下颌关节疾病(DiseasesofTemporo-mandibularJoint)一、颞下颌关节紊乱综合症(Temporo-mandibularJointDysfunctionSyndrome)颞下颌关节紊乱综合症多发于青壮年。其发病机理尚未完全明了。本症的主要特点为关节区酸胀疼痛、运动时弹响、张口运动障碍等。多数属关节功能失调、预后良好；但极少数病例也可发生器质性改变。致病因素颞下颌关节与咀嚼肌群、韧带、颌骨及牙齿咬合关系较为密切，互相协调方能行使正常的生理功能。如果功能失调或结构发生改变，即可出现颞下颌关节紊乱综合症。常见的有关因素如下：1•创伤因素很多病员有局部创伤史。如曾承外力撞击、突咬硬物、张口过大(如打呵欠)等急性创伤；还有经常咀嚼硬食、夜间磨牙以及单侧咀嚼习惯等。这些因素可能引起关节挫伤或劳损，咀嚼肌群功能失调对本症的发生也有一定影响。咬合因素不少病员有明显的咬合关系紊乱。如牙尖过高、牙齿过度磨损、磨牙缺失过多、不良的假牙、颌间距离过低等。咬合关系的紊乱，可破坏关节内部结构间功能的平衡，促使本症的发生。3•全身及其他因素神经精神因素与本病可有一定关系。如有些病员有情绪急燥、精神紧张、容易激动等情况。此外，有的病员有风湿病史，有的发病与受寒有关。临床表现颞下颌关节紊乱综合症主要的临床表现有局部酸胀或疼痛、弹响和运动障碍。疼痛部位可在关节区或关节周围；并可伴有轻重不等的压痛。关节酸胀或疼痛尤以咀嚼及张口时明显。弹响在张口活动时出现。响声可发生在下颌运动的不同阶段，可为清脆的单响声或碎裂的连响声。常见的运动阻碍为张口受限，但也可出现张口过大或张口时下颌偏斜。此外，还可伴有颞部疼痛、头晕、耳鸣等症状。治疗具体的治疗措施有：1•矫正咬合关系由口腔专科检查治疗封闭疗法可用0.25—0.5%普鲁卡因3~5ml作翼外肌封闭。穿刺点在乙状切迹中点，垂直进针，深度约2.5~3cm,回抽无血时注药。常用于张口过大的病员。氯乙烷喷雾配合按摩，可以缓解咀嚼肌痉挛。喷氯乙烷时要成雾状，间断喷射，配合按摩，防止冻伤。并要注意保护眼、耳，远离火源。4•针刺疗法取穴：下关、听宫、颊车、合谷、配医风、太阳。5.超短波、离子导入、电兴奋及磁疗等局部理疗有一定疗效。治疗的同时，要纠正不良习惯（如单侧咀嚼），并防止张口过大等。二、颞下颌关节脱位（Dislocationofthetemporo-mandibularJoint）下颌骨髁状突运动时如超越正常限度，脱出关节凹而不能自行回复照位，即为颞下颌关节脱位。临床上多为前方脱位，可以发生于单侧或双侧。颞下颌关节前脱位常因突然张口过大，如大笑、打呵欠、或因张口过久，如作口咽部检查或手术时，使用开口器过度，使髁状突脱离了关节凹、移位于关节结构之前而发生脱位。临床表现病员出现下颌运动异常，呈开口状态而不能闭合。语言不清，唾液外流，咀嚼、吞咽困难。下颌前伸、额部下移，面形相应变长。触诊时耳屏前可扪到凹陷区。单侧前脱位时，下颌微向前伸，颏部中线偏向健侧。治疗治疗原则是尽早手法复位，并限制下颌活动两周左右。手法复位的操作方法：病员低位端坐，头靠椅背或墙壁，下颌牙的咬合面应低于手术者两臂下垂时的肘关节。术者站于前方，双手拇指（可包以纱布）向后分别放在两侧下颌磨牙的咬合面上，其余手指握住下颌体部。复位时嘱病员放松肌肉，术者两拇指逐渐用力将下颌骨体后端向下加压，余指将颏部稍向上抬。当髁状突下降至低于关节结节平面时，顺势将下颌骨向后推动，髁状突即可滑回关节凹面复位（图3—34）。复位后立即用头颌绷带固定，限制张口活动两周左右。复位前应注意消除病员紧张情绪。有时可按摩颞肌及咬肌，或用1—2%普鲁卡因作颞下三叉神经或关节周围封闭，以助复位。陈旧性脱位，必要时需在全麻下复位，甚至手术切开复位。三、颞下颌关节强直(Ankylosisoftamporo-mandibularjoint)颞下颌关节和关节周围及颌间部位，由于纤维疤痕或骨性粘连，致使下颌骨运动障碍或下颌骨不能运动，叫颞下颌关节强直。临床上将其分为三类：①真性关节强直：病变累及关节本体，使髁状突与关节凹之间形成纤维性或骨性粘连，使关节失去活动功能。②假性关节强直：口颊部或上下颌间组织，由于疤痕粘连将颌骨挛缩在一起，致开口困难，但关节本体结构正常。③混合性关节强直：同时存在关节内的关节外病变的关节强直。颞下颌关节强直主要由感染和外伤引起，其他如面颊部三度烧伤，颌面部肿瘤放疗或手术后，也可引起颌间挛缩。颞下颌关节强直的共同特点是关节固定，开口困难，进行性加重甚者完全不能张开，牙关紧闭。其严重程度与病变类型、病程有关。患者由于下颌骨运动功能完全丧失，进食困难，仅能藉磨牙后间隙及牙间隙挤吸碎软食物，影响咀嚼功能、口腔清洁及机体发育，使下颌部发育畸形，咬合错乱，髁状突活动度消失等。颞下颌关节强直的治疗，是通过外科手术方法，重建关节功能，恢复张口及咬合功能，主要术式有：①髁状突切除术，②假关节成形术。第九章唾液腺疾病解咅0:唾液腺又名涎腺：有三对大的唾液腺，即腮腺、颌下腺和舌下腺，许多小的唾液腺，唇腺、腭腺、舌腺、颊腺等腺实质和结缔组织组成：腺实质即腺泡是腺的分泌部。腺泡壁有分泌上皮构成，分泌液由导管排入口腔，形成唾液。结缔组织在腺实质外形成一层厚薄不一的被膜，并深入腺内，形成许多腺叶和腺小叶，腺小叶是腺的基本结构，含有腺泡和导管小唾液腺分布于唇、舌、颊和腭的口腔粘膜固有层和粘膜下层唾液腺根据腺泡结构及分泌物的性质分为：浆液性腺：腮腺、轮廓乳头附近有味腺粘液性腺：下唇、舌腹，其它小涎腺也多为粘液性，混和性腺：颌下腺和舌下腺，舌下腺以粘液性为主粘液性腺分泌粘液，较为粘稠，主要成分为粘蛋白浆液性腺分泌浆液，较为稀薄，主要成分为淀粉酶第一节唾液腺炎症唾液腺炎症（Sialadenitis）,按其性质分为：化脓性、病毒性和特异性感染三类感染途径：逆行性感染血源性感染淋巴源性感染损伤及其他一、急性化脓性腮腺炎病因病理病源菌：主要是金黄色葡萄球菌，链球菌少数发病因素：1）严重的全身疾病2） 严重代谢紊乱（大手术后严重脱水）3） 口腔卫生不良4） 腮腺区损伤和邻近组织炎症扩散5） 慢性腮腺炎急性发作严重的全身疾病正常时腮腺分泌大量唾液经腮腺导管排入口腔，有帮助消化及冲洗自洁作用脓毒血症、急性传染病，机体抵抗力及口腔生物学免疫力降低高热、脱水、进食减少、咀嚼功能降低，唾液分泌减少，机械性冲洗作用降低，口腔病菌逆行侵入导管。严重的代谢紊乱腹部大手术，禁食，反射性唾液腺功能降低或停止，唾液分泌减少，导管中唾液流量减少，逆行性感染。口腔大手术，不发生腮腺炎胃肠道手术，即使大剂量抗生素，仍出现腮腺炎唾液流量减少在发病中起重要作用颌下腺炎少见，粘蛋白含量高，具有较强的聚集杀菌能力临床表现:单侧腮腺受累炎症早期表现:症状轻微易被忽视，腮腺区轻微疼痛、肿大、压痛，导管口轻微红肿、疼痛炎症后期局部表现：以耳垂为中心的红、肿、热、痛，耳垂被上抬，腮腺导管口红肿、溢脓，张口轻度受限全身表现：全身中毒症状明显，体温40°C并发症：主要是炎症向周围扩散引起邻近组织间隙感染，严重者导致败血症纤维结缔组织腮腺分隔为小叶，脓肿为散在的多发性的脓肿腮腺嚼肌筋膜非常致密，不易扪及波动感，呈硬性浸润块脓液聚积，压力增大，疼痛剧烈脓液进入外耳道、翼腭窝、咽旁、咽后间隙、纵隔、颅底脓肿穿破皮肤，涎痿面神经抵抗力强，不易发生面瘫诊断和鉴别诊断：诊断：根据病史、临床检查，诊断并不困难鉴别诊断：1.流行性腮腺炎咬肌间隙感染腮腺区淋巴结炎预防:术后或重病病人，加强护理及加强营养保持体液平衡加强口腔卫生抗感染治疗:针对病因治疗选用有效的抗生素加强口腔护理及维持水电解质平衡切开引流其他的保守治疗：热敷、理疗酸性饮料、维生素C含片，增加唾液分泌，NaHC03漱口水二、慢性复发性腮腺炎分类：儿童复发性腮腺炎成人复发性腮腺炎病因病理先天性发育异常自身免疫功能异常：儿童免疫力低下细菌逆行感染：上呼吸道感染、口腔病灶成人复发性腮腺炎为儿童复发性腮腺炎迁延未愈而来病理：早期：导管系统病变，润管、纹管、小叶间导管扩张,中期:导管周围组织炎症，结缔组织纤维化，淋巴细胞、组织细胞、巨细胞浸润晚期：腺小叶结构破坏，结缔组织替代临床表现：发病特点：5岁儿童好发，男性多于女性腺体：腮腺反复胀痛，不适感症状反复发作导管：导管口流脓或胶冻状液体溢出症状反复发作，数周至数月发作一次诊断:诊断依据：临床表现及腮腺造影临床表现：腮腺反复肿胀导管有脓液或胶冻样分泌物随年龄增长，发作次数减少腮腺造影：末梢导管呈点状、球状扩张，排空迟缓,主导管及腺内导管无明显异常鉴别诊断:流行性腮腺炎（儿童）：双侧同时发生，伴发热，肿胀更明显导管口分泌正常患病后终身免疫，无反复肿胀Sjogren综合征（成人）多见于中年女性，无自幼发病史常有口干、眼干及自身免疫病腮腺造影主导管扩张不整，边缘毛糙，呈葱皮样、花边样改变治疗:复发性腮腺炎具有自愈性，因此，以增强抵抗力、防止继发感染，减少发作为原则。保持口腔卫生，多饮水，每天按摩腺体促进唾液排空，咀嚼无糖口香糖，刺激唾液分泌。急性炎症期，选用有效抗生素治疗。腮腺造影对腮腺炎也有一定的治疗作用。三、慢性阻塞性腮腺炎病因：导管外：局部瘢痕挛缩：主要为导管口周围颊粘膜损伤所致局部肿瘤压迫导管致导管狭窄。导管内：异物结石腮腺导管系统较长、较窄，易于唾液滞留导管阻塞使远端导管扩张，唾液滞留主要病理特征:导管扩张导管上皮化生，导管周围组织淋巴细胞浸润腺胞萎缩纤维组织导管腔内分泌物潴留絮状分泌物、微小结石临床表现:男性多于女性，中年多见，多为单侧发病，也可为双侧。腮腺反复胀痛，不适感；口干、口咸。阻塞症状：约半数患者肿胀与进食有关。导管口流脓或胶冻（雪花）状液体溢出。症状反复发作，大多平均每月发作一次。临床检查:腺体：腮腺稍肿大，能扪及肿大的腮腺轮廓，中等硬度，轻微压痛导管：导管口稍红肿，挤压腺体可见雪花样或粘稠的蛋清样唾液诊断:诊断依据：临床表现及腮腺造影临床表现：进食肿胀史，挤压腺体导管有混浊液体溢出腮腺造影：主导管、叶间导管、小叶间导管部分狭窄、部分扩张，呈腊肠样改变一一导管炎、腺管炎部分伴有“点状扩张”：先有主导管扩张、叶间导管、小叶间导管，最后才出现“点状扩张”治疗:去除病因：涎石或异物：先去除导管口狭窄：导管扩张术，探针插入导管，有细至粗导管内药物灌注：抗生素，碘化油，甲紫等具有抑菌作用由后向前按摩腮腺，促使分泌物排出咀嚼口香糖、维生素C片，促使唾液分泌保持口腔卫生，防止逆行性感染手术治疗手术治疗导管结扎术：通过结扎导管使腮腺萎缩，控制炎症术前抗生素反复冲洗，粘液、脓性分泌物明显减少或停止术后口服阿托品、腮腺区加压包扎使腺体萎缩腮腺浅叶切除术：保留面神经，尽可能摘除腺体、导管全长完全切除四、涎石病和下颌下腺炎涎石病是在腺体或导管内发生钙化性团块而引起的一系列病变。85%左右发生于下颌下腺，其次是腮腺，偶见于小唾液腺，舌下腺很少见。涎石常使唾液排出受阻，并继发感染，造成腺体急性或慢性反复发作的炎症。临床表现:主要是涎石堵塞导管系统后产生的排唾障碍和继发感染的症状：排唾障碍：进食时腺体肿大、肿胀感、疼痛——针刺样的涎绞痛停止进食，腺体复原，疼痛消失导管口：周围粘膜红肿，脓性分泌物溢出涎石：可以触及硬块继发感染：腺体继发感染，颌下间隙感染诊断病史：进食时颌下区肿胀疼痛临床检查：扪诊，双颌诊。下颌下腺肿大质硬；导管口红肿溢脓；扪及结石X线检查：阳性结石，阴性结石。造影检查：导管系统增粗扩张、不整齐。治疗:保守治疗：适用于很小的涎石维生素C,酸性食物等，促使唾液分泌，排出涎石切开取石术：适用于能扪到、相当于下颌第二磨牙以前部位的涎石；下颌下腺功能可，腺体尚未纤维化；下颌下腺摘除术：涎石位于导管后部、涎门部颌下腺反复感染、腺体萎缩其他治疗方法：碎石机，利用体外震波粉碎结石＜2mm激光碎石唾液腺特异性感染：结核：主要是腮腺区淋巴结发生结核性感染，肿大破溃后累及腺实质放线菌病：是一种慢性化脓性肉芽肿性疾病，较少见；主要由以色列放线菌感染所致。结节病:是原因不明的多系统肉芽肿病，可能是一种免疫功能异常性疾病。Heerfordt综合征是结节病的一个特殊类型。表现为：发热，眼色素层炎，腮腺肿大及面神经麻痹。第二节唾液腺损伤和涎痿涎痿：唾液不经导管系统排入口腔而流向面颊皮肤表面病因：损伤：颌面部裂伤手术创伤炎症：化脓性感染破坏腺体、导管其他常见部位：腮腺临床表现:腺体痿：腺体区皮肤有小的点状痿孔，其周围有瘢痕，痿管的腺端通向一个或多个腺小叶的分泌管。从痿孔经常有少量清亮唾液流出，常与进食有关。导管痿：发生于腮腺导管段的涎痿，根据导管断裂的情况，分为：完全痿：唾液全部经痿口流向面部，2000ml/d痿口周围皮肤潮红、糜烂、湿疹不完全痿：导管破裂，仍有部分唾液流入口腔诊断:根据病史、临床表现及临床检查等。临床检查：了解损伤的部位及性质；了解腺体及导管的损伤情况：完全裂开：自导管口插入细塑料管不完全裂开：自导管口注入亚甲兰腺体：腮腺导管造影;了解面神经的损伤情况第三节舍格伦综合征舍格伦综合征是一种自身免疫性疾病，其特征表现为外分泌腺的进行性破坏，导致粘膜及结膜干燥，并伴有各种自身免疫性病征。原发性舍格伦综合征：病变限于外分泌腺本身继发性舍格伦综合征：同时伴有其他自身免疫性疾病临床表现:眼部表现：干燥性结膜炎、角膜炎口腔表现：口干，语言、咀嚼、吞咽困难，假牙固位不良唾液腺肿大：腮腺最常见，多为双侧其他外分泌腺受累的表现：上下呼吸道分泌腺、皮肤外分泌腺、鼻腔粘膜干燥、结痂、喉及支气管干燥，声音嘶哑、慢性干咳结缔组织疾病：类风湿性关节炎系统性红斑狼疮硬皮病非外分泌腺器官病变表现：肾浓缩能力降低、肾小管酸中毒，但极少出现肾功能衰竭鼻咽管阻塞引起中耳炎感觉神经末梢神经炎多发性肌炎诊断:常规的临床检查:施墨(Schirmer)试验：用于检查泪腺分泌功能玫瑰红(rosebengal)试验：检查角膜上皮干燥状态唾液流量测定：咀嚼5g白蜡3min，正常大于3ml唾液腺造影：主要诊断方法之一末梢导管扩张，排空功能减退。核素功能测定：摄取分泌功能低下实验室检查：血沉加快，Y球蛋白增高，自身抗体阳性唇腺活检：腺小叶内淋巴细胞浸润腺实质萎缩导管扩张、导管细胞化生治疗:对症治疗：口干治疗，眼干治疗；免疫抑制剂治疗：氯喹、雷公藤、中医中药辩证施治：养阴生津、清热润燥手术治疗:切除受累腺体，防止恶变第四节唾液腺瘤样病变唾液腺粘液囊肿腮腺囊肿唾液腺良性肥大一、唾液腺粘液囊肿外渗性粘液囊肿：占粘液囊肿的80%组织学表现为粘液性肉芽肿或充满粘液的假囊，无上皮衬里。其发生系由创伤引起导管破裂、粘液外漏入组织间隙所致。潴留性粘液囊肿：少见组织学有三个特点：有上皮衬里，潴留的粘液团块及结缔组织被膜。其发生系导管系统阻塞等所致。治疗:小的唾液腺囊肿：1•注射治疗：2%碘酊，破坏上皮细胞，使其失去分泌功能20%氯化钠2.手术切除。舌下腺囊肿：需行手术治疗舌下腺摘除术；袋形缝合术：切除部分粘膜和囊壁、腮腺囊肿:潴留性囊肿:很少见导管阻塞，分泌物潴留肿块柔软，边界不清穿刺无色透明液体，可检测淀粉酶先天性囊肿：皮样囊肿：扪诊有柔韧性鳃裂囊肿：易继发感染，破溃形成痿，位于耳垂至下颌角之间，流出黄白色豆渣样物，治疗：手术治疗：腮腺部分切除保护面神经三、唾液腺良性肥大唾液腺造影：形态正常，但体积增大，排空功能稍迟缓B超检查：腺体弥漫性增大，无局限性回声异常尚无特殊治疗，以消除病因及对症治疗为主。第五节唾液腺肿瘤一、诊治原则:肿瘤是唾液腺组织中最常见的疾病，其中绝大多数系上皮性肿瘤,间叶组织来源的肿瘤较少见。唾液腺上皮性肿瘤的病理类型十分复杂，不同类型的肿瘤在临床表现、治疗和预后等方面均不相同。发病部位与组织类型的特点:Warthin瘤、嗜酸细胞腺瘤几乎发生于腮腺;腺泡细胞癌、导管癌、上皮-肌上皮癌多于腮腺;多形性低度恶性腺瘤多见于腭部小唾液腺；管状腺瘤90%发生于唇腺；磨牙后垫区腺源性肿瘤以粘液表皮样癌最为常见；舌下腺肿瘤多为腺样囊性癌。二、多形性腺瘤:多形性腺瘤又名混合瘤，由肿瘤性上皮组织和粘液样或软骨样间质所组成；根据其成分比例分为：细胞丰富型：相对较易恶变；间质丰富型：相对较易复发。多形性腺瘤易复发的原因与肿瘤的病理性质有关：包膜常不完整；在包膜中有瘤细胞包膜与瘤体容易分离；包膜易残留术中肿瘤破裂，造成种植性复发发病情况：是唾液腺肿瘤中最常见者，占唾液腺上皮性肿瘤的53.9%(2463/4569)发病年龄：任何年龄均可发病，30—50岁好发(占52%)，女性稍多于男性形状：圆形或结节状分叶状或不规则哑铃状与周围组织的关系:界限不清，可以活动质地：中等，扪诊呈节结状，，高起处较软低凹处较硬对功能的影响：畸形，不引起功能障