备课笔记-子-宫-肌-瘤

子宫肌瘤（myomaofuterus）杨竹子宫肌瘤是由于子宫平滑肌组织增生而成的一种良性肿瘤,是生殖器最常见的良性肿瘤，也是人体最常见的良性肿瘤之一。多见于中年妇女（30～50岁），以40～50岁多见，20岁以下少见。发病率较高，难以统计，因很多患者由于肌瘤小，无症状，临床不能发现，据尸解统计，35岁以上的妇女约20﹪有子宫肌瘤。因此临床报道的发病率远较其真实发病率低。【病因】确切病因不明确与雌孕激素水平及受体水平的关系：临床资料表明，子宫肌瘤好发于生育年龄，患病后肌瘤继续生长和发展，绝经后停止生长甚至萎缩，消失，这些均提示肌瘤的发生可能与女性激素有关，与雌激素关系密切，是一种激素依耐性肌瘤。孕激素可刺激子宫肌瘤核分裂，促进肌瘤生长。遗传学研究发现：25%-50%的肌瘤7、12、17号染色体有改变分子生物学研究结果：子宫肌瘤是由单克隆平滑肌细胞增殖而成；多发性子宫肌瘤是由不同克隆细胞形成。【分类】依据肌瘤子宫体肌瘤（占92﹪）所在部位子宫颈肌瘤（占8﹪）●所有肌瘤都起缘于肌层内，当继续生长时，由于它生长发展中具有离心性的特点，可以向周围均匀发展，也可向一个方向发展。这个发展在很大程度上取决于周围组织阻力的大小，一般肿瘤是向阻力较小的方向发展。这样，根据肌瘤在生长发展过程中于子宫肌瘤的关系，宫体肌瘤可分为三种类型：1．肌壁间肌瘤：肌瘤一直位于肌层内（最多，占60～70﹪）2．浆膜下肌瘤：肌瘤向子宫浆膜面生长，突出于肌瘤表面（占20﹪）带蒂浆膜下肌瘤——瘤体继续向外生长，最后脱离宫壁，仅余细蒂相连寄生性肌瘤（或称游离性肌瘤）——带蒂肌瘤营养通过蒂部血管供应，血供不足变性、坏死，若蒂部扭转而断裂，肌瘤可脱落至腹腔而形成游离性肌瘤。阔韧带肌瘤——宫体侧壁的肌瘤向宫旁生长，突入阔韧带两叶之间形成阔韧带肌瘤。3．粘膜下肌瘤：肌瘤向子宫粘膜方向生长，突出于宫腔，肌瘤由粘膜层覆盖（占10～15﹪）。肌瘤多为单个性，可使宫腔变型增大，但子宫外观无明显变化。易形成蒂，犹如宫腔内异物，刺激子宫可引起子宫收缩，将肌瘤排出宫腔至宫颈，阴道，甚至延伸达阴道口。●子宫肌瘤大多数为多个性，所以常为上述二种或三种类型的肌瘤同时存在，称为多发性子宫肌瘤。【病理】1巨检肌瘤为实质性球型结节，表面光滑，与周围组织有明显界限。B．无包膜，但肌瘤外表有一层假包膜是由肌瘤周围的子宫肌层受压所形成，（由包绕肌瘤的结缔组织和肌纤维束构成）。C．假包膜与肌瘤向有一层疏松的网隙区域，切开包膜，周围正常的肌组织退缩，肌瘤向外突出，很容易从包膜层将肌瘤剥出（为手术切除肌瘤创造了良好的条件）D．肌瘤假包膜上有许多血管，提供肌瘤的血供。假包膜中的血管呈放射状，壁缺乏外膜，当肌瘤长大，包膜受压后易引起血循环障碍而使肌瘤发生各种退行性变。E．肌瘤一般呈白色，质硬，切面为旋涡状结构，肌瘤的颜色与硬度是由肌瘤所含的纤维结缔组织的多少而变化，若含平滑肌多，则色略红，质较软；如含纤维结缔组织多，则色较白，质较硬。2镜检肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维相互交叉组成。旋涡状，掺有不等量的纤维结缔组织。细胞大小均匀，呈卵园形杆状，核染色较深。【肌瘤变性】——肌瘤失去原有典型结构时称为肌瘤变性。1．玻璃样变：最多见，肌瘤变性区域水肿变软，剖面旋涡状结构消失，变为透明样物质，颜色苍白。镜下病变区域肌细胞消失，偶见肌细胞阴影，为一片均匀粉红色无结构区。（常见于较大的，生长迅速的肌瘤）2．囊性变：肌瘤玻璃样变后，进一步液化形成囊腔称囊性变。囊内含清澈无色液体，或为胶冻状。镜下囊腔壁由玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮衬托3．红色变：多见于妊娠期或产褥期，为一种特殊类型的坏死，肌瘤体积迅速改变，发生血管破裂，出血弥散于组织内；肌瘤剖面呈暗红色，如半熟的烤牛肉，质软，旋涡状结构消失，无光泽。镜下细胞浆为淡红色，细胞核消失，有溶血现象。4．肉瘤变：肌瘤恶变，少见。（发病率0.4﹪~0.8﹪国内资料）多见于年龄较大妇女。肌瘤在短期内迅速增大或伴不规则阴道流血，应考虑有肉瘤变可能，绝经后妇女肌瘤增大，应警惕恶变。肿瘤切面为灰黄色，质软，如生鱼肉，无包膜，镜下瘤细胞呈梭形。5．钙化：多发生于蒂部狭小，血供不足的浆膜下肌瘤及绝经后妇女的肌瘤。常在脂肪变之后，分解成甘油三酯，再与钙盐结合成碳酸钙石，形成营养不良性钙化。【临床表现】子宫肌瘤的临床表现包括肌瘤的症状与体征。1.症状：子宫肌瘤的症状与肌瘤生长部位大小生长速度以及有无继发变性等有关，其中与生长部位关系最大。临床上有人统计约37、2﹪的子宫肌瘤患者无明显症状，常因其它问题或妇科普查时偶然被发现。症状中以月经过多及子宫不规则出血最常见，其次为腹部包块、压迫症状、疼痛、白带增多、不孕以及贫血等。●月经改变：最常见症状，主要表现为月经量过多，月经期延长，周期缩短．月经的这种改变主要由肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤引起，浆膜下肌瘤则很少引起月经改变．引起月经过多，经期延长的机理：eq\o\ac(○,1)子宫内膜面积增大：子宫有肌瘤存在时，子宫增大变形，随之宫腔及内膜面积增大，月经时内膜剥离面大，修复所需的时间相应增大，月经时内膜剥离面大，修复所需的时间相应较长，以致出血量多，出血时间延长．eq\o\ac(○,2)子宫收缩力降低：子宫收缩对控制子宫出血的作用是肯定的．肌瘤引起月经过多是由于肌瘤干扰了正常的子宫收缩，使子宫的收缩力降低，以致使经期出血量增多或出血时间延长．粘膜下肌瘤出血症状更明显，即使肌瘤很小，也可引起严重出血．如肌瘤排至颈管阴道，易发生坏死、感染，则表现为不规则出血或脓血性排液．●腹块：子宫体（特别是宫体）的壁间肌瘤与浆膜下肌瘤，逐渐增大突向腹腔，当增大≥3月孕时，于耻骨联合上触及硬而活动的肿块。当清晨膀胱充盈将子宫推向上方时更易扪及。●压迫症状：子宫肌瘤增大时，往往