子宫肌瘤的中医诊疗规范方案

...WD......WD......WD...子宫肌瘤的中医诊疗标准概述子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，常见于30~50岁妇女。据统计，至少有20%的育龄期妇女有子宫肌瘤，因肌瘤多无或很少有病症，临床报道发病率远低于真实发病率。本病以月经过多、经期延长、白带增多或阴道不规则流血为主要病症，属中医学癥瘕、月经过多、崩漏、带下病的范畴。中医辨证标准中医辨证分型1．气滞血瘀型：轻者月经正常，重者经行血崩或漏下不止，乳房胀痛，小腹作胀或隐痛，有肛门部下坠感，舌质暗红，边有瘀紫斑点，脉濡细、沉弦或细涩。2.阴虚火旺型：月经先期，经行血崩，或漏下不止，胸中灼热，或下腹内觉热，乳头痒，或刺痛，或乳房胀痛牵及腋窝，经后赤白带下，或黄白相杂，舌质红，苔少津，或薄黄，脉弦细或细数。3.肝郁脾虚型：月经正常或经行后期，量多如崩，小腹有下坠感、大便德薄，经后带下多清稀，舌质淡白或苔薄白，脉濡细或细弦。中医诊断表述1.气滞血瘀证主症：轻者月经正常，重者经行血崩或漏下不止。次症：(1)乳房胀痛；(2)小腹作胀或隐痛，有肛门部下坠感；(3)舌质暗红，边有瘀紫斑点；(4)脉濡细、沉弦或细涩。辨证要求：以上主症必备，兼具其余3项次症。2.阴虚火旺证主症：月经先期，经行血崩，或漏下不止。次症：（1）胸中灼热，或下腹内觉热；(2)乳头痒，或刺痛，或乳房胀痛牵及腋窝；(3)经后赤白带下，或黄白相杂；(4)舌质红，苔少津，或薄黄；(5)脉弦细或细数。辨证要求：以上主症必备，兼具其余3项次症。3.肝郁脾虚证主症：月经正常或经行后期，量多如崩。次症:(1)小腹有下坠感、大便德薄；(2)经后带下多清稀；(3)舌质淡白或苔薄白；(4)脉濡细或细弦。辨证要求：以上主症必备，兼具其余3项次症。中医鉴别诊断与妊娠鉴别：妊娠时有停经史，早孕反响，子宫增大与停经月份相符，质软囊性感；与盆腔肿块不同，借助妇科检查、妊娠试验、B超检查等可明确诊断。与癃闭鉴别：癃闭是指尿液在膀胱内积聚，不得溺出的疾病。虽有小腹膨隆、胀、满、痛等病症，但导尿后诸证便可消失。B超检查两者显示不同的声像图，可资鉴别。西医诊断临床诊断1.病症：多无明显病症，仅在体检时偶然发现，病症与肌瘤部位、有无变性相关，而与肌瘤大小、书目关系不大。常见病症有：（1）月经改变：为最常见的病症，表现为月经周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血等。（2）腹部包块：腹部胀大，下腹扪及肿物，伴有下坠感。（3）白带增多：白带增多，有时产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出伴臭味。（4）疼痛：一般患者无腹痛，常有下腹坠胀、腰背酸痛等，当浆膜下肌瘤蒂扭转时，可出现急性腹痛；肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发热；子宫粘膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛。（5）压迫病症：肌瘤向前或向后生长，可压迫膀胱、尿道或直肠，引起尿频、排尿困难、尿潴留或便秘。当肌瘤向两侧生长，则形成阔韧带肌瘤，其压迫输尿管时，可引起输尿管或肾盂积水；如压迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水肿。（6）不孕：肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致阻碍受精卵着床，导致不孕。继发性贫血：假设患者长期月经过多可导致继生贫血，出现全身乏力、面色苍白、气短、心慌等病症。其他：常见下腹坠胀，腰酸背痛，经期加重等。（二）西医分型1.肌壁间肌瘤肌瘤位于肌壁内，周围均为肌层所包围，初发病时多为此类肌瘤，故最常见，约占60～70％。2、浆膜下肌瘤肌壁间肌瘤向浆膜而开展，并突出于子宫外表，与浆膜层直接接触，约占20％。如突入阔韧带两叶之间生长，即为阔韧带内肌瘤。3、粘膜下肌瘤肌壁间肌瘤向宫腔内生长，突出于子宫腔内，与粘膜层直接接触，约占10％-15%。此瘤可使子宫腔逐渐增大变形，并常有蒂与子宫相连，如蒂长可堵住子宫颈口或脱出于阴道内4、子宫颈肌瘤较少见，肌瘤在子宫颈部位生长，因生长部位低，可嵌顿于盆腔内，产生压迫病症，手术切除困难，易损伤输尿管、膀胱。子宫肌瘤常为多发性，并且以上不同类型肌瘤可同时发生在同一子宫上，称为多发性子宫肌瘤。西医诊断格式：子宫肌瘤粘膜下西医鉴别诊断1、妊娠子宫子宫肌瘤并发囊性变时，易误诊为妊娠子宫；而妊娠子宫，特别是40岁以上高龄孕妇，或过期流产而有流血者，也可能误诊为子宫肌瘤。临床上遇见育龄妇女而有停经史者，应首先想到妊娠之可能，经B型超声检查或hCG测定不难确诊，必要时应刮宫加以鉴别。要特别注意肌瘤合并妊娠，此时，子宫较停经月份为大，外形多不规则，质地较硬，B型超声检查可协助确诊。2、卵巢肿瘤实性卵巢肿瘤可能误诊为浆膜下肌瘤；反之，浆膜下肌瘤囊性变也常误诊为卵巢囊肿，当卵巢肿瘤与子宫有粘连时鉴别更为困难，可作B型超声检查，有时需在剖腹探查时方能最后确诊。3、子宫肌腺瘤临床上也表现为月经量增多及子宫增大，与子宫肌瘤明显不同处在于以痛经为主要病症，也常遇到痛经不明显者而诊断为子宫肌瘤。检查时子宫多呈均匀性增大，且有经期增大而经后缩小的特征。4、其他卵巢内膜异位囊肿，盆腔炎性包块、子宫畸形等，可根据病史、体征以及B型超声检查鉴别。治疗治疗应根据患者年龄、生育要求、病症以及肌瘤的部位、大小、数目等全面考虑。一般处理注重调节情绪，防止大怒大悲、多思多虑，应尽量做到知足常乐，性格开朗、豁达，防止过度劳累，这样五脏调和，气行疏畅，气行则血和，气血和则百病不生。另外，患者应注重节制房事，以防损伤肾气，加重病情。更应注重房事卫生、保持外阴清洁，以防止外邪内侵，入里化热，凝滞气血，加重病情。中医治疗中医内治法中药辨证治疗=1\*GB3①气滞血瘀证治法：活血化瘀，消癥散结方药：桂枝茯苓丸加减桂枝15g茯苓10g丹皮15g桃仁9g赤芍20g当归15g用法:中药日一剂，水煎，早晚分服=2\*GB3②阴虚火旺证治法：养阴清热，调经散结方药:保阴煎加减生地15g熟地15g白芍10g山药15g川断20g黄柏15g麦冬15g赤芍10g炙甘草10g用法:中药日一剂，水煎，早晚分服=3\*GB3③肝郁脾虚型证治法：疏肝解郁，扶正消癥方药：柴胡舒肝散加减陈皮15g柴胡15g川芎9g香附12g枳实9g白芍10g赤芍10g甘草10g用法:中药日一剂，水煎，早晚分服中成药辨证使用=1\*GB3①气滞血瘀证：桂枝茯苓丸6粒，口服，一日3次；宫瘤清胶囊3粒，口服，一日3次，均以3个月经周期为一疗程。=2\*GB3②阴虚火旺证：月经过多或淋漓下血不止者，可口服云南白药以化瘀止血，血止后口服知柏地黄丸调理，8粒，一日3次。=3\*GB3③肝郁脾虚型证：香砂六君子丸6g，口服，一日3次，同时服用逍遥丸15丸，口服，一日2次。2.中医外治法（1）灌肠法灌肠治疗湿热型包块，用柴胡20g、蒲公英15g、败酱草20g、白芍15g。血瘀痰阻型包块加莪术10g、制乳香6g、制没药6g；寒凝气滞型去蒲公英败酱草，加官桂10g，乌药6g。中药农煎100ml，保存灌肠，每日1次，连续15次为一疗程。（2）针刺疗法取关元、水道、足三里、三阴交为主，留针10-20分钟，不直刺包块部位，不在经期进展。西医治疗随访观察：无病症肌瘤，一般不需治疗，特别是近绝经期的妇女。绝经后肌瘤多可萎缩或逐渐消失，每3-6个月随访一次促性腺激素释放激素类似物：一般应用长效制剂，每月皮下注射1次，常用药物有亮丙瑞林每次3.75mg，或戈舍瑞林每次3.6mg，应用于缩小肌瘤以利于妊娠，或术前控制病症，或术前应用缩小肌瘤，或对近绝经妇女，提前过渡到自然绝经。其他药物：米非司酮，日量12.5mg口服，作为术前用药或提前绝经使用。手术治疗:手术适应症：月经过多导致继发贫血，药物治疗无效；严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有肌瘤扭转引起的急性腹痛；有膀胱、直肠压迫病症；能确定是不孕或反复流产的唯一原因者；肌瘤生长较快，疑心恶变者。手术方式：肌瘤切除术、子宫切除术。辅助检查(1)血、尿、便常规化验。(2)心、肝、肾功能检查。(3)妇科B超或CT检测(4)血浆中NK细胞活性(5)血浆FSH、LH、E2、P、T。疗效判定标准痊愈：肌瘤消失，临床病症消失；有效：临床病症减轻或消失，肌瘤缩小1/2以上；显效：病症减轻或消失，肌瘤缩小1／3者，或停药以后肌瘤稳定，病症消失，持续半年以上无效：病症无改变，肌瘤未见明显消失。出院医嘱调养、护理；畅情志、避风寒、适劳逸；定期复查：手术者出院后1月复查B超，保守治疗者每3个月复查B超或CT1次。中医治疗难点分析根据本病血气失调的特点，治疗时应辨清在气、在血，新病还是久病的不同。病在气则理气行滞为主，佐以理血;病在血则活血破瘀散结为主