住院期间沙格列汀联用门冬胰岛素30治疗2型糖尿病的疗效观察

住院期间沙格列汀联用门冬胰岛素30治疗2型糖尿病的疗效观察

（上海市普陀区中心医院内分泌科上海200062）【摘要】目的：评估住院期间沙格列汀联用门冬胰岛素30治疗2型糖尿病的疗效及安全性观察。方法：选取2014年1月至7月来我院就诊的40例2型糖尿病患者,年龄在40-72岁,病程≤10年,在使用诺和锐30笔芯（每日剂量在50U/d以上）及联用二甲双胍、拜糖苹等口服药物治疗,空腹及餐后血糖仍控制不佳的患者。通过加用沙格列汀治疗一周，观察患者血糖的变化。结果：应用沙格列汀联用胰岛素治疗第3天时，患者三餐前、早餐后及睡前指血糖均有不同程度下降，与治疗前相比差异具有显著性(P<0.05)；治疗第6天后，各时间点血糖较第3天有进一步的下降，与治疗前相比差异具有显著性(P<0.01)。结论：沙格列汀联用门冬胰岛素30治疗2型糖尿病可使血糖下降的同时，胰岛素日总用量也减少，且无一例低血糖发作。【关键词】沙格列汀；门冬胰岛素30；2型糖尿病R587.1A1004-6194（2015）01-0083-02【Abstract】Objectives:Toevaluatetheefficacyandsafetyofcombinationtherapywithsaxagliptinandinsulinaspart30inpatientswithtype2diabetesinhospital.Methods:Theselected40diabeticpatientsdiagnosedfromJanuarytoJulyin2014areagedfrom40to72,withdurationlessthan10years.Theirfastingandpostprandialbloodglucosearestillhighevenusingcombinationtherapywithinsulinaspart30Refills(dailydosein50U/dabove)andmetformin,acarboseandotheroraldrug.Byadditionallyusingsaxalipitinforoneweek,weobservethechangeofpatients’bloodglucose.Results:Afterthe3rddayusingcombinationtherapywithsaxalipitinandinsulin,thepatients’bloodglucosesbeforemeals,afterbreakfastandbeforesleepgodownsharply,comparedwithpreviousothertreatments.Morespecifically,thedifferenceissignificant(P<0.05).Afterthe6thday,thepatients’bloodglucosesfallfurtherthaninthe3rdday.Comparedwithprevioustreatment,thedifferenceisevensignificant(P<0.01).Conclusions:Thecombinationtherapyofsaxalipitinandinsulincansignificantlydecreasebloodglucoseofpatientswithtype2diabetes,reducedailydoseofinsulin,andpreventhypoglycemia.【Keywords】Saxagliptin;Insulinaspart30;Type2diabetes2型糖尿病是一种以血糖升高为主要特征的疾病，约占糖尿病人群的90%～95%［1］。胰岛素抵抗，胰岛素分泌功能障碍及胰岛素利用障碍，胰升血糖素分泌增加及β细胞体积减少是糖代谢异常及2型糖尿病发生的关键环节[2]。由于病因的复杂性，因此糖尿病的治疗手段也需要个体化、多样化。大部分2型糖尿病患者采用口服药物、胰岛素及日常方式的改变控制血糖，但目前中国仍有超过70%的患者无法达到理想的血糖控制。UKPDS研究[3]表明2型糖尿病诊断时胰岛β细胞功能即有50%丧失，早期通过饮食控制及服用磺脲类药物、二甲双胍或胰岛素治疗后，β细胞功能仍会持续恶化。因而后期使用胰岛素治疗是必须的。并且糖尿病后期β细胞功能越差，胰岛素治疗剂量与血糖波动越大，伴随低血糖发生率增高。而反复或严重的低血糖不仅增加了血糖达标的困难．也加大了心脑血管事件发生的风险；另一方面,大幅波动的血糖较之稳定的高血糖更容易加剧氧化应激，促进糖尿病慢性并发症尤其是微血管并发症的发生与发展[4-5]。传统的口服糖尿病药物治疗主要通过刺激胰岛素分泌，增加内源性胰岛素水平降血糖或者通过改善胰岛素抵抗，增加外周组织及肝脏组织对胰岛素的敏感性而发挥降血糖的作用。但在降血糖的同时却无法改善胰岛β细胞的功能及延缓其进一步的凋亡。目前新型抗2型糖尿病治疗药物二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂沙格列汀，由于其独特的药理作用机制，可通过提高糖尿病患者自身胰岛β细胞产生胰岛素的能力，在降低血糖的同时可改善胰岛功能，为糖尿病的治疗提供新的治疗方法。目前国内关于沙格列汀联合胰岛素治疗糖尿病的临床观察较少。本研究通过观察2014年1月～2014年7月在我院住院期间2型糖尿病患者使用门冬胰岛素30治疗的基础上加用沙格列汀,观察并分析短期使用沙格列汀联合胰岛素降糖治疗的临床疗效及安全性。1对象和方法:1.1对象:2014年1月至7月来我院就诊的40例2型糖尿病患者,均符合1999年WHO糖尿病诊断标准,年龄在40-72岁,病程≤10年,近1年使用诺和锐30笔芯，每日剂量在50U/d以上、以往联用二甲双胍、拜糖苹等口服药物治疗,空腹及餐后血糖仍控制不佳的患者。排除标准：除外1型糖尿病、妊娠、肝功能异常、肾功能异常、贫血、急性心脑血管事件、感染、酮症酸中毒、应激状态及其他内分泌代谢疾病。1.2方法:所有患者按照原有治疗方案治疗观察2天后，于第3天加用沙格列汀5毫克，每日一次口服。加用沙格列汀后的观察时间是1周，治疗观察期间仍按原食谱控制饮食，每日活动量相对恒定，监测空腹及早餐后血糖、晚餐前及睡前指末血糖(采用美国强生公司血糖仪测指尖血糖)。根据血糖监测，并及时调整胰岛素用量,分别于服药第3天，第6天，记录并比较血糖的下降情况，胰岛素用量及低血糖发作频次以及患者服药的依从性。1.3统计学处理:计量数据以X±S表示,正态分布资料行t检验,计数资料用χ2检验。1.4结果:FPG#表示A组与B组比较：P=0.24>0.05;**表示A组与C组比较：P=0.00<0.01;*表示B组与C组比较：P=0.01<0.052HPG*表示A组与B组比较：P=0.01<0.05;B组与C组比较：P=0.04<0.05**表示A组与C组比较：P=0.00<0.01;晚餐前指血糖：**表示A组与B组比较：P=0.00<0.01；B组与C组比较：P=0.007<0.01；表示A组与C组比较P=0.00<0.01；中餐前指血糖：*表示B组与C组比较：P=0.02<0.05；**表示A组与B组比较，A组与C组比较：P=0.00<0.01;睡前指血糖：*表示A组与B组比较，A组与C组比较：P=0.00<0.01;*表示B组与C组比较：P=0.03<0.053结果本研究观察到在大剂量胰岛素血糖仍控制不佳的情况下，住院期间我们联用沙格列汀短期治疗。在治疗第3天时，患者三餐前、早餐后及睡前指血糖均有不同程度下降，与治疗前相比差异具有显著性(P<0.05)；治疗第6天后，各时间点血糖较第三天有进一步的下降，与治疗前相比差异具有显著性(P<0.01)；而在血糖下降的同时，患者胰岛素的日总用量却明显减少，并且无一例低血糖发作。4讨论β细胞功能衰竭目前已成为一个至关重要的问题，有人认为β细胞正在死亡（凋亡理论），而如果β细胞正在死亡，我们又该如何去延缓β细胞的凋亡进而提高糖尿病治疗的达标率呢？这些问题往往是我们临床医师所困获的。大多数2型糖尿病病程后期由于β细胞功能的衰竭，外源性胰岛素的使用率逐渐增加，但由于外源性胰岛素与内源性在肝脏代谢及外周的利用度的不同，最终使得长期使用外源性胰岛素剂量增加的同时，极易产生高胰岛素血症及低血糖、肥胖及体重增加等不良反应。致使患者产生对胰岛素的恐惧、排斥以及对医生的不信任感，给糖尿病治疗带来困难。新近研究发现2型糖尿病患者中肠促胰素分泌量减少并合并肠促胰素抵抗，使其促胰岛β细胞分泌、增殖及抑制β细胞凋亡的作用减弱，可使β细胞功能的进行性下降[6],在一定程度上高血糖的发生。通常在人进食后，食物中脂肪和碳水化合物可刺激回肠和结肠的L细胞分泌释放胰高糖素样多肽1(glucagonsamplepolypeptide-1，GLP-1),十二指肠的K细胞分泌葡萄糖依赖性促胰岛素释放多肽(glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide，GIP)等多种肽，可与胰岛β细胞表面的受体结合，增强胰岛素的分泌。正常人在空腹状态下血浆中两种激素水平低下，进餐后其血浆水平会迅速升高，以葡萄糖浓度依赖方式增加胰岛素分泌，且GLP-1增加胰岛素分泌占餐后胰岛素分泌的50％～70％，从而降低餐后血糖。此外，GLP-1可抑制胰高血糖素分泌，从而减少肝糖输出，抑制胃和十二指肠动力，延缓胃排空，通过肠促胰岛素效应而降低空腹及餐后血糖。但体内GLP-1和GIP可被二肽基肽酶(DPP-4)快速降解,后者可以快速水解肠促胰岛激素，产生非活性产物[7]。而沙格列汀是一种基于调节α和β细胞功能的一种新型机制的降糖药物——DPP-4抑制剂，通过葡萄糖浓度依赖性机制抑制活性GLP-1裂解，GLP-1和GLP可通过涉及环磷腺苷的细胞内信号途径增加胰腺β细胞合成并释放胰岛素；并减少胰腺细胞分泌的胰高血糖素，从而控制血糖。同时，DPP-4抑制剂可从多系统发挥作用：(2)中枢：增加饱腹感，减少摄食。(3)肝脏：抑制肝糖输出。(4)胃肠道：延迟胃排空。(5)心血管：降低收缩压，调节血脂，保护内皮功能。(6)脂肪组织和骨骼肌：增加葡萄糖的摄取和贮存[8]。此外，DPP-4抑制剂还能提高胰岛素敏感性，促进B细胞的增生、抑制其凋亡，增加B细胞的数量[9]。GLP-1的作用具有葡萄糖依赖性，当血糖浓度降低时，GLP-1不会促进胰岛素释放，也不会抑制胰高糖素分泌[10]。当葡萄糖水平高于正常浓度时，GLP1促进胰岛素释放的作用增强。因此，沙格列汀具有优越的安全性。此外，GLP-I不会损伤机体对低血糖的正常胰高糖素释放反应。在本研究短期观察中，患者的低血糖发生率为0，考虑这与胰岛素的日总用量减少以及沙格列汀葡萄糖依赖性的促胰岛素分泌作用和胰高糖素抑制作用有关。沙格列汀可通过降低血糖及缓解高糖毒性作用而改善胰岛素抵抗，并且增加内源性胰岛素的分泌，从而减少外源性胰岛素的使用量；并且服用沙格列汀服用后产生饱胀感和食欲下降，使体重无明显增加。同时，由于其服药方便、灵活及安全的特点，治疗过程中几乎无低血糖发作，患者有较好的依赖性。因此早期应用DPP-4抑制剂，可改善胰岛功能，延缓胰岛进行性破坏，减轻胰岛素抵抗，有利于血糖的早日达标。针对该研究观察例数少，采用的是自身前后的对照,在今后的研究中可增加病例数，且采用安慰剂对照。另外,该药物上市时间尚短，在以后的研究中尤其要注意药物的不良反应。参考文献：[1]WuJ，ChenYD，ShiXL，etalDIPePtidylPePtidaseIV(DPPIV):anovelemergingtargetforthetreatmenioftype2diabetes．JNanjingMedUniv2009;23(4):6-13．[2]LeahyJL．Pathogenesisoftype2diabetesmellitus．ArchMedRes，2005，36(3)：197-209.[3]ANN．U．K．prospectivediabetesst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