高血压病伴糖尿病的处理策略

高血压病伴糖尿病的处理策略

200906271HTN伴DM的流行病学HTN伴DM的危害HTN伴DM的控制多重危险因素的共同控制生活方式的改善降压目标和降压药物的选择主要内容2流行病学3高血压和糖尿病

PARTNERSINCRIME!共同土壤学说:“MetabolicSyndrome”HTNvsNoHTN DMvsNoDM2.4x↑inDM 2.0x↑inHTNNEJM2000;342:905Diabetes

Care2005;28:3104SyndromeXorMetabolicsynd.5美国糖尿病患者高血压的发病率(86%≥130/80)6DatafromKingHetal.DiabetesCare.1998;21:1414-1431.TopThreeCountriesforDiabetes7HTN伴DM的危害

8高血压增加糖尿病病人的并发症9DM+HTNdoublestheriskof-cardiovascularevents-cardiovascularmortality-totalmortalitycomparedwithpeoplewithhypertensionalone1011AssociationofSBPandCVMortality

inMenWithType2Diabetes250200150100500<120120-139140-159160-179180-199SBP(mmHg)CV

mortality

rate/

10,000

person-yrNondiabeticDiabeticCV,cardiovascular;SBP,systolicbloodpressure.StamlerJetal.DiabetesCare.1993;16:434-444.≥200NephropathyhistoryinDM1314HTN伴DM的控制

15多重危险因素的共同控制Steno-2Study2003,2008RCTof160T2DMptswithmicroalbuminuria强化干预vs

常规干预 SBP: <130mmHg Totalcholesterol <175mg% HbA1c: <6.5%InitialFU: 7.8y ExtendedFU: 13.3yNEJM2003;348:383 NEJM2008;358:58016STENO-2STUDY:危险因素的控制17STENO-2STUDY:强化治疗的效果18糖尿病患者预防性抗血小板指征

Aged>50

yearsDiabetes

for>

10

yearsTakingtreatmentforHTN

Evidenceoftarget-organdamageorestablishedcardiovasculardiseaseAtrialfibrillation19Lipid-loweringtherapy-

indicationsinDMAllpeoplewithestablishedCVDAllpeople>40yearsAllpeople<40

yearswithoneofthefollowing:视网膜病肾病(包括微量蛋白尿)血糖控制不良(HbA1c

>

9%)需要治疗的血压升高总胆固醇>6

mmol/l代谢综合征直系亲属中有早发心血管疾病的家族史20改善生活方式

规律的有氧运动，每周3-5次，每次30-60分钟推荐适量的酒精摄入限盐，

＜3.6克/天控制体重

限制咖啡（或其他含咖啡因的饮料）,＜5杯/天21

↓BPmmHg控制体重（Kg） 1/1 低盐Na<2.4g/d 5/3 健康饮食 11/5饮酒4/2步行,150min/wk 5/4J

Hypertens2006;24:269Hypertension2006;47:296 Can

J

Cardiol2007;23:52922高血压患者戒烟后的获益情况23降压目标和降压药物的选择

Ideal

BPTargets<130/80

forpeoplewithoutproteinuria

<125/75

forpeoplewithproteinuria24糖尿病伴高血压病的控制达标现状25控制不理想的原因疾病本身的原因MostDMptsneed3-4drugstocontrolBPActivationofRAA–systemVolumeoverload,especiallyifCKDSleepapneafromassociatedobesityVasculardamageJ

Hypertens2005;23:2305 Hypertension2000;35:1038Am

J

Hypertens2004;17:915 J

Cardiometab

Syn2007;2:11426控制不理想的原因27改善用药依从性的策略INDM-HTN

教育:goalBP,etc控制花费改善剂型---长效、复方制剂关注药物副作用降低医生用药的惰性28糖尿病伴高血压诊断中注意的问题诊室血压测定的准确性。非诊室血压测定的HomeBPmeasurement24-hourambulatoryBP29诊室血压测量需要注意的问题30非诊室血压的测定RecommendedforallHTNptsbyAHA,2008BestpredictorofCVDeventsDetects“whitecoat”and“masked”HTN非诊室BPgoals<诊室BPgoal

EquivalentGoalBP OfficeBP 130/80 HomeBP 125/75 24-hABPMstudy: DaytimeawakeBP125/75 Full24-hBP 120/70AHAHypertensionPrimer,2008;p.343 31糖尿病患者的血压类型

非诊室血压125/75130/80诊室血压正常血压•OfficeBP<130/80•DayABPM<125/75•HomeBP<125/75白大衣高血压•OfficeBP≥130/80•DayABPM<125/75•HomeBP<125/75隐蔽性高血压•OfficeBP<130/80•DayABPM≥125/75•HomeBP≥125/75高血压

•OfficeBP≥130/80•DayABPM≥135/85•HomeBP≥135/8532糖尿病患者高血压的评价流程首次血压测量•PropertechniqueBP=120/129/70-79BP≥130/80on2visits≤1moapartBP<120/70FUBPConsiderOut-of-officeBP:•HomeBP•24hrABPMRiskStratify<125/75≥125/7533OfficeBP≥130/80on2visits≤1monthapartorHomeBPordaytimeawakeBPby24-hrABPM≥125/75HigherRiskDM5:•BP140/90,or•Albuminuria,or•CVDorLVHLowerRiskDM5:•BP=130-139/80-89•无靶器官损伤•PharmacologicRx•Lifestylemodification•Lifestylemodificationfor3motrial

Modifiedfrom: Diabetes

Care2007;29(Suppl):S4 Can

J

Cardiol2007;23:529BP130/8034

最新2007年欧洲高血压指南：心血管危险分层SBP：收缩压,DBP：舒张压,CV：心血管，HT=高血压，OD=亚临床器官损害，MS：代谢综合征血压（mmHg）其他危险因子

OD或疾病正常SBP120−129或DBP80−84正常高值SBP130−139或DBP85−891级高血压SBP140−159或DBP90−992级高血压SBP160−179或DBP100−1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其他危险因子平均危险平均危险危险轻度增高危险中度增高危险高度增高1-2个危险因子危险轻度增高危险轻度增高危险中度增高危险中度增高危险极高度增高≥3个危险因子、MS、OD、糖尿病危险中度增高危险高度增高危险高度增高危险高度增高危险极高度增高确诊的心血管或肾脏疾病危险极高度增高危险极高度增高危险极高度增高危险极高度增高危险极高度增高合并糖尿病的高血压患者高危高度增加35危险分层----初始治疗LowerCVDrisk InitiallifestyleRxHigherCVDrisk InitialdrugRx

LifestyleRxDiabetes

Care2008;31(Supple1):S2436糖尿病患者的降压药的选择

Optimaldrug(s)forCVDoutcomes?75%ofDMptsdiefromCVD

Optimaldrug(s)forrenaloutcomes?10-20%ofDMptsdevelopnephropathy37糖尿病患者的心血管疾病预防Meta-analysesofRCTsforDM-HTN:CHD/Stroke/CVDevents:D=ACE-I=ARB=CCBAlpha-blockers,BBs(age>60y)lesseffectiveCHF:ACE-I，diureticsmoreeffectiveCCBslesseffectiveforprevention?ARBseffective?Arch

Intern

Med2005;165:1410 Ann

Intern

Med2006;144:27238BBsvsOTHERANTI-HTNAGENTS39BBsFORHTN:NEWGUIDELINESNot1st-lineRxunlessHF,post-MI,angina:

AHA,2007 NICE/BHS,2006 CHEP,2008andESC/ESH,2007Carvedilolpossiblyfavoredovermetoprolol:Greater↓inmicroalbuminuriaLesser↑inwt,TG,HbA1cCirculation2007;115:2761Can

J

Card2007;23:529Eur

Heart

J2007;28:1462Hypertension2005;46:1309Kid

Internat2006;70:190540LESSEFFECTIVEBPDRUGS:ALPHA-BLOCKERS(Doxazosin,Terazosin)41糖尿病患者的药物治疗BP<130/80SingledrugRx↓BPby10/5mmHgBeginlow-dose2-drugRxifBP≥150/902-drug联合应用: ACE-I(ARB)DiureticvsACE-I(ARB)CCBMostDMptsrequire≥3-drugRx标准方案 ACE-I(ARB)DiureticCCB42糖尿病患者的药物治疗Adjustdiuretic（eGFR）--eGFR≥30-5