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文档简介
胀病患者的身体形象与自尊心重建协议书受委托方(以下简称"医疗机构"):名称:XXX医疗机构地址:XXX市XXX区XXX街道XXX号法定代表人:XXX联系电话:XXX委托方(以下简称"胀病患者"):姓名/名称:XXX地址:XXX市XXX区XXX街道XXX号联系电话:XXX鉴于胀病患者因患有胀病,导致身体形象和自尊心遭受重创,为重建其身体形象和自尊心,委托方与受委托方达成如下协议:一、项目描述委托方委托医疗机构根据胀病患者的具体情况,提供相应的医疗服务和康复计划,旨在通过医疗手段和心理支持重建胀病患者的身体形象和自尊心。二、义务与责任1.医疗机构(1)为胀病患者制定个性化的医疗方案,并根据其身体状况提供相应的医疗服务;(2)定期进行康复评估和疗效跟踪,及时调整治疗方案;(3)提供相关康复辅助设备和必要的医疗用品;(4)在医疗过程中,给予胀病患者心理支持和正面激励,促进其身体形象和自尊心的恢复;(5)保证医疗机构的设施和医疗设备符合相关法规和行业标准。2.胀病患者(1)遵守医疗机构提供的医疗方案,并按时参与治疗和康复计划;(2)向医疗机构提供真实、详尽的病史和身体情况,配合医疗机构进行康复评估;(3)尊重医疗机构的工作人员和其他患者,遵守医院的规章制度;(4)积极参与心理辅导和心理疏导,增强自身的心理素质;(5)在康复过程中,与医疗机构合作,共同制定个人康复目标,并评估疗效。三、费用与支付方式1.医疗费用(1)根据胀病患者的具体情况,医疗机构将提供医疗费用清单,并根据费用清单向委托方收取医疗费用;(2)胀病患者需按时支付医疗费用,并配合医疗机构规定的支付方式。2.其他费用(1)在治疗过程中,出现额外的医疗费用,医疗机构将提前告知胀病患者,并经过双方协商后确定支付方式。四、保密条款1.双方应对协议中的相关信息和隐私予以保密,除非经双方书面同意,不得向任何第三方透露或披露相关信息。2.除非出于合法目的,否则不得将双方在协议中的权益和义务转让或转让给任何第三方。五、协议终止1.在协议期限届满前,任何一方未经对方书面同意,不得终止或单方面解除协议。2.在协议期限届满前,如一方违反本协议中的任何条款或约定,对方有权终止本协议,并要求违约方承担相应的违约责任。六、争议解决1.双方应友好协商解决因履行本协议而发生的任何争议或纠纷。2.如协商未能解决争议,双方同意将争议提交到合法管辖法院解决。七、其他事项1.本协议一式两份,委托方和医疗机构各执一份,具有同等法律效力。2.本协议的任何补充、修改以及附加条款,需经双方书面同意,并作为本协议的组成部分。委托方(盖章):胀病患者(签名):日期:日期:医疗机构(盖章):
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