颅脑损伤概述

颅脑损伤患者的康复《常见疾病康复》unangefrappeàmaporte笑傲人世弃虚妄，心中太阳未露光。歌手：NatashaStPier病例分析某男性，19岁，既往健康，因“外伤后记忆力减退、左侧侧肢体活动不灵18日”入院。查体：意识清，简单问话能正确回答，言语流利，注意力差、记忆力差（表现近期记忆力明显减退、远期记忆力正常）、计算力、定向力基本正常。无面舌瘫，左侧上肢肘伸直，肩前屈300～900时，前臂可旋前旋后；左手可作球状抓握，手指同时伸展；右腿站立，左下肢伸直膝的情况下踝可背屈；左上下肢肌张力略高，左手肌张力正常，左侧肢体痛温觉减退，位置觉、运动觉正常，左侧病理征阳性。右侧肢体感觉、运动正常，病理征阴性。头核磁共振提示：颅脑右侧额叶软化灶。思考1.患者目前存在哪些功能障碍？2.按照Brunnstrom分级，此患者左上肢、手、下肢分别属于哪一期？3.试举例注意训练的几种康复方法。4.试举例记忆训练的几种康复方法。第一节．概述颅脑损伤

（traumaticbraininjury,TBI）

定义：一组因外界暴力造成脑组织损伤，导致意识丧失、记忆缺失和神经功能障碍的伤病。青壮年因创伤致死的主要原因之一。发病情况年龄分布：颅脑损伤可以发生在各年龄组，其分布呈两极分化，即15～24岁青少年（200/10万人口），65～75岁老年人（200/10万人口）居多男性多于女性，两者比例为2：1；男性TBI死亡率是女性的3～4倍.原因：半数TBI与交通事故有关另50％由坠落、遭人打劫和其他原因所致，如赛车、拳击等。1、接触力(冲击伤）：物体与头部直接碰撞，由于冲击、凹陷骨折或颅骨的急速内陷和弹回，而导致局部脑损伤（着力部位）受伤轻可无昏迷。发生机制发生机制2、惯性力（对冲伤）：来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵拉而导致多处或弥散性脑损伤。冲击伤：受力侧的脑损伤称～。对冲伤：发生在受力侧的对冲部位的损伤。挥鞭样损伤(2)传递性损伤(3)胸部挤压伤：创伤性窒息外力直接暴力间接暴力(1)加速性损伤(2)减速性损伤(3)挤压性损伤加速性损伤(Injuryofacceleration)运动的物体撞击于静止的头部（打击伤）减速性损伤(Injuryofdeceleration)运动的头部撞击于静止的物体（跌伤）挤压性损伤(Crushinjury)头部两侧同时挤压所致脑损伤。婴儿产伤，头颅变形引起颅内出血

挥鞭样损伤(Whiplashinjury)头部运动落后于躯干所致的脑损伤传递性损伤

坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤，重者当场毙命。中脑脑桥延髓脑干Brainstem1.

延髓Medullaoblongata①分界标志上端--借延髓脑桥沟与脑桥分界下端--以枕骨大孔与脊髓分界②特点--脊髓所有的沟裂均延伸至延髓延髓脑桥沟前正中裂前外侧沟③主要结构锥体Pyramid锥体交叉Decussationofpyramid橄榄Olive④附着的脑神经

Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ（橄榄后沟）

Ⅻ（锥体与橄榄之间）胸部挤压伤（创伤性窒息）胸内压↑→静脉压↑→脑损伤二．临床分类1、脑组织与外界是否相通：闭合性：指头皮、颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整，脑组织不与外界沟通者。开放性：指头皮、颅骨和硬脑膜三层同时破损，脑组织与外界沟通者。按昏迷程度分类：Glasgow昏迷计分法

轻型：13-15分，伤后昏迷在30分钟内；

中型：9-12分，伤后昏迷在30分钟至6小时；

重型：5-8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者；

特重型：3-5分，深昏迷，双瞳散大，去大脑强直，呼吸停止。

分类2、颅脑损伤的病理变化：

原发性损伤：暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。

继发性损伤：受伤一定时间后发现的脑受损病变，原发性脑损伤的直接后果。

原发性脑损伤

局部脑损伤

弥漫性脑损伤

继发性脑损伤

①颅内血肿②脑缺血③脑水肿④低血压⑤低钠血症⑥颅内感染⑦脑积水脑挫裂伤

(braincontusionsandlacerations)病理：主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞极及其底面，伤灶日后形成疤痕产生癫痫；与脑膜粘连形成脑积水；广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性脑萎缩。

（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。（2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等。（3）头痛、呕吐（4）生命体征：多有明显改变；（5）颅内高压引起脑疝。（6）脑膜刺激征：蛛网膜下腔出血，头痛、畏光，脑膜刺激征（+）。

CT可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况。脑挫裂伤

(braincontusionsandlacerations)

Kernig征

Brudzinski征脑膜刺激征中脑损伤1.意识障碍2.瞳孔不等大，双侧交替变化，光反应消失3.去大脑强直4.四肢伸直，角弓反张脑桥损伤临床表现1.持续意识障碍2.双侧瞳孔极度缩小，光反应消失3.同向凝视4.潮式呼吸或抽泣样呼吸延髓损伤临床表现1.呼吸抑制，呼吸缓慢、间断2.循环功能紊乱，血压骤升或骤降，脉搏快弱颅内血肿

（IntracranialHematoma）分类：

(1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿；

(2)按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4-21天）；慢性血肿（22天以上）。主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。急性血肿幕上20ml，幕下10ml即可引起颅内压增高。

1.外伤史

2.意识障碍：有中间清醒期(lucidinterval)。

3.瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。

4.锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。

5.颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。

6.生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现。硬脑膜外血肿(EpiduralHematoma)CT表现CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。治疗：以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重。硬膜下血肿（SubduralHematoma）

常合并脑挫裂伤，病情多较重。①意识障碍进行性加深；②颅内压增高——头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征；③局灶性体征-根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等；CT表现:

颅骨内板与脑表面之间高密度或混合密度新月形、半月形影治疗：手术-开颅血肿清除、内外减压；非手术治疗-病情稳定、出血量少者。脑内血肿

（IntracerebralHematoma）

多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行性意识障碍加重为主，CT示脑挫裂伤附近或脑深部圆形的或不规则高密度影。

颅脑损伤与脑卒中的不同之处