病案首页质量控制与管理实施方案

XXX人民医院病案首页质量控制与管理实施方案为提高病案首页数据质量，促进医院科学化、精细化、信息化管理水平和高质量发展，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量、保障医疗安全，为实现三级医院管理提供有力支撑，依据《医疗质量管理办法》、《医疗机构病历管理规定》及《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际制定本实施方案。一、组织领导成立迁西县人民医院病案首页质量控制与管理工作领导小组：组长：XXX党委书记常务副组长：XXX院长副组长：XXX副院长XXX副院长XXX副院长XXX副院长XXX纪委书记成员：XXX质控办主任XXX医务科主任XXX病统科主任XXX医务科副主任XXX病统科副主任职责：负责全面督导本方案的实施，监管全院的病案首页质量，对存在的问题提出整改意见，并对病案首页存有重大缺陷的病历做出最后确认，拿出处理意见。领导小组下设办公室，设在质控办，主任由张中永同志兼任，副主任由陈杰同志兼任，具体负责本方案的组织实施，并将实施情况及时向领导小组汇报，向各临床科室反馈。二、重点工作任务（一）规范培训，以每一名书写者熟练掌握病历书写规范为基础，保障病案首页填写质量的提升。病案管理委员会要每年至少组织一次全院范围内的病历书写规范专项培训。培训内容以《河北省病历书写规范（2013年版）》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》为标准，以《住院病案首页数据质量管理控制指标（2016版）》《病案管理质量控制指标（2021年版）》中各项指标结果为数据支撑，要求科主任带头参加培训，院内培训结束后一周内由科主任组织进行科内强化培训，要有培训资料及学习笔记，医务科检查培训结果，保证培训率必须达100%，并组织病历书写规范专项考试，对不及格者按照相关规定处理。（牵头科室：医务科相关责任科室：病案统计科、质控办）（二）科室把关，要充分发挥科室质控小组的作用，确保病案首页填写质量的稳定。科主任作为科室医疗质量管理第一责任人，要充分发挥科内质控小组的职能作用，要对每份病历病案首页的质量进行审核，质控专员每月抽查，各负其责、严格把关，重点关注主要诊断及编码、主要手术或操作名称及编码的正确性，发现问题及时纠正，杜绝有严重质量缺陷的病历出科归档，做到病案首页填写及时、准确，内容真实、完整，签字、上交及时。并本着谁管床谁负责、谁签字谁负责的原则，将质控结果汇入科室月质控小组活动记录中，分析反馈、责任到人、持续改进，质控办每月对质控小组活动记录进行检查，检查结果纳入科室月度质量考核。（牵头科室：各临床科室相关责任科室：质控办）（三）加强监管，以持续不断的质量检查为抓手，强化病案首页质量的提升。1、做好病案首页信息的审核录入。病案统计科作为病案首页录入的首要核心部门，要做好每份住院病案首页的审核、录入工作，编码员严格履职尽责，对主要诊断及编码、主要手术或操作名称及编码进行重点审核，发现的问题要及时和临床科室沟通，及时改正，并对每项问题登记造册，每月汇总后报至医务科，由医务科总结分析后报至质控办提出整改意见、落实奖惩。（牵头科室：病案统计科相关责任科室：医务科、质控办）2、强化病案首页质量的检查。质控办、医务科每月对每个临床科室抽取5-10份终末病历采取集中检查、随机抽取的方式，依据国家卫健委制定的《住院病案首页数据质量评分标准》（见附件）进行病案首页专项质量检查，重点检查主要诊断及编码、主要手术或操作名称及编码、患者离院方式的正确性，每月对存在问题进行汇总通报，对病案首页评分≤90分的落实处罚。（牵头科室：医务科相关责任科室：质控办）3、加强对低风险组死亡病例的监管。病案统计科每月按时将死亡病例信息报至质控办，由质控办负责依据《低风险病种》目录对每份死亡病例进行审核，对主要诊断编码归属于低风险病种的要先行质量检查、核实，存有疑义的上报至领导小组，并及时组织参加科室死亡病例讨论，确定该病历的主要诊断。对主要诊断及编码、手术及操作名称及编码、患者离院方式选择错误的个人、科室进行通报处罚，加强培训督导，持续改进。（牵头科室：质控办相关责任科室：医务科）（四）组织竞赛，以终末病历竞赛为载体，促进病案首页质量提升。医务科每年组织一次终末病历竞赛活动，参赛病历由科内推荐，每人两份，组织全院临床科室主任或副主任作为评委，要把病案首页质量作为重点检查内容之一。具体竞赛办法见《迁西县人民医院病历竞赛实施方案》。（牵头科室：医务科相关责任科室：质控办、病案统计科）加强领导，要将病案首页质量控制与管理工作做为各委员会的中心工作来抓。因为病案首页数据信息的重要性，医院质量与安全管理委员会、医疗质量管理委员会、病案管理委员会等必须将病案首页质量控制与管理做为中心工作来抓，要定期召开各委员会会议，深入讨论存在问题，每位委员应针对病案首页质量问题提出自己的意见建议，委员会讨论决定最终的整改方法，促进病历质量管理工作水平的提升。三、保障措施（一）领导重视，务求实效。为了本项工作的顺利开展，院领导给予了高度重视，首先成立了病案首页质量控制与管理工作领导小组，明确了领导小组成员职责，确定工作目标，制定工作计划，部署工作任务。并将带头深入一线临床科室查看本项工作开展情况，积极参与病历竞赛及病历书写规范培训等活动的组织领导，亲自参加每月的终末病历的抽查并审阅问题病历，提出整改意见，以确保本项工作取得实效。（二）强化督导，狠抓落实。为了避免病案首页质量控制与管理工作走过场，相关职能科室要充分履尽职责，落实督导责任，将对发现的问题及时督促整改，并检查整改效果，在督导中要真抓实干，敢于碰硬，坚决杜绝“老好人”思维，树立认真严格是对组织负责、对当事人负责的理念，站在医院持续发展的高度来看待病案首页质量控制与管理工作。（三）细化标准，严格奖惩。为使病历质量管理工作取得扎实效果，依据《迁西县人民医院关于加强医院管理的奖惩规定》的相关条款，在本方案实施期间将对主要诊断及编码、主要手术或操作名称及编码、患者离院方式选择错误的加倍落实处罚。本方案自下发之日起实施。附件：《住院病案首页数据质量评分标准》附件：住院病案首页数据质量评分标准科室：病案号：医生姓名：检查项目项目类别项目数评分项分值减分患者基本信息（18分）A类2新生儿入院体重4新生儿出生体重4B类1病案号2C类4性别1出生日期1年龄1医疗付费方式1D类20健康卡号、患者姓名、出生地、籍贯、民族、身份证号、职业、婚姻状况、现住址、电话号码、邮编、户口地址及邮编、工作单位及地址、单位电话及邮编、联系人姓名、关系、地址、电话号码。0.5分/项，减至4分为止住院过程信息（26分）A类1离院方式4B类5入院时间2出院时间2实际住院天数2出院科别2是否有31天内再住院计划2C类3入院途径1入院科别1转科科别1诊疗信息（50分）A类6出院主要诊断4主要诊断编码4其他诊断1分/项，减至4分为止其他诊断编码1分/项，减至4分为止主要手术或操作名称4主要手术或操作编码4B类8入院病情2病理诊断2病理诊断编码2切口愈合等级2颅脑损伤患者昏迷时间2其他手术或操作名称0.5分/项，减至2分为止其他手术或操作编码0.5分/项，减至2分为止手术及操作日期2C类3门（急）诊诊断1门（急）诊诊断疾病编码1麻醉方式1D类12损伤（中毒）外部原因及疾病编码、病理诊断及编码和病历号、药物过敏史、尸检记录、血型及Rh标识、手术级别、术者、第一助手。0.5分/项，减至3分为止费用信息（6分）A类1总费用4D类10综合医疗服务类、诊断类、治疗类、康复类、中医类、西药类、中药类、血液和血制品类、耗材类、其他类。0.5分/项，减至2分为止总分10