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第第页关于髌骨骨折治疗的见解【关键词】髌骨骨折;治疗;见解

doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.04.077

髌骨是全身骨骼中最大的籽骨,是伸膝装置的重要组成部分,有传导并增强股四头肌力、维护膝关节稳定及屏障性保护股骨髁部的作用。髌骨骨折约占所有骨折的1%,经常发生在20~50岁的人群中,男性的发病率几乎是女性的2倍[1]。大部分髌骨骨折为直接和间接暴力联合所致。直接暴力多因外力直接打击在髌骨上,如撞伤、打击伤等,故多为粉碎性,其髌前腱膜及髌两侧腱膜关节囊多保持完好。间接暴力多由于股四头肌猛力收缩而形成牵拉性损伤,多造成髌骨横行骨折,移位大,髌前腱膜及两侧扩张部撕裂严重。在高能量损伤中,髌骨骨折的患者应查看有无潜在髋关节脱位及股骨颈是否骨折,股骨远端及胫骨近端有无损伤。髌骨骨折所造成的主要影响为伸膝装置连续性丧失、潜在的髌骨关节配对失调,故大多数髌骨骨折都需手术治疗[2]。笔者所在医院对大量髌骨骨折病例的随访发现,只要是髌骨骨折达到较好的解剖复位,较坚强的固定,并结合早期的功能锻炼,均能获得较好的恢复效果。

1临床症状及体征

髌骨骨折系关节内骨折[3]。骨折后大量积血,髌前皮肤淤血肿胀,严重时皮肤可产生水泡。髌骨触诊明显压痛、骨折线的间隙是骨缺损或骨折块移位的依据。直接损伤产生膝关节周围的疼痛、肿胀、股四头肌减退,如伴有下肢内旋或外旋,则提示存在其他损伤,髌骨骨折时,如不能伸膝,则表明内外侧支持带撕裂。

2影像学检查

常规拍摄标准体位的膝关节正侧位X线片,对可疑髌骨纵行或边缘骨折须拍轴位证实,必要时可行CT检查。在侧位X线片上,必须包含胫骨近端,以排除胫骨结节处的髌韧带撕脱骨折。

3骨折的分型与治疗方案

按照OTA分型[4]:(1)A型关节外骨折:伸膝装置撕裂,需手术治疗;(2)B型波及部分关节面:伸膝装置完整,如垂直纵向骨折,可行保守治疗;若有关节不稳或迟发性脱位可能,可行手术治疗;(3)C型波及关节面、伸膝装置:需手术治疗。按Rockword分型[5]:A型无移位骨折,可保守治疗;B型横断骨折,需手术治疗;C型上极或下极骨折,伸膝装置撕裂,需手术治疗;D型粉碎性无移位骨折,可保守治疗;E型粉碎移位骨折,需手术治疗,甚至髌骨部分或全部取出;F型垂直骨折,可保守治疗;G型骨软骨骨折需手术治疗。

4治疗策略

4.1保守治疗可用于Rockword分型中的A型、D型骨折,OTA分型中的B型骨折为垂直骨折。用伸膝位长腿石膏托或管型石膏外固定4~6周,笔者所在医院以长腿石膏托常用。固定后鼓励患者进行股四头肌等长收缩和直腿抬高训练,以锻炼股四头肌,4~6周后拍片证实骨折愈合后,除去石膏托。开始加强膝关节屈伸活动和激励训练,2~3周后达到正常,以防膝关节的僵硬。

4.2手术治疗手术治疗的目的是行解剖复位、内固定、修复关节面及伸膝装置,以早期活动膝关节。手术指征是骨折移位大于3mm,关节面不连续,台阶超过2mm的伸膝装置损伤[6]。切除髌骨后,在伸膝活动中,可使股四头肌力减弱30%[7]。因此应尽可能补救全部或部分髌骨,只有当损伤严重,不能修补重建时,才考虑行髌骨部分或全部切除术。手术切口可根据骨折分型、皮肤擦伤及手术者的喜好而选择,可分为髌全横型、髌前正中纵型、髌旁外侧、U型及S型切口,笔者常用S型切口。

4.3手术方式

4.3.1传统钢丝张力带固定主要有环形钢丝,magnson钢丝与张力带固定。此三种固定方法均不能承受2倍于体重的负荷。在临床上,内固定后还需要外固定保护,不但手术有创伤,同时还要避免膝关节僵硬。穿入髌骨之中,能很好的分担应力,保持髌骨的稳定性。但一根钢丝环绕两根克氏针,如两克氏针偏离髌骨中心的距离不一致,则钢丝形固定的稳定性不佳,固定失败,产生侧方移位。

4.3.2改良AO张力带钢丝固定及8字钢丝张力带克氏针内固定其固定作用牢靠,不会因克氏针在髌骨的位置不对称而失去稳定性,两钢丝间不产生扭矩的弊端,故不需要外固定,允许早期活动。

4.3.3环形记忆性整复器内固定即髌爪内固定,此内固定多方向、向心性、纵向为主,持续自动地向骨折端施加聚合力,能固定粉碎性骨折,直至愈合[8]。因固定牢靠术后1~7d即可功能锻炼。由于髌骨解剖不规则,呈三角形,同时髌爪的五个爪子安装时不可能按生物力学撑开,故髌爪回缩时,造成各个爪子间聚合力加压不等,可造成骨折再次移位。而笔者所在医院在行髌爪内固定时,加用两根平行或交叉克氏针固定其较大的两骨块,可以很好的分担应力,保持髌骨的稳定。张春才[9]报道用髌爪内固定,平均6.8周膝关节屈伸范围达到健侧水平。

4.3.4Cable-pin系统内固定即钢缆钉,主要用于新鲜髌骨下极或横行骨折。Cable-pin系统由1根钢缆和2枚半螺纹松质骨螺钉两部分结合而成。该内固定系统有以下特点:(1)半螺纹松质骨钉抗拔出强度大,且有骨折端初始加压作用;(2)与平行螺钉同时固定,还具有防止骨折旋转作用;(3)钢缆尾端的导针利于穿过骨髓道,使钢缆能通过对骨折的环扎、捆绑及紧缩等作用达到坚强的内固定,故能早期活动膝关节,有效地防止关节周围黏连导致的关节功能受限、股四头肌萎缩及创伤性关节炎;(4)钢缆由多股线缆绕成束,经由专用器械安装,能使钢缆紧贴骨面;而且钉缆连接、特制的钢缆夹等特殊构造,能防止钢缆和螺钉的松动和滑脱,最大限度地减少对周围软组织的刺激,有利于骨折愈合;(5)该系统结构简单,操作方便,对软组织破坏少,创伤小,不干扰骨折处的血运,不影响骨折以及关节软骨的营养,故利于骨折愈合,同时符合现代人的审美观点。

4.3.5髌骨部分切除术主要用于髌骨上下极粉碎性骨折、软骨粉碎性骨折。切除小骨块或骨折粉碎部分,在残余髌骨上钻孔,重新固定伸膝装置,将髌韧带用钢丝附着于上段或股四头肌用钢丝附着于髌骨下段骨块,同时可用吸收线或4号丝线加固,长腿石膏托外固定3~4周或活动膝关节。6周后扶拐,渐渐负重行走,加强膝关节活动及股四头肌功能锻炼。

4.3.6髌骨全切除术只适用于不能部分切除的严重粉碎性骨折。将碎骨片和碎裂的软组织仔细解剖后切除,尽可能地保护伸膝装置,以利于肌腱的重建。若缺损区在3~4cm,可以直接缝合。伸膝装置的缩短对增加肌肉的前负荷是有利的。若不能直接缝合,则采用倒“V”字成形缝合术。术后石膏托外固定4周开始练习膝关节屈伸活动及股四头肌功能锻炼。

4.4术后处理骨折固定牢靠时,可实施早期关节被动活动,1~2d拔除关节内引流,开始股四头肌等长收缩,直腿抬高练习。2~3周后软组织基本愈合,开始主动锻炼膝关节,大多数在术后2周能屈膝90°并下地行走。X线证实,骨折愈合4~6周就可开始抗阻力运动,随访3~6个月。体力运动或充分活动应该待持续康复完成(4~6个月)后进行。去除内固定物的平均时间是1年(6~24个月)。

参考文献

[1]BostromA.Fractureofthepatella.Astudyof422patellafractures[J].ActaOrthopScandSuppl,1972,143:1-80.

[2]卢世璧.髌骨骨折[M]//坎贝尔骨科手术学.第11版.北京:人民军医出版社,2011:248.

[3]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用外科学[M].第3版.北京:北京人民出版社,2002:749.

[4]王光林,张晖.膝关节周围骨折的治疗建议[J].中华创伤骨科杂志,2010,12(12):1154.

[5]WissDA,WstsonJT,JohsonEE.Fracturesoftheknee.In:RockwoodCAJr,GreenDP,BucholzRW,etal,eds:RockwoodandGreen'sfracturersinadults[M].4thed.Philadephia:Lippincott-RavenPublisher,1996:1025-1026.

[6]张春才.髌骨内固定形态记忆整复器的设计与临床应用[J].中华外科杂志,1989:27(11):692.

[7]鲍广全,曹烈虎.小切口微创钢缆钉治疗髌骨横行或下极骨折的初步报道[J].中华创伤骨科杂志,2010,12(8):795.

[8]张权,危杰,王满宜.Cable-pin系统在髌骨骨折治

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