重症医学科质量持续改进PDCA案例-降低中心静脉导管相关血流感染千日感染率

PDCA科室：重症医学科汇报人：XXX重症医学科质量持续改进案例降低中心静脉导管相关血流感染千日感染率汇报内容2.目标设定3.计划拟定10.检讨与改进4.现况把握1.主题选定9.标准化5.原因分析8.效果确认6.对策拟定7.对策实施ACTION处置CHECK确认PLAN计划DO实施实施步骤成员介绍主题选定计划拟定现况把握目标设定原因分析汇报内容010203040506对策拟定与实施效果确认标准化总结07080910成员介绍1降低中心静脉导管相关血流感染千日感染率AboutOurCompany团队活动自主参与基层为主自下而上职务姓名科室职称分工圈长XX医院感染管理处主管护师组织圈员活动圈员XX医院感染管理处副主任医师数据整理分析XX医院感染管理处住院医师数据采集、幻灯片制作XXXICU主治医师实施XXICU主治医师实施XXXXICU主治医师记录、跟踪调查XICU住院医师实施ZZZICU副主任护师实施XXICU主管护师实施、照片采集XXICU主管护师实施、照片采集XXXICU主管护师数据采集、图标制作辅导员XX医院感染管理处管理研究员监督管理活动XXX护理部副主任护师监督管理活动成员介绍主题选定2降低中心静脉导管相关血流感染千日感染率PARTONE备选主题领导重视程度重要性可行性圈能力总分排名选定降低呼吸机相关性肺炎千日感染率555141572042降低中心静脉导管相关血流感染千日感染率656953532301降低导尿管相关泌尿系感染千日感染率514545531943★评分说明得分领导重视程度圈能力重要性可行性1很少提及0%--50%次重要无法达成3偶尔提醒51%--75%重要部分达成5极为重视76%-100%极重要可以达成由圈员13人评分，总分260分，分数最高的项目为选定主题。主题选定降低中心静脉导管相关血流感染千日感染率主题选定PARTONE主题选定对医院而言有效改善多项医院评价指标（平均住院日、次均费用、医院感染发病率、抗菌药物使用等），降低医院感染暴发风险。对科室而言规范临床操作，提高医疗质量，降低疾病治疗难度。对同仁而言减少工作量，提高工作效率。对患者而言降低置管患者感染风险，避免增加患者疾病损害，缩短患者住院时长，降低患者医疗费用。计划拟定3降低中心静脉导管相关血流感染千日感染率计划拟定WHATWHENWHOHOW主题日期20XX年11月20XX年12月20XX年1月20XX年1月20XX年3月20XX年4月20XX年5月20XX年6月负责人PDCA工具周数1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周确定成员P主题选定

计划拟定

现况把握

目标设定

解析

对策拟定

D实施与检讨

C效果确认

A标准化

检讨与改进

30%40%20%10%制表人：

时间：20XX年XX月计划实施现况把握4降低中心静脉导管相关血流感染千日感染率现况把握图2.

中心静脉置管管路维护流程图流程图查检表柏拉图图1.中心静脉置管流程图（医生）图2.

中心静脉导管维护流程图（护士）现况把握本次查检日期为20XX年11月20日-12月3日，为期两周。共查检到47例置管及维护操作。查检表流程图柏拉图现况把握查检问题例数累计百分比医师置管过程未遵循无菌操作规程3823.3%医生未规范进行皮肤消毒3242.9%医生置管过程未建立最大无菌屏障2960.7%护士导管维护过程未遵循无菌操作规程2173.6%护士输液接头消毒方法不规范1985.3%护士导管维护过程未规范进行皮肤消毒1192.0%医生操作前未执行手卫生695.7%医生未合理选择导管穿刺部位598.8%医生置管未正确选择皮肤消毒剂2100.0%合计163-查检表柏拉图流程图查检汇总表查检47例置管及维护操作，共查检611个操作点，其中不规范操作163个，缺陷率为26.7%现况把握柏拉图查检表流程图目标设定5降低中心静脉导管相关血流感染千日感染率目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值*改善重点*圈能力)

=26.7%-（26.7%*85.3%*82%）

=8%降幅18.7%目标设定原因分析6降低中心静脉导管相关血流感染千日感染率原因分析原因分析要因评价表：13名圈员根据5-3-1进行评分，平均分4分以上选定为要因现况把握原因分析原因分析解析—真因验证原因分析对策拟定与实施7降低中心静脉导管相关血流感染千日感染率对策拟定与实施主题真因对策方案决策采纳负责人实施日期地点可行性经济性效益性总分降低中心导管相关血流感染千日感染率医生皮肤消毒不规范对医生进行穿刺点皮肤消毒操作培训656165191是20XX.1ICU制订全院统一的穿刺点皮肤消毒流程656165191是20XX.1院感处、ICU护士监督医生进行皮肤消毒293539103否护士接头消毒不规范护理部完善全院统一的中心导管接头消毒流程656165191是20XX.1护理部护士长督查接头消毒规范操作执行情况535159163是20XX.1ICU要求专人负责接头消毒工作272747101否增加更换输液管路频次19171955否医生置管操作不规范建立规范的培训与严格的考核机制，科室留档记录，合格上岗615963183是20XX.1院感处、ICU管理部门加大督查力度615357171是20XX.1ICU加大置管操作考核结果占绩效权重414351135否护士皮肤消毒不规范建立规范的培训与严格的考核机制，科室留档记录，合格上岗636363189是20XX.1院感处、ICU护理部细化完善中心导管管路维护流程615961181是20XX.1护理部、ICU护理部培训新入职人员的维护流程514727125否要求专人负责穿刺点消毒工作273147105否由全体13名圈员按照5-3-1方法进行评分，合计满分为195分，根据20/80原则，总分高于156分的对策将被采纳。对策拟定对策拟定与实施对策一对策名称建立规范的培训与考核机制，科室留存记录，合格上岗主要因医生留置操作不规范、护士皮肤消毒操作不规范

改善前：1、院级制度中无明确要求医生及护士需经过规范培训并考核合格后方可进行相关操作。2、科级制度中部分ICU有科内培训考核要求，未能严格执行。实施步骤：1、职能部门建立操作规范化培训与考核制度，培训考核合格后，允许进行相关操作。2、ICU在院级制度基础上，建立可行的科级制度，人员有考核合格资料备案。3、管理部门定期督查人员考核合格资料。

对策实施：1、管理部门结合临床专家讨论，建立中心导管置管操作培训考核制度及中心导管管路维护操作培训考核制度。2、建立科级规范培训流程及考核准入制度。组成考核专家组，人员考核合格后获得合格证书及临床操作资格。3、联络院感办、护理部等职能部门，加强对临床导管相关操作培训考核记录的督导及医护人员操作资格的抽查。负责人：实施时间：实施地点：

对策处置：1、对策效果，中心导管相关操作人员均参与规范培训并进行考核，后期需定期进行抽查，固化成果。

效果确认：经对策一实施后，医师置管操作不规范率与护士皮肤消毒操作不规范率均下降。PDCA对策拟定与实施对策二对策名称职能部门细化完善操作流程主要因医生皮肤消毒不规范、护士导管接头消毒不规范、护士皮肤消毒操作不规范

改善前：1、原有中心导管相关操作流程简单，操作细节不明确，无法直接指导临床操作。对策内容：管理部门通过循证依据细化流程，制定规范标准的操作流程。

对策实施：1、结合现有的中心导管置管操作流程及现行的专业指南进行修订，经相关委员会通过后确定终版规范化流程。2、结合现有的中心导管维护操作流程及现行的专业指南进行修订，经相关委员会通过后确定终版规范化流程。负责人：实施时间：实施地点：院感办、护理部、ICU。

对策处置：

制定中心导管相关操作流程纳入标准化

效果确认：

修订后的操作及维护流程可行性高，对临床医护人员有指导意义，规范了临床操作。PDCA对策拟定与实施对策三对策名称开展专项操作培训主要因医生皮肤消毒不规范

改善前：1、医生皮肤消毒不规范，消毒面积、力度、频次及待干时间均存在问题。对策内容：1、通过理论及实际操作形式向置管操作医生强化皮肤消毒标准流程。2、进入临床实地考核医生置管皮肤消毒操作流程。

对策实施：1、院感办举办培训会议，宣讲及实操皮肤消毒标准流程。2、在ICU进行导管操作中皮肤吸毒操作指导并进行考核。负责人：实施时间：实施地点：ICU。

对策处置：

对策有效改善操作规范性，但仍需加强督导及培训力度。

效果确认：

PDCA对策拟定与实施对策四对策名称管理部门及科室内部加大力度督查操作规范执行情况主要因护士接头消毒不规范、医生置管操作不规范

改善前：

管理部门在日常监督中缺乏实际操作环节的督查，科室内部日常监管由于工作繁忙，无法做到检查细化。对策内容：1、管理部门制定检查方案，定期对ICU中心导管相关操作进行考核，并将成绩纳入绩效。2、ICU科室内部设置专人督查中心导管相关操作并记录。

对策实施：1、院感办依据规范操作标准流程，制定中心导管相关操作的考核表并调整绩效考核权重，强化医护人员规范操作。2、在ICU科内护士长及病房主管二线医生负责科内中心导管相关操作的督查。负责人：实施时间：实施地点：院感办、ICU。

对策处置：

对策有效，后期工作中仍需保持较强的督查力度。

效果确认：

PDCA效果确认8降低中心静脉导管相关血流感染千日感染率查检问题例数累计百分比医师置管过程未遵循无菌操作规程1631.4%医生未规范进行皮肤消毒1254.9%医生置管过程未建立最大无菌屏障564.7%护士导管维护过程未遵循无菌操作规程778.4%护士输液接头消毒方法不规范690.2%护士导管维护过程未规范进行皮肤消毒294.1%医生操作前是否进行手卫生298.0%医生未合理选择导管穿刺部位1100.0%医生置管未正确选择皮肤消毒剂0100.0%合计51-改善后查检汇总表对改善后的47例置管及导管维护操作进行查检，共计查检611个操作点，其中不规范操作51个，缺陷率降为8.3%。效果确认问题减少68.9%效果确认效果确认改善前改善后中心静脉置管流程图（医生）效果确认改善前改善后中