输血相关性急性肺损伤课件

此ppt下载后可自行编辑输血相关性急性肺损伤病例特点黄XX，女，22岁主诉：产后出血伴闷喘、意识障碍2小时。现病史：患者孕32周，于09-27外院产检时发现胎儿胎死宫内，来我院门诊行彩超检查提示未见胎心搏动，遂至当地医院引产，09-2920:10产下一死胎，胎膜完整，产程顺利，20:35出现恶露量增多，出血增加，至21:10出血量共约1700ml，紧急给予补液、输血等相关治疗，共输注B型阳性红悬6U，血浆400ml，冷沉淀20U，输血开始时间21:50，结束时间23:20，23:40患者感寒颤，伴喘闷、氧饱和度下降及意识障碍加重，紧急给予喉罩应用、氨茶碱及罂粟碱静推缓解气道痉挛、呋塞米利尿、激素应用改善炎性反应等对症治疗，因症状持续不能缓解转入我科。既往史：一般健康状况良好；未发现药物、食物过敏史。否认输血史。个人史：否认特殊接触史。婚育史：已婚，孕32周，胎死宫内。配偶体健。月经史：平素经量中等，经期规律家族史：家族中否认类似患者。否认家族遗传性病史。体格检查T38.5℃P129bpmR26bpmBP116/57mmHg意识模糊，躁动不安，查体不合作。呼吸急促，全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀斑及皮疹，口唇略有紫绀，双肺呼吸音粗，满布湿罗音及少量干鸣音，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，宫底触诊不良，下腹部有轻压痛，肠鸣音弱，四肢无明显水肿。初步诊断1.胸闷待查：输液过敏反应？

急性左心衰？

输血相关性肺损伤？

ARDS？

2.呼吸衰竭3.产后大出血4.胎死宫内

辅助检查血气分析：PH7.44;PCO230.7mmHg;PO267mmHg;Lac1.0mmol/l;sO293.0%（吸氧浓度80%）血常规：白细胞计数16.98*10^9/L↑，中性粒细胞计数15.88*10^9/L↑，中性粒细胞百分比93.50%↑，红细胞计数3.61*10^12/L，血红蛋白106.00g/L↓，血小板计数153*10^9/L；凝血常规：大致正常。D-D二聚体>4μg/ml↑。血生化：白蛋白25.9g/L↓，超敏C反应蛋白69.60mg/L↑；降钙素原0.194ng/ml↑；肌红蛋白102.60ng/ml↑，肌钙蛋白Ⅰ0.451ng/ml↑，NT-ProBNP263.0pg/ml。病毒四项、咽拭子、肝功、肾功、电解质等未见明显异常。血型鉴定：B型Rh阳性辅助检查床边胸片：两肺纹理增多、模糊，双侧肺部可见片状、大片状密度增高影结论：双肺肺水肿样改变。心脏彩超：EF64%，心内结构未见明显异常。分析10TRALI？大量失血大量输血输液排除心源性胸腔积液，肺水肿？入院诊断1.输血相关性肺损伤2.ARDS3.呼吸衰竭4.产后大出血5.胎死宫内6.低蛋白血症

输血相关性急性肺损伤（TRALI）是临床输血并发的急性呼吸窘迫综合症，死亡率为5－8%，占输血反应常见的致死原因之一，仅次于ABO血型不合和肝炎。所有异体血制品均有可能导致TRALI，包括全血、浓缩红细胞、浓缩血小板、单采血小板、新鲜冰冻血浆、粒细胞、冷沉淀、异体骨髓、丙种球蛋白等。WareLB,MatthayMA.Theacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed2000;342:1334-9.Popovsky,MA,MDAbelandSBMoore.Transfusion-relatedacutelunginjuryassociatedwithpassivetransferofantileukocyteantibodies[J].AmRevRespirDis,1983.128(1):185-9.Ozier,Y,JYMuller,PMMertes,etal.Transfusion-relatedacutelunginjury:reportstotheFrenchHemovigilanceNetwork2007through2008[J].Transfusion,2011.51(10):2102-10.1983年，Popovsky等提出了“输血相关急性肺损(transfusion-relatedacutelunginjury，TRALI)”的术语。1999年英国“输血的严重危害(serioushazardsoftransfusion，SHOT)”结果公布后，

TRALI

才获得广泛的认同。美国FDA统计显示，2005-2011财政年度每财年TRALI死亡病例数占输血相关死亡人数的30%—65%

，TRALI是输血相关死亡的首要原因。TRALI的流行病学

在继续使用全血的国家中，TRALI发生率高于单用红细胞。来自美国和英国的报告都强调，输FFP的TRALI发生率大于输红细胞。TRALI不仅与输入相应量的白细胞抗体有关，还与输入速度有关。危重病人经常输用FFP，易发生TRALI，在并存疾病时死亡率更高。部分TRALI常被误诊为容量过负荷或心源性肺水肿，所以确切的发病率并不清楚。Silliman等报道每输注1单位细胞血制品的发生率是0.09%，各类血制品共同的发病率是0.08%。PopovskyMA,AbelMD,MooreSB.Transfusion-relatedacutelunginjuryassodiatedwithpassivetransferofantileukocyteantibodies.AmRevRespirDis1983;128:185-9.定义及临床症状

TRALI是与输注血制品相关的非心源性肺水肿。常见症状是呼吸困难、心动过速、咳嗽、发热、高血压或低血压，血压与反应的严重程度相关。气管插管的病人可见大量泡沫状痰液。TRALI发生是突然暴发的，多在开始输血后的1－2h，也可在0.5h之内，几乎所有的反应均发生在6个小时之内。给予吸氧或呼吸支持后多数在96h内可缓解。TRALI定义为从开始输注血制品到完毕后6h内发生的非心源性肺水肿。Bux,J.Antibody-mediated(immune)transfusion-relatedacutelunginjury[J].VoxSang,2011.100(1):122-8.病因1957年，Brittingham开始探讨TRALI的病因，他向志愿者静脉输注浓缩白细胞凝集素，结果志愿者的胸部X光片均出现了双侧肺部浸润影，成功的复制了TRALI，证实粒细胞在TRALI的发病中起着重要作用。目前认为TRALI的发生是一个“双重打击”的过程，大多数的TRALI发生在手术室或重症监护室。第一次打击如手术、感染、创伤、大量输血等，活化了中性粒细胞，中性粒细胞粘附到肺内皮细胞。第二次打击是输入了含有某些成份的血制品，激活了活化的中性粒细胞，导致活性氧物质释放，损伤内皮细胞及肺泡上皮细胞，肺毛细血管通透性增加，造成肺水肿。究竟什么构成了TRALI的第二次打击即究竟是血液中的什么成份诱发了TRALI，仍没有定论，目前有两种假设。

发病机理-双重打击第一次打击创伤、手术、感染内皮细胞激活,释放细胞因子和粘连素,细胞因子吸引中性粒细胞粘附于内皮组织第二次打击输血（什么成份诱发了TRALI）激活中性粒细胞释放氧自由基和蛋白酶，引起血管内皮细胞受损，毛细血管渗漏和中性粒细胞外渗18AltarGauharHaji．ShekharSharma，DKVijaykumar，eta1．Transfusionrelatedacutelunginjurypresentingwithacutedyspnoea：acasereport[J]．JournalofMedicalCaseReports，2008，2：336．抗体介导肺损伤

最经典的理论是献血者抗体与受血者活化了的中性粒细胞上的特异性抗原结合，导致活性氧化物释放，损伤肺内皮细胞，肺毛细血管通透性增加，肺水肿形成；另外抗体也可直接粘附、激活肺内皮细胞和单核细胞；也有受体抗体攻击供体白细胞系统，发生TRALI；供体间抗体及白细胞系统发生反应引发TRALI。McCulloughJ,ClayM,HurdD,etal.EffectofleukocyteantibodiesandHLAmatchingontheintravascularrecovery,survival,andtissuelocalizationofIIIIndiumgranulocytes.Bolld1986;67:522-8.生物活性介质的作用

库存时间较长的细胞血中的生物活性介质可活化中性粒NADPH氧化酶，其中生物活性脂质是细胞膜的降解成分，溶血磷脂胆碱是其中的一种，可活化中性粒细胞，可能途径是通过血小板激活因子（PAF）受体，其活化过程可被该受体的特异性抑制物阻断，而PAF被认为是脓毒败血症及ALI/ARDS形成过程中的重要介质。

SillimanCC,BoshkovLK.MehdizadehkashiZ,etal.Transfusionrelatedacutelunginjury:epidemiologyandaprospectiveanalysisofetiologicfactors.Blood2003;101:454-62.但是生物活性脂质中只存在于细胞血成份，不存在于FFP，但FFP也是TRALI的元罪之一，故单纯生物活性物质致病不能解释所有TRALI。两种假设均有其及不足之处，不能以单一理论解释TRALI的发生，两种机制共同导致TRALI的发生肺水肿肺微血管内皮损伤中性粒细胞激活抗原抗体反应其它介质活化的中性粒细胞激活感染、手术、炎症反应中性粒细胞活化血制品中的生物活性物质病理及水肿液的分析TRALI致死病人的尸体解剖证实存在肺水肿，大量粒细胞聚集在肺血管床，渗出至肺泡。在一例尸检报告中，肺毛细血管中粒细胞/红细胞接近1：1，电镜标本显示激活的粒细胞粘附在肺毛细管基底膜。YostCS,MatthayMA,GropperMA.Etiologyofacutepulmonaryedemaduringlivertransplantation:aseriesofcaseswithanalysisoftheedemafluid.Chest2001;119:219-23.患病危险因素Silliman等回顾性调查了一家医院4年内发生的共90例TRALI，涉及血制品包括浓缩血小板（72）、单采血小板（2）、浓缩红细胞（15）、血浆（1），分析其TRALI的危险因素，认为病人年龄、性别、血型、既往输血次数、既往发生输血反应次数及类型均与是否发生TRALI无关，而病人若患有恶性血液病、心脏病、近期接受化疗、心肺转流治疗，及血制品贮存时间长短与TRALI的发生密切相关。认为诸如近期做过手术、感染、创伤、大量输血、恶性血液病、心源性疾病等均属TRALI的第一次打击，患TRALI的机率增加；而经产妇血源、近亲血源、血制品储存时间属第二次打击，诱发TRALI。SillimanCC,BjornsenAJ,WymanTH,etal.Plasmaandlipidsfromstoredplateletscauseacutelunginjuryinananimalmodel.Transfusion2003;43:633-40.危险因素25大量输血每单位血制品发病率为0.02%-0.05%每个受血者发病率为0.08%-0.16%血制品本身抗HLA，抗HNA慎用经产妇，曾受血，移植患者的血制品个人因素高IL-8，休克，肝手术，，慢性酒精依赖，液体正平衡，吸烟，机械通气者气道压峰值＞30cmH2O诊断处理流程诊断输注任何血制品1－2小时内，不超过6小时，发生呼吸困难和低氧血症，排除容量过负荷及心源性肺水肿，即应考虑TRALI。实验室检查包括早期收集肺水肿液，测量蛋白含量，并同时抽血，若水肿液/血浆蛋白＜0.65为静水压增高导致的肺水肿，若＞0.75则是肺毛细血管通透性增加所致肺水肿。TRALI有一过性的白细胞减少，大量循环中的白细胞聚集在肺部，之后骨髓增生补充新的白细胞，若输血过程中动态监测外周血白细胞有助于诊断。进一步的检查则需在血液中心检测献血者及受血者的抗原抗体。

TRALI可能TRALI1ALI1ALIA症状的急性发作A症状的急性发作B低氧血症:PaO2/FiO2≤300mmHg或在呼吸室内空气情况下SpO2＜90%或其他血氧不足的临床征象B低氧血症:PaO2/FiO2≤300mmHg或在呼吸室内空气情况下SpO2＜90%或其他血氧不足的临床征象C正位X线胸片呈双肺浸润影C正位X线胸片呈双肺浸润影D无左心房高压(即循环超负荷)证据2输血前不存在ALI2输血前不存在ALI3输血期间或输血后＜6h发病3输血期间或输血后＜6h发病4与ALI的其他危险因素无时序关联4与ALI的其他危险因素有明确的时序关联注:ALI的危险因素有误吸、肺炎、有毒气体吸入、肺挫伤、溺水、严重脓毒血症、休克、多发性创伤、烧伤、急性胰腺炎、心肺分流术和用药过量等。诊断鉴别诊断TＲALI的诊断以排除导致急性呼吸困难的TACO、潜在的心脏疾病、潜在基础肺疾病、过敏或过敏性反应以及ALI的其他所有危险因素等为前提。TＲALI患者的正位X线胸片呈双肺弥漫性浸润，无心脏肥大，心胸比率＜0.55。血流动力学监测有助于鉴别TＲALI和心源性肺水肿，正常或低的肺动脉楔压和中心静脉压是TＲALI的特点。血液B型利钠肽(B-typenatriureticpeptide，BNP)水平、肺水肿液蛋白质浓度/血清蛋白质浓度比值和心脏功能评估的鉴别方法可提供鉴别。肺水肿液蛋白质浓度/血清蛋白质浓度比值＜0.65支持流体静力性肺水肿，而该比值＞0.75往往提示为内皮屏障障碍的渗透性肺水肿。注：当需要检测肺水肿液蛋白质浓度时，应在气管插管后立即收集水肿液，最好在症状出现＜15min采集，因为如果延迟采集，那么水被吸收，水肿液中蛋白质浓缩使检测结果呈现假阳性。Jaworski,K,KMaslankaandDAKosior.Transfusion-relatedacutelunginjury:adangerousandunderdiagnosednoncardiogenicpulmonaryedema[J].CardiolJ,2013.20(4):337-44.鉴别诊断TRALI输血相关性循环超负荷过敏反应溶血反应细菌污染反应30治疗

治疗的第一步是正确的诊断。若象处理心源性肺水肿或容量过负荷一样处理TRALI会加重病情。TRALI的病人多数是正常血容量或低容量，利尿剂是禁忌的，可输入适量液体以维持血压和尿量，有必要时需要进行有创血流动力学监测以指导液体管理。StevenK,TimC,PennyC,etal.Towardanunderstandingoftransfusion-relatedacutelunginjury:statementofaconsensuspanel.Transfusion2004;44:1774-89.大多数病例中TRALI是自限性疾病，较其它ALI/ARDS预后好。轻微的TRALI，吸氧及支持治疗即可。较严重的病例，机械通气是必要的，呼吸机设置遵循肺保护策略。大多数病人几天内可恢复正常。发生过TRALI的病人再次需要输血时应该仔细检查匹配情况，尽量使用新鲜血制品或洗涤红细胞。也有报道用糖皮质激素治疗TRALI，但并无明显优势，而且糖皮质激素本身有较难克服的并发症。

Wolthuis,EK,GChoi,MCDessing,etal.Mechanicalventilationwithlowertidalvolumesandpositiveend-expiratorypressurepreventspulmonaryinflammationinpatientswithoutpreexistinglunginjury[J].Anesthesiology,2008.108(1):46-54.治疗-维持血流动力学及呼吸支持立即停止输血呼吸支持：鼻导管；机械通气：小潮气量，低平台压液体管理：补液扩容，不应使用利尿药糖皮质激素：可能与免疫激活有关，尚未证实可改善预后体外膜氧合技术：疗效尚待证实血管活性药：液体复苏，少量升压药（血管紧张素）33预后约80%TＲALI患者的疾病状态在48－96h改善；约20%患者肺浸润持续较久并需要连续的通气支持；少数患者的低氧血症和肺浸润可持续7d。TＲALI患者的死亡率为5%－21%；健康调查评估，TRALI不会影响出院后1年的生活质量。在生还者中肺不会因TRALI而发生明显的纤维化或实质结构的损伤，肺功能似乎与从未经历TRALI的患者相同，永久的肺损伤非常罕见。Triulzi,DJ.Transfusion-relatedacutelunginjury:anupdate[J].HematologyAmSocHematolEducProgram,2006:497-501.Kleinman,S,TCaulfield,PChan,etal.Towardanunderstandingoftransfusion-relatedacutelunginjury:statementofaconsensuspanel[J].Transfusion,2004.44(12):1774-89.Bux,J.An