中国脑性瘫痪康复指南：康复治疗（第二部分）

近20年脑性瘫痪(cerebralpalsy,简称脑瘫)儿童的药物治疗主要分为4个方面：(1)缓解痉挛：神经肌肉阻滞剂(A型肉毒毒素)和化学去神经支配药物(苯酚、乙醇);口服药物(苯二氮草类、丹曲林、巴氯芬、替扎尼定等)和巴氯芬鞘内注射；(2)肌张力障碍管理(A盐酸苯海索、加巴喷丁等);(3)改善低骨密度和骨质疏松(维生素D、钙补充剂和双磷酸盐);(4)神经营养药物等。证据(1)缓解下肢痉挛：剂量对照研究显示步态动力学与运动学有显评定量表(grossmotorfunctionmeasure,GMFM)评定结果显示A型肉毒毒素明显提高下肢功能和改善步态[3-4]1个I级证据，1个Ⅱ注射也可增加痉挛型脑瘫儿童步态的活动性和功能性[7](1个Ⅱ级证结果显示D区(站立位)评分明显改善[8-9](2个I级证据),推荐痉挛性马蹄内翻足儿童的注射频率为12个月1次(1011个Ⅱ级证据)。肌张力、痉挛、整体临床疗效均有持续显著地改善[11](1个I级证效[12](1个Ⅱ级证据)。肢功能，但对长期上肢运动功能的改善不明显[2,13-16](4个I级证据，1个Ⅱ级证据)。A型肉毒毒素注射联合作手功能无明显改善[17](1个Ⅱ级证据)。对比上肢重复注射A型肉毒证据)损，从而导致步态受损尚需进一步研究[19-21](1个I级证据，1个Ⅲ级证据，1个IV级证据)。(1个Ⅱ级证据)。(2)OT联合应用A型肉毒毒素注射，可增强OT的疗效(推荐强度：A挛[23](1个Ⅱ级证据)。缓解[25](1个Ⅱ级证据)。地西泮还能调节脑瘫儿童的行为与协调能力[26](1个Ⅱ级证据)。推荐(1)短期应用地西泮可缓解脑瘫儿童的痉挛(推荐强度：A级)。证据丹曲林可改善腱反射和减轻剪刀步[27](1个Ⅱ级证据)。有报道认为丹曲林对痉挛、运动功能和肌力均无明显影响[28](1个Ⅱ级证据);但另一同样剂量[4～12mg/(kg·d)]的研究表明，丹曲林可减控制、耐力和活动自由度等)有显著提高[29](1个Ⅱ级证据)。(2)丹曲林可能缓解脑瘫儿童的痉挛(推荐强度：C级)。证据(1)口服巴氯芬：口服剂量为10～60mg/d。巴氯芬可减轻脑瘫儿童没有明显的功能改善[30](1个Ⅱ级证据);采用同等剂量和年龄功能并无明显改善[31](1个Ⅱ级证据)。(2)鞘内注射巴氯芬(intrathecalBaclofen,ITB):可缓解脑瘫儿童的痉挛和改善运动功能[21,32-38](1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据，6碍脑瘫儿童的治疗效果优于安慰剂[39](1个Ⅱ级证据)。ITB的不良反应有脑脊液漏、导管故障和软组织感染等[40](1个Ⅱ级证据)。有应决定是否继续应用ITB[41](1个Ⅱ级证据)。持续ITB可减轻脑瘫儿童的痉挛，能显著改善不能行走脑瘫儿童的生活质量[42](1个Ⅱ级证据脑瘫儿童使用剂量为0.05mg/(kg·d)的替扎尼定2周，结果发于缓解脑瘫儿童痉挛的治疗[43](1个Ⅱ级证据)。2的情绪、睡眠量和睡眠质量等[44](1个Ⅱ级证据)。加巴喷丁可能具有缓解由于肌张力障碍导致脑瘫儿童疼痛的作用4511个Ⅱ级证据)。3效的方法，并可降低骨折风险[46-47](2个Ⅱ级证据)。口服剂量为1[48](1个Ⅱ级证据)。服用抗癫痫药物的儿童需要摄入高于正常推荐摄入量的维生素D和钙补充剂，以维持骨密度[49](1个IV级证据)。步规范治疗方案，包括治疗剂量和疗程，并需要长期随访研究[50](1的再发性骨折[51](1个Ⅲ级证据)。推荐(1)氨羟二磷酸二钠可以增加脑瘫儿童的骨密度(推荐强度：A(2)口服阿仑酸钠可治疗脑瘫儿童合并骨质D和钙补充剂(推荐强度：C级)。4善脑瘫高危儿的粗大运动功能[52-53](2个Ⅱ级证据)。(唐亮吴德执笔)1增高、髋周围肌力不平衡及生长期髋关节长期受到异常级证据，1个Ⅲ级证据),多因素共同作用导致股骨近端畸形、前倾角和颈干角增大[3-4](2个Ⅱ级证据)。髋关节脱位发生率与粗大运动功能分级系统(grossmotorfunctionclassificationsystem,GMFCS)分级密切相关[5](1个I级证据),GMFCS为I~Ⅱ级的发生率低于1%,IV~V级分别约69%和89%[6](1个Ⅱ级证据)。脱位的必要条件，可通过托马斯试验判断是否存在髋屈曲挛缩[10](1个Ⅱ级证据)。index,AI)是最常用于评定髋关节的影像学参数之一[11](1个Ⅱ级可观察股骨近端的形态及准确评定股骨前倾角的大小[12](1个Ⅱ级证据)。GMFCS为I~Ⅱ级、股骨头偏移百分比(migrationpercentage,MP)<30%的脑瘫儿童，在2～8岁时需至少再行1次骨MP<30%的脑瘫儿童，在2～8岁时需每年行1次骨盆平片筛查，8岁以后至少每2年行1次骨盆平片筛查至18岁；GMFCS为Ⅲ~V级、MP>30%的脑瘫儿童需每6个月行1次骨盆平片筛查[13](1个I级证据).(2)骨盆平片是脑瘫髋关节的主要影像学检查，需注意摄片体位(推荐(4)脑瘫儿童1～2岁时需行骨盆平片筛查，应根据GMFCS分级、年龄2果更佳，且能够延长A型肉毒毒素的作用时间[14](1个I级证据)。受限、穿鞋困难、疲劳感、能量消耗增加和疼痛[15-16](2个I级证据)。短期石膏固定(7d～3个月)可增加踝关节背屈活动范围、降低下肢肌张力；中期石膏固定(3～6个月)可改善步态参数，且A型肉毒毒学参数[14,17](1个I级证据，1个Ⅱ级证据)。石膏可单次或多次短时间固定(每次固定3d,连续3周),效果无显著差异[17-18](1个I级证据，1个Ⅱ级证据)。配合A型肉毒毒素注射治疗有效的证据有限[19-20](1个Ⅲ级证据，3运动功能减退，生活质量下降，需骨科手术干预[22](1个Ⅱ级证据)。复，是目前对有行走能力痉挛型双瘫、四肢瘫的常用治疗方法[23-24](1个I级证据，1个Ⅲ级证据)。手术方式包括肌腱延长矫正挛缩、自身满意度改善明显，但粗大运动功能的改善不显著[25](1个I级证据);10～12岁、GMFCS为Ⅱ级、术前步态轮廓分数(gaitprofile访结果更好[26](1个I级证据)。推荐(1)6岁以内痉挛型脑瘫的畸形多为动力性畸形，首选非手术治(1)预防性手术：主要是软组织松解术，目的适应证为6岁以下、MP为30%～60%、髋关节外展<30°的脑瘫儿童[27](1个Ⅱ级证据)。单纯软组织松解术的效果与GMFCS分级、年龄及佳[28-29](2个Ⅱ级证据)。存在争论低于4岁的脑瘫儿童复发风险较高30-3112个Ⅱ级证据)。的适用指征：如MP≥60%或MP为40%～60%并存髋臼发育不良，建议同时行骨盆手术[32](1个I级证据)。②4岁以下但已出现髋关节脱骨联合截骨手术，且需要术后长期随访[33](1个Ⅱ级证据)。③单纯年龄和GMFCS分级有关[34](1个Ⅱ级证据)。对于GMFCS为IV~痛改善显著[35-36](2个Ⅱ级证据)。④单侧髋脱位的脑瘫儿童，另一侧后期需手术干预的可能性为44%[37](1个Ⅱ级证据)。单侧髋脱的儿童需注意对稳定侧髋关节的处理[38](1个Ⅱ级证据)。⑤术后并发症主要包括压疮、骨折、股骨头缺血坏死、异位级证据)骨性关节炎症状不作为姑息性手术的指征[38](1个Ⅱ级证据)。推荐(1)软组织松解术作为预防性手术，需要考虑脑瘫儿童年龄、证据(1)屈膝步态：屈膝步态是脑瘫儿童最常见的异常步态之一，表致屈膝步态的常见原因[41-42](2个Ⅱ级证据)。从步态分析中测得腘绳肌短缩或在初始触地或术后进行腘股角检查，以免坐骨神经受牵拉而损伤[42](1个Ⅱ级证的膝过伸[43](1个I级证据),可通过转移部分内侧腘绳肌(半腱肌，决屈膝畸形的同时，更好地维持伸髋力[44-45](2个Ⅱ级证据)。节屈曲挛缩和维持伸膝力[46-47](2个Ⅱ级证据)。童疗效局限，需慎重选择[48](1个Ⅲ级证据)。肌间隔[49](1个Ⅱ级证据)。一项关于脑瘫儿童进行远端股直肌转位手术的德尔菲研究[50](1个IV级证据),达成以下共识：①脑瘫僵直用于GMFCS为Ⅱ级的脑瘫儿童；⑥GMFCS为Ⅲ级的脑瘫儿童远端证据内旋步态是痉挛型双瘫脑瘫儿童常见异常步态[51](1个Ⅱ级常动力学因素(如肌力不平衡，肌张力增高以及痉挛),脑瘫儿童因足廓清的问题在行走中易跌倒[52](1个Ⅱ级证据)。常的标准术式[53-55](1个I级证据，1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证维步态分析髋关节旋转参数决定[56](1个Ⅱ级证据)。截骨位置在近端转子间或远端股骨髁上水平[57-59](1个I级证据，1个Ⅱ级证[60-62](3个Ⅱ级证据)。龄增长而增高，3～8岁的发生率为73%,17岁以上的发生率为92%[63](1个Ⅱ级证据)。在踝关节跖屈的痉挛型双瘫脑瘫中，40%为孤立性腓肠肌挛缩，60%为腓肠肌和比目鱼肌挛缩[64](1个I级证据)。如保一部分[65-66](2个Ⅱ级证据),术式超过12种，但随机对照研究少见，临床证据不足，仅推荐用于可行走的脑瘫儿童[67](1个Ⅱ级证延长术适应证的德尔菲共识研究，17位具有至少9年以上手术治疗脑瘫证据):(1)手术年龄为6～10岁；(2)结合清醒和麻醉状态下的体检结证据脑瘫儿童脊柱侧弯发生率为20%～25%,GMFCS为IV～V级、无行走能力、功能严重受限脑瘫儿童脊柱侧弯发生率为64%～74%[68]倾斜和坐姿困难[69](1个Ⅲ级证据)。严重脊柱侧弯可导致心肺和胃肠道功能受损，肋骨与骨盆相抵引起疼痛[70](1个Ⅱ级证据)。手术展的危险因素[72](1个Ⅱ级证据)。疗[73](1个Ⅱ级证据)。手术分为一期手术和分阶段手术；入路以后62%[74](1个Ⅱ级证据),围手术期最常见的并发症是肺部感染，导的独立因素[75](1个Ⅱ级证据)。脊柱侧弯术后5年随访HRQOL明显改善，获益远大于风险[76](1个Ⅱ级证据)。推荐(1)严重脊柱侧弯可导致心肺和胃肠道功能受损，坐位平衡功能术)可治疗屈腕及掌侧松解合并拇长伸肌重置[77](1个Ⅱ级证据);畸形[78](1个Ⅱ级证据)。上肢手术适应证需考虑儿童年龄、认知程数较少[79](1个IV级证据)。4肌力差或伴手足徐动和共济失调为禁忌证[80](1个Ⅲ级证据)。SDR术后强调密集和持续康复训练以获得理想的效果[81](1个Ⅱ级除比例[82](1个I级证据),也可通过术前监测和临床观察来确定神经根切除比例[83](1个Ⅱ级证据)。GMFCS为Ⅱ~Ⅲ级脑瘫儿童SDR术后2年功能和生活质量明显改善[84](1个Ⅱ级证据),术后10年随访仍然能够维持降低的肌张力，改善运动功能[85](1个Ⅱ级证据)。一项10～17年的长期随访研究量、功能以及运动等其他方面无明显差异[86](1个Ⅱ级证据)。SDR随访发现SDR术后效果可继续维持[87](1个Ⅱ级证据)。生活质量(推荐强度：B级)。5证据ITB能显著降低痉挛相关症状[88](1个Ⅱ级证据)。ITB泵置均有明显改善，尤其是严重的痉挛(改良Arthworth分级>3级)[89-90](1个I级证据，1个Ⅱ级证据)。ITB虽然主要作用于下肢，但也能降低上肢肌张力[91](1个Ⅱ级证据)。ITB手术安全性良好，但也有和恢复ITB非常重要[92-93](2个IV级证据)。巴氯芬过量也会引发等[94](1个I级证据)。(杜青冯林执笔)1觉运动整合能力和抓握能力[1](1个Ⅱ级证据)。乙时提高平衡能力、促进姿势稳定性和定向控制能力[4-6](1个Ⅱ级证据，2个Ⅲ级证据);可促进其前庭功能的恢复，进一步改善步态[2,4](1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据),增加下肢关节活动范围[7](1个Ⅱ级证据)以及转移能力[6](1个Ⅲ级证据);可提高脑瘫儿童动(1个Ⅲ级证据);也可提高心肺功能[4,9](1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据),改善生活质量[10](1个Ⅲ级证据)。童足部发力，从而提高跑步速度[11](1个Ⅱ级证据)。(1个Ⅱ级证据)。证据瑜伽疗法可以提高脑瘫儿童的注意力[13](1个Ⅱ级证据),同3为问题，提高治疗的依从性[15](1个Ⅱ级证据);沙盘游戏联合引导促进心理健康[16](1个Ⅱ级证据)。4动功能[17-19](2个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据),同时可以改善平衡功能[17-18,20-23](2个I级证据，4个Ⅱ级证据)和姿势控制能力[22](1个I级证据);游戏疗法也可以增加脑瘫儿童的握力[24-26](2个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据),增加关节活动范围[25](1个Ⅲ级证据),改善手部的灵活性[21](1个Ⅱ级证据);此外，推荐(1)游戏疗法可以改善痉挛型脑瘫儿童的痉挛程度、运动功能、(3)游戏疗法可以增加脑瘫儿童的关节活动范围(推5音乐疗法(musictherapy)证据音乐疗法可以改善脑瘫儿童的运动功能[28-29](2个Ⅱ级证据),提高粗大和精细运动功能[30-31](1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据)。音乐疗法还可以降低痉挛型脑瘫儿童的肌张力[30](1个Ⅱ级证据),提高肌力[28,31](1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据)及平衡能力[28](1个I级证据),改善位置觉[32](1个Ⅲ级证据)及步态[28,33](1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据)。6可以提高自我认知，改善生活质量[34](1个Ⅲ级证据)。如马术治疗(hippotherapy)可以降低痉挛型脑瘫儿童的髋内收肌群痉挛程度[35](1个Ⅱ级证据)、提高脑瘫儿童的运动功能[36-41](1个I级证据，1个Ⅱ级证据，4个Ⅲ级证据)、改善其平衡功能[36,39,42](1个I级证据，2个Ⅲ级证据)、提高姿势控制能力[43](1个Ⅱ级证据)和步行能力[39,44](1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据),也可提高脑瘫儿童在治疗中的参与度[45](1个Ⅱ级证据)和改善生活质量[36,44-45](3个Ⅱ级证据)。仿真马术疗法可以改善痉挛型脑瘫儿童的髋内收肌痉挛程度，增加其髋关节外展活动范围[46](1个Ⅱ级证据),提高脑瘫儿童的粗大运动功能[47](1个Ⅱ级证据)。推荐(1)动物辅助疗法可以改善脑瘫儿童的运动功能(推荐强度：C7全身振动训练(wholebody能力[48-52](1个I级证据，4个Ⅱ级证据),改善脑瘫儿童的平衡功能[48-49,53](1个I级证据，2个Ⅱ级证据)及步态[48-50,52,54-56](1个I级证据，5个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据)。全身振动训练能提高脑瘫儿童的肌力[49-50,52](1个I级证据，2个Ⅱ级证据),增加骨密度[49-50](1个I级等级，1个Ⅱ级证据)和主动关节活动范围[50,54,57-58](2个Ⅱ级证据，2个Ⅲ级证推荐(1)全身振动训练可以改善痉挛型脑瘫儿童的痉挛程度，提高运8行为模式[59](1个I级证据)。在医务人员指导下的家庭康复模式可运动功能[60](1个Ⅲ级证据)。(陈楠吴卫红执笔)1促进未来更好地融入社会[1](1个Ⅲ级证据)。进食辅助器具的使用有助于抑制不自主运动，保持器具的稳定性[2-3](1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ性等[4-5](1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据)。推荐(1)包括进食辅助器具在内的日常生活辅助器具，有利于改善脑手段[6](1个Ⅲ级证据)。辅助与替代沟通系统(augmentativeand有效地使用语言，提高社会参与能力[7-9](2个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据)进食功能，提高脑瘫儿童的卧位与坐位能力[10](1个Ⅱ级证据)。对管理的一部分[11](1个IV级证据)。站立架是立位姿势辅助器具中的能力[12-14](1个I级证据，2个Ⅲ级证据)。推荐(1)坐位姿势辅助器具可矫正脑瘫儿童的异常姿势，实现躯干及参与度，提高ADL能力(推荐强度：A级)。提高活动和参与能力[15-16](2个Ⅱ级证据)。目前儿童轮椅已从单功能轮椅。电动轮椅能够增强脑瘫儿童的移脑瘫儿童功能障碍状况为其独立设计适宜的轮椅[18-19](2个Ⅲ级证推荐(1)配备儿童轮椅可促进脑瘫儿童认知和社会心理功能发育，改能力且GMFCS为Ⅱ级的痉挛型双瘫脑瘫儿童，可佩戴爬行促通训练机动、认知功能和粗大运动功能[20](1个Ⅱ级证据)。(1个Ⅲ级证据)。得亲切的人文关怀[22](1个Ⅱ级证据)。推荐(1)适配儿童爬行促通训练机器人可改善脑瘫儿童爬行功能和认乙数[23-24](1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据)。高帮矫形鞋具有穿戴[25-26](1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据)。步态意识，从而提高参与日常活动的能力和生活质量[23,27](1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据)。推荐(1)佩戴足矫形器可改善脑瘫儿童立位平衡和踝关节活动范围，orthoses,SMotOs)和腹壳踝足矫形器(ventralshellankle-foot脑瘫儿童的意愿[29](1个Ⅱ级证据)。参与，提高ADL能力与生存质量[30-32](3个I级证据)。痉挛型脑异常步态，提高其步幅和步态效率[33-34](1个I级证据，1个Ⅲ级证据)集并且减少耗能，改善行走、跑步和跳跃能力[35](1个Ⅲ级证据)。稳定，可提高脑瘫儿童的生活自理能力和康复效果，提(1个Ⅱ级证据)。4～14岁、GMFCS为Ⅲ级的痉挛型双瘫脑瘫儿童SAFO[37-39](3个Ⅲ级证据)。关节背屈并增加膝关节伸展。5～17岁、GMFCS为Ⅱ~Ⅲ级的痉挛型HAFO[40-42](1个Ⅱ级证据，2个Ⅲ级证据)。佩戴SMotOs可普遍改善脑瘫儿童的粗大运动功能和异常步态，提高生活质量[43](1个Ⅲ级证据)。6～14岁、GMFCS为I~Ⅲ级、可独走的痉挛型脑瘫干伸展和旋转活动度[44](1个Ⅲ级证据)。的力线体位、增加下肢关节稳定性、促进正常运动发育的目标[45-47](1个Ⅱ级证据，2个Ⅲ级)。可增加摆动阶段关节屈曲的角度，减少异常步行姿势，改善步行模式[48-49](2个Ⅲ级证据)。矫正尖足和双下肢内收肌痉挛程度的目的[50](1个Ⅱ级证据)。推荐(1)夜间KAFO可改善Ashworth评分3级以上脑瘫儿童的肌张线和稳定性[51-52](1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据),可以预防和治疗继发性髋关节半脱位[51,53](1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据),还能有效改善脑瘫儿童的坐位平衡和站立活动质量[52,47](1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据)。推荐(1)髋内收外展控制矫形器可以改善脑瘫儿童因髋关节过度内收瘫儿童实现相对正常的足负重状态，纠正异常的生物力线[54-56](3个常受力情况，从而改善足外翻[54,56](2个Ⅱ级证据)。ICB矫形鞋(1个Ⅱ级证据),可使髋、膝、踝关节处于正常的功能位，有利于脑瘫儿童的重心转移[55](1个Ⅱ级证据)。ICB矫形鞋垫还能够提高脑瘫儿童的站立平衡和动态平衡能力[55,57-58](3个Ⅱ级证据),也对明显[55,57](2个Ⅱ级证据)。ICB速、步宽、步长等步行参数有一定的改善，能提高其步行能力[54-55,59-60](4个Ⅱ级证据)及ADL能力[54,58](2个Ⅱ级证据)。及ADL能力(推荐强度：A级)。3能力和粗大运动功能[61-66](6个Ⅱ级证据),如上肢功能、站立与行走等功能[67-69](3个Ⅱ级证据)。SET联合常规康复训练对不随力及粗大运动功能[70-71](2个Ⅱ级证据)。瘫儿童粗大运动功能[72-76](3个Ⅱ级证据，2个Ⅲ级证据)、功能性行走能力[73](1个Ⅱ级证据),可在短期内提高脑瘫儿童的核心稳定性[76](1个Ⅱ级证据)。更高效运动模式的出现[77](1个Ⅱ级证据)。KT联合其他常规物理[78-80](3个Ⅱ级证据)、坐位平衡能力[81](1个Ⅱ级证据)和明显改善[81-82](2个Ⅱ级证据)。此外，KT有益于增强脑瘫儿童的运动功能[83-84](1个Ⅱ级证据),有效改善肌张力[84](1个Ⅲ级证据)及上肢的精细运动功能[85](1个Ⅱ级证据),快速改善口腔运动技能和流涎[86](1个Ⅱ级证据)。人训练可改善关节周围肌肉挛缩和软组织的顺应性[87](1个Ⅱ级证据),有效缓解脑瘫儿童的肌肉痉挛[88](1个Ⅱ级证据),纠正异常姿势与步态(89-91I3个Ⅱ级证据)改善运动及平衡协调能力[91-92](2个Ⅱ级证据),提高粗大运动功能[89,20](2个Ⅱ级证据)。ADL能力等多项功能,从而帮助脑瘫儿(3个Ⅱ级证据)。推荐(1)康复机器人训练可改善脑瘫儿童关节周围肌肉挛缩和软组织(李鑫庞伟执笔)1可以提高治疗效果[1-2](2个Ⅲ级证据)。语言及社会交往技能培训等行为疗法可改善脑瘫儿童的认知和生活能力[3-4](1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据)。家庭康复是一种长期、稳定和个性化康复方法，培训家善IDD也有一定的帮助[5-6](1个Ⅱ级证据，1个IV级证据)。父理支持，可能改善脑瘫儿童的认知功能[7-8](1个Ⅲ级证据，1个IV而改善认知、语言及运动能力[9](1个I级证据)。推荐(1)早期的多学科合作，语言及社会交往技能的培训可改善脑瘫(4)游戏治疗是改善脑瘫儿童认知、语言及运动功能的有效方法(推荐2进儿童全面发展[13](1个IV级证据)。认知康复和神经反馈可以提高学习障碍儿童专注力[14](1个Ⅱ级证据);语音阅读和写作补习计划对有阅读障碍的儿童有帮助[15](1个Ⅱ级证据);作业表现辅导和促个Ⅱ级证据)。推荐(1)运动康复有利于伴有学习障碍脑瘫儿童的全面发展(推荐强3口腔感觉和运动等，旨在提高饮食技能[17](1个IV级证据)。SGA)[18](1个Ⅲ级证据)。减轻吞咽障碍有利于改善脑瘫儿童的营咽，改善咀嚼、吞咽和饮水等方面的障碍[20](1个Ⅲ级证据)。电刺吞咽障碍和减轻误吸[21-22](1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据)。功能性咀嚼训练(functional(1个Ⅱ级证据)。电刺激联合口腔感觉运动疗法，可促进脑瘫儿童在吞吞咽液体而不损失多余的液体，能吞咽而不引起咳嗽[24](1个I级推荐(1)采用口部运动学习方法可提高脑瘫儿童的进食技能，减轻进(2)口腔感觉和运动训练可改善脑瘫儿童咀嚼、吞咽和饮水等功能(推(3)电刺激、FuCT可以改善脑瘫儿童的咀嚼、吞咽等的原因[25](1个Ⅲ级证据)。胃造瘘术可能会加重胃食管反流风险[26-27](1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据)。非药物治疗常使用食物增稠剂，如果胶液等，可以减少部分胃食管反流的发作[28](1个Ⅱ级(1个Ⅱ级证据)。其他药物治疗失败时，当排除其他病因，需要长期药需要更长的康复时间[30](1个IV级证据)。推荐(1)胃造瘘术可能会加重胃食管反流风险(推荐强度：B级)。(3)使用质子泵抑制剂能够降低胃食管反流酸度，减轻胃食管炎症(推(4)药物治疗失败、排除其他病因，可以考虑手术干预胃食管反流(推行动不便、营养素摄入不足和使用抗癫痫药物等因素有关[31-33](3个性便秘[35](1个Ⅱ级证据);运动疗法能够提高粗大运动功能水平，减轻痉挛，改善便秘[36-37](2个Ⅲ级证据)。多潘立酮和聚乙二醇使用聚乙二醇具有中等疗效[38](1个Ⅱ级证据)。推荐(1)肠道按摩能够促进肠蠕动，可减轻脑瘫儿童的便秘(推荐强(2)运动疗法利于改善脑瘫儿童的便秘(推荐强度：C级)。4如何防治脑瘫伴发的慢性疼痛正在成为临床研究的热点[39](1个Ⅲ级证据)以有效缓解脑瘫儿童的疼痛[40](1个Ⅱ级证据)。A型肉毒毒素除了症反应的神经递质释放,具有一定的镇痛作用[41-42【1个Ⅱ级证据，减轻疼痛[43](1个I级证据)。儿童局部急性疼痛的治疗[44](1个Ⅲ级证据)。(2)避免治疗性疼痛：实施脑瘫康复治疗时应尽可能减少致痛性操作，液循环，尽可能减轻和预防治疗性疼痛[45](1个Ⅲ级证据)。膦酸盐类药物[46(1个Ⅲ级证据)。并发肌肉骨骼问题而引起的疼痛，(1个Ⅲ级证据)。合并胃食管反流的脑瘫儿童会出现上腹部疼痛不适，入量，定期口腔科随诊[44](1个IV级证据)。疼痛[44](1个IV级证据)。父母和亲人给予脑瘫儿童的耐心陪伴和鼓语言。抱起脑瘫儿童轻拍、抚摸疼痛部位等也有一定镇痛效果[47-48](1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据)。的有声读物同样可以达到镇痛效果[49-50【1个I级证据，1个Ⅱ级的游戏方式[51-52](1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据)。紧张焦虑情绪，进而降低疼痛感受[53-54](1个I级证据，1个Ⅱ级证据。(5)音乐治疗、呼吸训练、正念催眠等可帮助脑瘫儿童缓解疼痛(推荐5化道等系统的感染，严重影响脑瘫儿童的康复效果[55-56](1个Ⅲ级证据，1个IV级证据),通过康复训练可以改善其免疫功能[57-58](2个Ⅲ级证据)。薄芝糖肽作为一种中药，具有神经和免疫调节作用，能的参考用药，建议联合应用运动疗法[59](1个Ⅱ级证据)。此外，艾灸关元、肾俞、足三里可改善脑瘫儿童的免疫功能[60](1个Ⅱ级证推荐(1)脑瘫儿童存在免疫功能调节障碍，且院内感染率较正常儿童(2)康复训练有助于改善脑瘫儿童的免疫功能(推荐强度：C级)。6visualimpairmentCVI).CVI发病率可高达28%重度CVI占8%[61-62](1个Ⅱ级证据，1个IV[63](1个Ⅲ级证据)。视力测试用于确定是否存在视力障碍以及明确可能导致儿童视力障碍的眼部原因[64-65](2个Ⅱ级证据)。3～6岁yearolds,CVIT3-6)可用于CVI相关的视觉感知缺陷的评价[66](1个Ⅱ级证据)。磁共振弥散成像较普通磁共振成像检测中枢神经系统视7者言语前的儿童[67-68](2个Ⅱ级证据)。通过测试观察儿童与旋转障碍的诊断[69-70](2个Ⅱ级证据)。弗兰德脑视觉障碍问卷(Flemishcerebralvisualimpairmentquestionnaire)可收集3~6岁CVI儿童日常生活功能视觉的信息，对康复方案的制定提供重要依据[71](1个Ⅱ益[72-73](1个Ⅱ级证据)。早期视觉训练和环境适应能改善视觉障碍婴儿的视觉功能和发育结果[73](1个Ⅲ级证据)。反复利用不同强和视反应速度[74-75](2个Ⅲ级证据)。父母参与的家庭训练，如手、的影响[76-77](2个Ⅲ级证据)。推荐(1)视力测试、相关视觉障碍问卷有助于判断脑瘫儿童是否存在(2)磁共振、VEP检测有助于视觉障碍的早可导致持续性听力和运动障碍[78-79](1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据)。有研究统计约7%脑瘫儿童患有中度至重度听力损失，3%～4%为重度到极重度的听力损失[80](1个Ⅱ级证据),其特点为非遗传性听力展至关重要[81](1个Ⅱ级证据)。听觉障碍检查方法主要包括脑干听觉诱发电位(brainstemauditoryevokedpotential,BAEP),耳声发射(otoacousticemission,OAE)和自动听性脑干反应(automatedauditorybrainstemresponse经和脑干听觉通路的状态[82-87](1个I级证据，3个Ⅱ级证据，囊