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西合煤业第一种停电工作票1、工作负责人(监护人)：班组：2、工作班人员：共人3、工作内容和工作地点：4、计划工作时间：自年月日时分至年月日时分5、安全措施：下列由工作票签发人填写下列由工作许可人（操作人）填写应拉开关和刀闸，包括填写前已拉开关和刀闸（注明编号）已拉开关和刀闸（注明编号）应装接地线（注明确实地点）已装接地线（注明接地线编号和装设地点）应设遮栏、应挂标示牌已设遮栏、已挂标示牌（注明地点）工作地点保留带电部分和补充安全措施工作票签发人签名：工作许可人（操作人）签名：工作票审查人签名：工作票批准人签名：收到工作票时间：年月日时分6、许可开始工作时间：年月日时分工作许可人（操作人）签名：工作负责人签名：7、工作负责人变动：原工作负责人离去，变更为工作负责人变动时间：年月日时分工作票签发人签名：8、工作票延期，有效期延长到：年月日时分工作负责人签名：工作许可人（操作人）签名：9、工作终结：工作班人员已全部撤离，现场已清理完毕。全部工作于年月日时分结束。工作负责人签名：工作许可人（操作人）签名：接地线共组已拆除。工作许可人（操作人）签名：10、备注：西合煤业第二种停电工作票地点：1、工作负责人（监护人）：班组：工作班人员：2、工作任务：3、计划工作时间：自年月日时分至年月日时分4、工作条件（停电或不停电）：5、注意事项（安全措施）：工作票签发人签名：工作票批准人签名：6、许可开始工作时间：年月日时分停送电操作人签名：工作负责人签名：7、工作结束时间：年月日时分工作负责人签名：停送电操作人签名：备注：

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