临床护理工作的伦理道德

上海交通大学护理学院

章惠英

2009-9

Learningobjectives

掌握临床护理工作的道德原则；基础护理和临

终护理的道德要求。

熟悉临终关怀的含义、任务和特点，尸体处置

的道德要求。

了解临床护理工作的主要特点；整体护理的含

义；临终关怀的历史沿革，死亡观的认识

和死亡的标准。

R

W

*基本原则：防病治病

救死扶伤

实行社会主义人道主义

全心全意为人民身心健康服务

来具体原则：不伤害原则

行善原则

公正原则

尊重原则

*

道德规范的基本内容⑴P86

热爱专业,立志献身

一视同仁,平等待人

刻苦钻研,履行责任

言语谨慎,端庄可信*

互相尊重,待人宽容

廉洁奉公,为社会尽义务

教学内容

一.概述

1.临床护理工作的主要特点

2.临床护理工作的道德原则

二.基础护理和整体护理的道德

三,临终关怀与尸体处置中的伦理道德

四.死亡的定义与标准的伦理分析

五.安乐死的伦理问题

六.死亡观教育

警察把一个在街上发病的患者送到医

院,医院接诊后说你们应缴费,警察说我们

只负责送患者来治疗，没有义务缴费。医院

说,我们是科室承包,若都像你们这样不交

费，我们医院没办法生存。警察说，这个问

题我们管不了，于是离开了医院。

人道主义

矛盾伦理?

医院效率

•一、临床护理工作的主要特点

(-)广泛性:人的生命的各个时期、生活的各

个方面，整个健康人群

(-)科学性:是一门独立的科学

(三)艺术性:英国的南丁格尔：“人是各种各样的,

由于社会职业、地位、民族、信仰、生活习惯、

文化程度不同，要使千差万别的人都得到治疗和

康复所需要的最佳身心状态，这本身就是一门精

细的艺术”

护理艺术的本质就是掌握和研究病人心理

*二.临床护理工作的道德原则

(-)尊重患者原则

(-)最佳护理方案或最优化的护理原则

(三)密切合作，协同一致的原则

(-)尊重患者原则

是临床诊疗护理工作的出发点和落脚点。

必须做到：

1.平等对待患者同样热情同样关心同样认真

2.全心全意,精心护理

“两严，，、“一准”、“一全”、“三个不”

严格执行医嘱,严谨审慎,准确无误,全力以赴；

毫不犹豫牺牲个人利益而服从患者的需要;

不计名利、不计报酬，清廉正直

(-)最佳护理方案或最优化的护理原则

定义：作出护理诊断以后，选择最佳的护理方

案，以最小的代价获得最佳效果

最优化原则的内容:

1.疗效最佳：

2.损伤最小:

3.痛苦最轻:

4.耗费最少:

案例1讨论

患儿王某，男，3岁。因误服5ml的炉甘石洗剂到某医

院急诊。急诊医生准备用25%硫酸镁20ml导泻，但将口服

误写成静脉注射。治疗护士拿到处方心想：“25%硫酸镁

能静脉注射吗？似乎不能，但又拿不准。”又想：“反

正是医嘱，执行医嘱是护士的职责。”于是，将25%硫

酸镁20ml给患儿静脉注射，致使患儿死于高血镁的呼吸

麻痹。

试问患儿死亡的原因是什么?

护士违背了哪些道德规范？

应如何理解医护人员的合作?

案例1伦理分析:

1.首先是医生粗心大意开错了处方，其次是治疗护士

又错误地绝对执行，这是患儿死于高血镁所致的呼

吸麻痹的直接原因。

2.护士对用药途经怀疑，而不去找人商讨或提示医生，

只是“忠实”地执行医嘱，从而违背了认真负责、

尊重患儿生命价值以及精益求精的护理道德规范。

3.她把医护之间理解成主从型关系，而不是互补、协作

和互相监督关系，这也是造成护理事故的原因。

第s一--PH-

基础护理与

整体护理道德

一.基础护理道德(moraIityofbasic

nursing)

(-)基础护理的特点

1.基础护理工作的经常性与周期性

2.基础护理工作的整体性和协调性

3.基础护理工作的科学性和普及性

*（二）基础护理的道德要求

1.热爱专业，安心本职

2.认真负责，一丝不苟：严格执行“三查

七对”

3.团结协作,彼此监督

4.刻苦学习，精通业务

5.严密观察，谨慎处置

6.严格操作,按章行事

案例讨论2.

某医院儿科收治一名高热患儿，经医生初

诊“发热待查，不排除脑炎”。值班护士在观察

中发现患儿精神越来越差，末梢循环不好，伴有

谑语，但颈部不强直。于是值班护士又详细询问

家长，怀疑是中毒性菌痢。经肛门指诊大便化验,

证实为菌痢，于是及时报告医生。经医护密切配

合治疗，患儿病情稳定。

请对护士的行为作伦理分析，它符合哪些护

理道德？

案例（2）伦理分析：

护士行为符合基础护理中“热爱专业、安心本职”的道德要

求。由于该护士热爱护理职业，工作积极努力，刻苦钻研，做

到技术上精益求精。因此能善于观察，发现问题，及时处理；

护士行为符合基础护理中“认真负责，一丝不苟”中“要仔细

观察，及时为医生提供病情变化的信息”的道德要求。由于护

士对患儿仔细询问和检查，使疾病得到及时诊断，并积极配合

医生治疗，使患儿病情稳定，这是体现基础护理的道德要求。

该护士符合基础护理中“团结协作、彼此监督”的道德要求。

在护理工作中能与医生密切配合，当病人病情发生变化时，及

时处理和报告，体现了医护工作的整体性。

案例讨论3：

有一位因低血糖虚脱的患者，需静脉推注

50%葡萄糖1支，护士从50%葡萄糖药盒中取出一

支药液，未经核对就给患者静脉推注。药液未注

完，患者突然心跳骤停，护士发现后立即停止注

射并进行抢救，但患者没能得救。事后分析原因,

发现给患者推注的是10%的氯化钾。

由此可见，认真负责，一丝不苟，是每位护

理人员都要时刻铭记的。

案例讨论4:

某医院有一位心肌梗死患者,在病情缓解后

的次日，护士为他做晨间护理时发现其四肢乏力,

双手连手绢都拿不起,回答问题也变得烦躁，心

率较快。护士联想到前一天患者曾出现休克和

左心衰竭,用过抗休克药及利尿剂,可能是因排

尿过多补钾不足引起的低血钾症,经及时补钾治

疗,避免了可能因电解质紊乱引发心率失常的严

重后果。

请对护士的行为作伦理分析，它符合哪些护理

道德?

案例4伦理分析

护理人员应不放过任何有疑义的发现,

时刻把患者的安全放在心上.这位护士的行

为符合基础护理伦理道德“认真负责，一丝

不苟”

案例讨论5

患者许某颅脑手术后已经拆线，一天患者午睡后发

现枕头上潮湿，告诉了一位年轻护士，这位护士以为是

患者因天热而出汗造成的，只把枕头翻了过来，未做任

何细致检查。而当一位老护士知道后，即去仔细观察患

者的头颅，并用酒精棉球轻轻揩擦头皮，终于发现了有

一个针尖那么小的微孔在渗液,她断定是颅内压增高,

脑脊液渗出造成的，立即报告了医师。医师随即采用腰

椎穿刺减压和脱水等治疗措施，患者一周后痊愈出院。

请对护士的行为作伦理分析，它符合哪些护理道德?

案例讨论5伦理分析

1.上述事例表明，缺乏护理科学知识和临床

经验的护理人员是不可能及时发现病情的。

老护士行为符合基础护理中“刻苦学习，

精通业务”的道德要求

2.同时也告诉我们“严格观察、谨慎处置”

关系到医疗质量，更关系到患者的安危。

3.及时报告医师一护士行为符合基础护理中

结协作”的道德要求

二.整体护理道德

(-)定义:

整体护理是以病人为中心，

以现代护理观作指导，

以护理程序为核心，

将护理临床业务和护理管理各个环

节系统化的护理工作模式.

(-)整体护理是护理学历史发展的必然

现代护理主要经历了三个阶段

♦:♦以疾病为中心，

♦:♦以病人为中心

♦:♦以人健康为中心的：贯彻'护理程序'

美国心理学家马斯洛提出的需要层次论

（人的需要分为生理、安全、交往、尊

重和自我实现的需要等层次），

在整体护理中，护理人员要认真分析息

者的不同情况及各自的基本需要，制定

并付诸实施有利于每个患者康复的合理

的护理计划，使整体护理更具有针对性

和可行性

1977年美国精神病学和内科学教授恩格尔

首次提出了新的医学模式：

生物一心理一社会

它要求义务人员在工作中，把患者看作是

一个完整的人，既重视生理治疗，又重视

心理治疗

（三）整体护理的特点

1.护理的整体性

2.护理手段的科学性

3.护理对象的参与性

（四）整体护理的道德要求

1、以病人为中心的整体护理的根本道

德观念。

2、更新观念，学无止境

3、团结协作，密切配合，共同搞好护

A第/r二-"H-

临终关怀与尸体处置中的

伦理道德

一、临终关怀

(-)概念

凡是由于疾病或意外事故而造成人体

主要器官的生理功能趋于衰竭，生命活动

趋向终结的状态，濒临死亡但尚未死亡者,

谓之临终(一般6个月内死亡)

临终关怀（Hospice）就是使病人在人生

的最后阶段处在安宁、舒适的状态，促使

病人在心理上能顺利进入死亡的“接受期”

（与安乐死的区别P195）

1缓解痛苦

2对患者和家属提供生理和心理的照护

3维护死者尊严

•（二）临终关怀的历史沿革

临终关怀（hospice）一词源于西方宗教界.

在西方：可追溯到中世纪西欧修道院为病重

濒死的朝圣者、旅行者提供的照护

在中国：可追溯到春秋战国时期人们对老者

和死亡的关怀和照护。

作为一门新兴交叉学科，在世界范围内开展只有

20多年历史。

国外：1967年桑德斯博士在英国创办了圣克里斯

多福临终关怀医院

1971年美国耶鲁大学护理学院主任弗洛伦

斯•斯•沃尔特创建了美国第一所临

终关怀病院-康涅狄格安息院⑵

至今世界上已建立或正在筹建临终关怀机

构的国家和地区已有40余个

国内：1988年7月天津医学院成立了中国第一所临终关怀

研究中心（26张床位）⑵31

1988年10月上海市南汇县退休职工管委会创办了

临终关怀护理院（80张床位）[2,3]

1992年北京市照护病危患者的松堂医院正式成立

[3]

1996年华西医科大学建立了能与国际接轨的第一

个姑息关怀病房131

1995年8月上海市闸北区临汾街道开展癌症病人

临终关怀服务-开设安宁病房（现共有

40张床位）.

7三)临终关怀的任务和特点:

由以治愈为主的治疗(cure)转变为

以对症疗法为主的照料(care)

任务目的：缓解疼痛

减轻痛苦

提图质量

维护尊严

特点:

做好患者的生活护理

（以姑息疗法palIiativecare为主）

做好患者及家属的心理护理

（满足舒适'安全的体位

补充营养和液体

生活护理安排舒适的环境

具体内容《保持排泄通畅

注意病人的清洁卫生

保证睡眠

〔尽量减轻疼痛和痛苦

了解临终病人的心理和行为

谈心、暗示等心理疏导

心理护

理的具组织活动：陪同回家“探亲”

体内容:布置临终室：“家”的感觉，挂一些图J

团队：由社会各阶层（医师、护理人员、

社会工作者、宗教人士、志愿

人员以及政府和慈善团体）组

成的团体

库布斯•罗斯(Ekubler-Ross)博士

临终病人的心理和行为反应：

否认阶段

愤怒阶段

协议阶段

抑郁阶段

接受阶段

（四）临终关怀的伦理意义

1.

体现了生命神圣、

3.表明了人类文明的进步

匈牙利的临终关怀

•已有50多年历史

•42004年起得到政府补贴

•10张床佳，均为单人病房

心理卷询和热线电话

•每班有2名护士

•另有医生、心理治疗师，志愿者

▲

A1995年8月上海市闸北区临汾街道开展癌症病人

临终关怀服务-开设安宁病房（现共有40张床位）.

A离死亡3-6天者入单间（有家属陪同）.

A入院后24h完成安宁护理计划，病人和家属参与安宁护

理方案评估修正，如痛（止痛方法可由病人自行选择）,

有何遗愿？

A三要素：社区（有志愿者）/家庭/患者

三床联动：老年护理病房/社区家庭病房/安宁病床

»心理疏导一舒缓治疗（音乐,图书,大型鱼缸,挂条幅）

+死亡观教育

*二、临终护理的道德要求

（一）尊重和理解临终病人

（二）尊重临终病人生活方式

1.应尽量帮助病人实现自我护理以

增加生活的乐趣

2.尽量增加或积极安排患者与家属、

亲朋好友会面的机会和时间

（三）保护临终病人的权利

A保留自己的生活方式

»保守隐私

»参与医疗护理方案的制定

»选择死亡方式；

A保护性医疗制度：向临终患者或晚期肿瘤

患者说明病情时，护理人员要和医师口径一

致，语言温和，态度诚恳，患者该知道的要讲清

楚，使患者放心暂时还不能让患者知道的，要慎

言守密，不可随心所欲地乱讲-要视是否符合患

者的根本利益，是否对患者及其家属负责和依患

者个体差异而定

三、尸体处置的道德要求

1.严肃认真，一丝不苟

2.对他人、对社会负责

3.妥善处理好遗嘱、遗物

4,认真做好死者亲属的工作

四.死亡的定义与标准的伦理分析

医学上死亡的涵义：

死亡是生命活动和新陈代谢的终止。

分期：临床医学通常把死亡分为：

»濒死期：心、肺脏器极度衰竭

A临床死亡期：心跳、呼吸和整个生命活动已停

止，中枢神经系统功能完全消失

A生物学死亡期：机体细胞组织坏死

1.传统的死亡标准一2.现代死亡标准一脑

心肺标准死亡标准

美国哈弗医学院

心脏停止跳动，呼

不可逆的深度昏迷

吸终止

自主的肌肉运动和自主呼

吸消失

诱导反射消失

脑电波消失（平直）等

死亡的标准

传统的死亡定义哈佛“脑死亡”的道德意义

反对意见认为：

面临的伦理问题

把死亡定义为“不可逆昏迷”，

就意味着病人处于不可逆昏迷时

不去抢救，违背了医学人道主义

伦理原则。

何时停止对

(1)赞成意见认为

病人的抢救1.脑是人意识形态的载体，而人

的基本特征在于他的意识状态。

⑵何时摘取供

2.人的死亡是人体这一多层次的生

体器官的伦命物质系统不可逆转的崩溃过

理问题程。

3.脑死亡有利于器官移植，提高

成功率.

五.安乐死的伦理问题(euthanasia)

(-)安乐死的概念

广义的安乐死：是指一切因“健康”的原因致

死、任其死亡和自杀。

狭义的安乐死：对于现代医学不可挽救的逼近

死亡的病人，医生在患者本人真诚委托下，为

减少病人难以忍受的痛苦，可以采取提前结束

病人的生命。

狭义的安乐死:

1、自愿且直接的安乐死

主动安乐死

2、自愿而间接的安乐死

3、非自愿且间接的安乐死

被动安乐死

（二）安乐死的对象

是救治无望的濒死病人

（三）安乐死的目的

使其得到安乐，是一种“安乐”方式,

而不是“致死术”。

（四）安乐死之争的几种观点

1、反对任何类型的安乐死

2、赞成任何类型的安乐死

3、赞成在严格监督条件下施行“自愿直接

和“自愿间接”两种主动安乐死形式

4、赞成被动安乐死

（五）安乐死之争的伦理分析

赞成安乐死的理由:

1、从人权主义的观点尹

2、从生命的价值论和质量论看

3、从功利主义看

4、从人道主义尹

反对安乐死的理由:

1、安乐死是变相自杀，是“慈善杀人”O

2、安乐死违背人道主义原则

3、不可逆的诊断不一定正确

4、从医学的发展眼光看，只要有生命现

象，就有被救活的可能

5、安乐死不利于法制的维护，不利于社

会的安定

（六）实施安乐死应注意的几点问题

1、安乐死必须以准确的临床诊断为前提

2、坚持自愿的原则

3、安乐死不宜由责任医生执行

4、如要从死者身上摘取脏器，那么安乐死

的决定和执行者不能是器官移植手术者

5、在没有制定出安乐死法规前，实施消极

安乐死为宜

（七）推行安乐死的研究方向

1、有关安乐死理论和技术问题的研究

2、制定实施安乐死的制度和程序

3、开展安乐死法律依据的研究

六.死亡教育(DeathEducation)

很难说死亡在哪里等候我们，

让我们时时刻刻等候着它。有准

备地迎接死亡，就是有准备地迎

接自由。

蒙田

（一）死亡教育的概念

死亡教育：指通过对死亡的现象、

状态和方法的客观分析，使

人们科学地、正确地认识死

亡，树立正确的生死价值观。

二、死亡教育的目的

1、能坦然、积极的态度面对死亡

2、赋予人们对生命意义的重新体验

3、让人们珍惜自己的生命及提高生

活质量

4、让濒临死亡的人对其人生旅程作

最后规划

三、死亡教育的对象

1、对专职人员的教育

2、对中小学生的教育

二、死亡教育的伦理意义

1、为更好地帮助临终患者正视死亡

2、为病人完成尊严的死作准备

3、为维护死亡者亲属的身心健康

4、可以消除关于死的忌讳

5、为减轻极度的死亡恐惧所必需

6、为使人们了解时间的宝贵，实现

价值观的重新认识和评价

死与生一样自然。

对新生婴儿来说，

死与生同样无痛无息。

"一培根

最佳选择题（每题1分）

1.护理道德品质中平等待人的内容是指

A、讲真话、办实事、作风正派、不谋私利

•对不同的病人一视同仁，对不同的同事不徇私情

C、不怕苦、脏、累，不嫌麻烦，不畏困难，勇于牺

牲个人利益

D、穿戴整洁、言谈有度、举止有礼，动作轻捷

E、严格执行医嘱

2、临终护理的目的在于

A、积极治疗

B、挽救生命

©缓解不适或疼痛

D、实施安乐死

E、死亡教育

二.多项选择题:每题2分