医疗文书病历书写规范培训教学课件

20XX规范病历书写培训授课人：XXX目录病历书写的基本要求住院病历书写内容及要求病历书写的常见错误CONTENTS病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图案、影像、切片等资料的总和，包括门（急诊）病历和住院病历。概述从病历资料建立之时起到整理归档之前。病历病历转交病案室并经管理人员整理后归档。病案病历的功能反映患者病情，医院医疗质量、学术及管理水平。01为医疗、科研、教学提供基础资料。02为医院管理、政府决策提供医疗信息。03医保付费的凭据刑事或民事案件中的证据商业保险理赔的根据医疗赔偿诉讼举证重要证据医疗鉴定的依据病历的功能病历单纯为医院教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。原始证据作用日显突出把存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而帮助患者或家属证实院方医疗工作中确实存在问题。存在问题的病历医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，作为证据来对待。必须重新审视病历的重要性01PARTONE病历书写的基本要求病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。基本规则和要求病历书写应当使用中文，通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。客观、真实、准确、及时、完整、规范正确修改例......注意有无溃疡出血...…正确修改例.....注意有无■■出血...…审查修改上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重新书写。病历书写基本要求实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。如：202X年3月21日下午4点10分记录为：202X-03-2116：10按照规定的内容书写对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。对需取得患者书面同意病历书写基本要求A不宜向患者说明情况的，应告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。B患者无近亲属的无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。C无民事行为能力的患者如未成年、精神病人、昏迷者等，遵照自动授权原则。02PARTTWO住院病历书写内容及要求病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。住院病历书写内容及要求住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、（心、肺、肝、肾、电解质、血糖、血脂等）体温单、医学影像检查资料、病理资料13项。住院病历内容主要诊断的选择总则：选择本次住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。病案首页中的病历质量、质控日期，由质控人员对病历质控后手工填写等级、日期。不得出现空白行或空格。病历首页住院病历书写内容及要求入院记录的要求及内容入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。01一般项目02主诉03过去史04个人史05婚姻史06月经史07家族史08体格检查09实验室检查10病历摘要11初步诊断12入院诊断住院病历书写内容及要求患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者（不再作可靠程度的判断）。入院记录（一般情况）主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。记录围绕主要疾病描述，简明精练，字数一般不超过20个字（包括标点符号）,能导出第一诊断。原则上不能用诊断名称或辅助检查结果来代替主诉；若有几个症状，须按发生的先后顺序排列。如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需扣分。主诉（Chiefcomplaints,CC）住院病历书写内容及要求historyofpresentillness,HPI现病史疾病的发生：时间、地点、起病缓急、可能的病因及诱因。症状特点：按先后顺序描述症状的部位、性质、时间、程度、加重与缓解因素病情发展与演变：主要症状的变化，新症状的出现伴随症状：重要阴性症状也应反映01诊治经过：病名、药名、剂量、疗程对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别病后一般情况变化，如精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等本次住院需要治疗的疾病也要写入现病史，另起一行写02住院病历书写内容及要求患者姓名：XX患者年龄：XX岁主

诉:反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时。现病史:该患者于4年前，自觉无明显诱因出现腹痛，位于上腹偏右，呈饥饿样，无放射。每次持续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月（用量不详）症状好转。此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治”等症状缓解。1天前饮白酒4两，3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院急诊就诊，经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡A1期”，静脉补液，推注“洛赛克”并转入病房。患者病来无反酸，嗳气，无明显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。住院病历书写内容及要求1、一般健康情况2、曾患疾病，包括传染病3、手术史、外伤史及输血史4、预防接种史5、过敏史(食物及药物、注明过敏原、发生时间、程度等)对患者提供的诊断、手术名称既往史(pasthistory，PH）1.一般生活史料（社会经历）：出生、居留、教育、爱好2.职业、工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史3.生活习惯与嗜好(烟、酒、药物）量、年限4.冶游史个人史(Personalhistory)住院病历书写内容及要求婚育史、月经史婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。生育史记录方式如下：足月产次数—早产次数—流产次数—现在子女数；月经史记录方式：初潮年龄

经期（天）/月经周期（天）

末次月经时间儿科病人的个人史生产史（母孕期情况，第几胎第几产，是否足月产，新旧法接生，顺难产，出生体重，有无窒息，阿氏评分）；喂养史（母乳、人工、混合，何时断奶，断奶后食物种类）；生长发育史（体重、身高等增长情况，前囟关闭及乳牙萌出时间；何时抬头、会笑、独坐、站立及走路，何时会叫爸爸妈妈等，学龄儿童询问在校情况）住院病历书写内容及要求家族史1.父母、兄弟、姊妹及子女健康情况2.有否同类疾病、遗传疾病、传染病3.家族遗传倾向的疾病如：高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。4.如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。体格检查应当按照系统循序进行书写内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（发育、营养、神志、精神、体位、查体合作否、入院方式等。记录准确，用词不能模棱两可。入院记录住院病历书写内容及要求入院记录（体格检查）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，写明检查时间、该机构名称及检查号。入院记录（初步诊断）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应主次分明。主治医师或以上职称的可直接写入院诊断，以下职称的写初步诊断，需要主治医师加签字方视为入院诊断。在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容。并据实填入首页。住院病历书写内容及要求主要治疗的疾病在前，未治疾病旧情况在后；危及患者生命的疾病在前，非严重疾病在后；本科疾病在前，其它科疾病在后；原发疾病在前，并发（继发）疾病在后；损伤中毒性疾病在前，非此类疾病在后；传染性疾病在前，非传染性疾病在后；后遗症在前，原发手术或疾病在后；入院记录（初步诊断）疾病诊断填写要求书写入院记录的医师须签名。签名下不需再注明书写日期，因为前面的一般情况已有记录时间。入院记录（医师签名）住院病历书写内容及要求患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录（代替入院记录、出院记录）。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。入院8小时内出院者无需书写首次病程录。入院超过8小时出院者，需完成首次病程记录。对已经书写入院记录的，可按一般住院患者完成病历书写。24小时内入出院记录患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录（代替入院记录、死亡记录）。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。入院超过8小时死亡者，首次病程记录、抢救记录、死亡病例讨论记录仍需书写。24小时内入院死亡记录首次病程记录1首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。01首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。0203应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。分首次病程记录和日常病程记录病程记录首次病程记录诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排。（不能单纯地写完善相关辅助检查，而应该写清：如血常规、肝肾功能、凝血四项等）必须由执业医师书写。按照段落格式书写。书写格式拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。拟诊讨论指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。1病程记录书写时先标明记录时间，另起一行记录具体内容。2病危患者随时记录，每天至少1次，具体到分钟。3对于病重患者，日常病程记录至少2天1次。4病情稳定的患者，日常病程记录至少3天1次。5会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天。6病程记录主要症状和体征的变化，患者反映，饮食、睡眠、情绪等一般情况。病情的变化01对重要化验、特殊检查、病理结果的记录和分析。记录和分析有关病史的补充资料。补充资料0203040506特别是抗生素使用、停止、更改等病程记录，记录注明理由、用法和剂量。重要医嘱更改家属及有关人员的反映和要求等。家属要求等诊疗操作等情况记录。操作记录日常病程记录内容上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。下级医师应详细地记录上级医师查房的情况，尽量避免“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，病危患者应每天一次，病重者2-3天一次，一般患者应每周1-2次。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。上级医师是指主治医师、副主任医师和主任医师。术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备门诊完成且由主刀接诊、入院24h内手术可不要求）术后48小时内主刀医师必须查房一次。疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。01入院二周诊断不明确；住院期间实验室或其他辅助检查有重大发现，将导致诊断、治疗的变更；疗效不佳；院内感染者；疑难重大手术。疑难病例02内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。应有主持人/记录者双签名。讨论内容包括交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交(接)班记录入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。记录内容包括交班记录要求：应当在交班前由交班医师书写完成。交(接)班要求接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班时间在横格居中位置标明“交班记录”或“接班记录”。交(接)班标题转科记录转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。什么是专科记录01包括转出记录和转入记录。02转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成。03转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。阶段小结03020401阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。在横格居中位置标明“阶段小结”小标题。住院病历书写内容及要求指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记录有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。有创诊疗操作记录会诊记录会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。医嘱中有会诊记录。病程记录中有会诊结果意见的记录。常规会诊24小时内完成01急、危患者的会诊应在会诊单左上角注明“急”字样，并注明送出的时间02出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。03内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、出院情况。出院医嘱门诊随访、定期复查04住院病历书写内容及要求死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。死亡病例讨论记录死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡记录03PARTTHREE病历书写的常见错误病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。常见错误

一.主要诊断：1.病因诊断2.病理解剖诊断3.病理生理诊断

4.功能诊断5.并发症和或合并症

二.次要诊断：诊断多于一个时，按主次排列例1：1）肺癌术后骨、脑转移（病因病理诊断）多器官功能衰竭（功能诊断）

2）胆囊结石（合并症）例2：1）风湿性心脏病（病因诊断）

二尖瓣狭窄并关闭不全、心脏扩大（病理解剖诊断）

心律失常（房颤）（病理生理诊断）

心功能Ⅳ级（功能诊断）

呼吸、循环衰竭（并发症）

2）肺部感染（合并症）例3：1）乙型肝炎后肝硬化（病因、病理诊断）失代偿期（功能