泌尿外科0626课件

深静脉血栓形成与肺栓塞DVT&PTEVTE血栓栓子脱落栓塞约50%近端DVT并发PTE〔1〕80-90%的PTE存在DVT〔2〕1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908同一疾病，不同部位，不同阶段。危险因素血栓形成根底：Virchow三要素〔1856年〕。血液高凝状态血管内膜损伤血流停滞原发性危险因素APC抵抗症：因子VLeiden突变(A506G)凝血酶原基因G20210A变异抗凝血酶III、Ⅻ因子、蛋白S、蛋白C缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子〔thrombomodulin〕异常高同型半胱氨酸血症〔hyperhomocysteinemia〕抗心脂抗体综合征〔anticardiolipinantibody〕纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症西方国家我国：蛋白S缺乏最常见，北京协和医院报揭发生率14.9％

继发性危险因素PNH真性红细胞增多症巨球蛋白血症血栓闭塞性脉管炎血栓性血小板减少性紫癜慢性炎性肠病肠道感染韦格纳肉芽肿下肢DVT、上肢DVT:疼痛和压痛、肿胀、静脉曲张、皮下静脉突出、低热、患肢轻度发绀、局部皮温升高、束状物。下腔静脉或上腔静脉血栓形成：双下肢或双上肢静脉回流障碍的表现。有病症DVT20%DVT相关影像学检查深静脉多普勒超声(DVUS)下肢深静脉核素显像(RDV)CT静脉造影(CTV)磁共振静脉造影(MRV)肢体阻抗容积图(IPG)X线静脉造影(CV)DVT临床可能性评分〔Wells方法〕1.Activecancer(treatmentwithinlast6monthsorpalliative):+12.Calfswelling≥3cmcomparedtoasymptomaticcalf(measured10cmbelowtibialtuberosity):+13.Swollenunilateralsuperficialveins(non-varicose,insymptomaticleg):+14.Unilateralpittingedema(insymptomaticleg):+15.PreviousdocumentedDVT:+16.Swellingofentireleg:+17.Localizedtendernessalongthedeepvenoussystem:+18.Paralysis,paresis,orrecentcastimmobilizationoflowerextremities:+19.Recentlybedridden≥3days,ormajorsurgeryrequiringregionalorgeneralanestheticinthepast12weeks:+110.Alternativediagnosisatleastaslikely:−2预测可能性分级低度可能＜0分；中度可能1～2分；高度可能＞2分。低危、中危、高危患者发生DVT的可能性分别为3%、16.6%、74.6%。临床表现急性PTE呼吸困难：不明原因胸痛：胸膜炎性、心绞痛样咳嗽咯血晕厥其他：烦躁不安、焦虑轻重不一！无特异性！症状体征发热：多为低热呼吸系统征象：呼吸急促、干湿啰音、肺血管杂音、胸膜摩擦音、胸腔积液心血管系统征象：心动过速、心律失常、肺动脉高压、右心衰竭、低血压、休克、心跳骤停辅助检查血浆D-Dimer测定动脉血气分析和肺功能检查心电图X线胸片超声心动图疑诊PTECT肺动脉造影(CTPA)核素肺通气/灌注显像(V/Q)磁共振肺动脉造影(MRPA)肺动脉造影(PAA)确诊PTESI加深，QⅢ出现及TⅢ倒置，即SIQⅢTⅢ胸前导联V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支传导阻滞。体征、CXR、EKG、血气分析等VTE危险因素PTE低度、中度可能PTE高度可能血浆D-二聚体<500ug/LUCG、下肢静脉超声检查排除PTECTPA或V/QPTE是no（+）（—）PAA（+）（—）不确定急性PTE(无休克)诊断流程呼吸困难、胸痛、咯血等yesVTE的预防与治疗2021年第9版ACCP抗栓指南解读评估VTE的风险VTE的预防措施根本预防措施机械预防措施药物预防措施根本预防措施机械预防措施1、梯度压力弹力袜〔GCS〕2、间歇充气加压装置〔IPC〕3、足底静脉泵〔VFP〕适应症：尤其适用于合并凝血异常的疾病、有高危 出血风险的患者禁忌症：1、充血性心衰，肺水肿，腿部严重水肿2、已有DVT，血栓性静脉炎3、IPC和GCS不适用于腿部局部异常情况 〔皮炎、坏疽、近期皮肤移植〕、下肢血 管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、 腿部严重畸形。药物预防措施可选择方案多，但禁忌症复杂，并发症多。使用之前需严格筛查禁忌症。禁忌症：近期活动性出凝血障碍、骨室筋膜综合征、严重头颅外伤及急性脊髓损伤，血小板低于2万/ul、HIT〔肝素类药物禁忌〕、孕妇〔华法林禁忌〕。防止交叉/混合/联合用药。常用的抗凝药物低分子肝素普通肝素华法林新型抗凝药普通肝素低分子肝素优点：1.药代动力学稳定，生物利用度高，半衰期较长,每天皮下注射一次或两次，而无需监测凝血功能,抗凝作用易于控制，家庭治疗通常是平安有效的。2.发生非出血性副反响〔如肝素诱导的血小板减少症〔HIT〕和骨质疏松症〕的风险较低。缺点：1.半衰期长，过量时无法拮抗。2.肾功能障碍的病人禁用。低分子量肝素可基于其诸多优势，低分子量肝素在许多临床实践中已取代了普通肝素。

普通肝素-与低分子肝素优缺点比较优点：可用于肾功能不全的病人，代谢快，过量时可用鱼精蛋白拮抗，缺点：1.个体差异大，必须进行监测以保证疗效及平安性；2.需持续静脉给药〔间断静脉注射比持续静脉给药有更高的出血风险〕3.产生非出血性副反响的可能性高〔给药前后监测PLT〕肝素诱导血小板减少症HIT华法林-优缺点比较优点：口服给药缺点：定期监测PT/INR，治疗窗窄、起效慢〔需与低分子肝素重叠〕、易受食物影响。过量时可用VitK拮抗新型抗凝药对于拒绝打针的患者，推荐使用利伐沙班或达比加群酯〔推荐级别均为1B级〕。疗程制定分层CapriniScore未经药物或机械预防时的估计基线风险极低0＜0.5%低1-21.5%中3-43.0%高≥56.0%VTE发生率推荐或建议<0.5%（极低）早期下床活动0.5%-1.5%（较低）器械抗栓预防（倾向于用间歇充气加压装置）1.5%-3%（中度）且不伴大出血风险低分子量肝素、低剂量普通肝素或间歇充气加压装置3%-6%（高度）且不伴大出血风险药物抗栓预防（低分子量肝素或低剂量普通肝素）；并建议联用器械抗栓预防（弹力袜或间歇充气加压装置）风险较高且将行腹部或盆部肿瘤手术延长术后低分子量肝素抗栓预防时间（至术后4周）中度至高度的风险且伴有大出血风险或出血后果极其严重使用器械抗栓预防（倾向于使用间歇充气加压装置），优于不做预防；当出血风险降为较低时，药物抗栓预防才可启用任一危险层次的患者建议不予下腔静脉滤网作为初级预防或静脉加压超声作为检测。VTE的治疗抗凝治疗溶栓治疗抗凝治疗适应症1.非大面积急性PTE和临床高度疑诊急性PTE等待诊断性检查结果时〔诊断明确后继续治疗〕；2.已确诊的急性DVT者，无抗凝治疗禁忌证。3.确诊急性