骨科手术围术期并发症的预防及其处理

孔高茵湖南省人民医院前言出血1栓塞2骨粘合剂并发症3止血带问题4神经损伤5体位不当的并发症

6出血－－概述任何创伤都伴有出血，骨组织血运丰富，尤其是骨断面

出血－－概述及时准确地估计出血量，并给予补充，预防失血性休克的发生，是骨科手术麻醉管理的关键之一！出血－－表现

成人骨盆骨折的失血量多在1000ml左右，重度损伤可达4000ml

上肢、小腿骨折的失血量多在500-800ml，重度损伤可达2000ml一般说来，术中根据纱布及吸引瓶内出血量估计较容易，而院前创伤性骨折出血，则失血量估计较难因此，应结合病人的临床表现及体格检查，对出血量做出准确地判断

股骨闭合性骨折失血量约1500~2000ml，肋骨骨折〔每根〕约150ml出血－－预防与处理此外，需注意容量补充的速率，失血后应及时输血输液，防止低血容量。容量的补充越被延迟，其所需补充的容量就大于损失量，否那么难以维持血流动力学的稳定维持血流动力学的稳定是治疗的根底失血后，不仅血液丧失，还有功能性细胞外液的缺失。因此，当失血量大于总血容量15％时，不仅要补充已丧失的血容量及生理需要量，还需补充功能性细胞外液出血－－预防与处理脂肪栓塞栓塞深静脉血栓及肺栓塞栓塞脂肪栓塞－－概念骨骼或软组织中的脂肪，在局部损伤破裂后，脂肪细胞释出脂肪滴，侵入静脉血流，发生脏器和组织的栓塞，主要表现在肺或脑血管的栓塞脂肪本身除引起肺血管内的机械性梗阻外，其主要的危害源于脂滴被肺糖蛋白脂肪分解产生的游离脂肪酸，后者对肺泡Ⅱ型细胞有较强的毒性，并释放血管活性物质，引起肺组织及毛细血管内膜的损害

[最终结果]：肺血管渗出造成肺水肿和低氧血症；脑缺氧和脑水肿可导致神经功能障碍脂肪栓塞－－概念有数据统计：闭合性骨折发生率是开放性骨折的15倍。骨盆粉碎性骨折的发生率可高达5％-10％好发时间：多发生于创伤或骨折后3-72h好发部位：脂肪含量丰富的长骨骨折临床病症所有长骨骨折的患者都会产生不同程度的肺功能障碍，但临床上出现明显脂肪栓塞病症者仅占10%～15%，表现为低氧血症、心动过速、意识改变以及在结膜、腋下、上胸部有出血点。在尿中查出脂肪滴还不能诊断脂肪栓塞，而当胸片显示肺浸润者根本可诊断为脂肪栓塞

X线可发现“云雾状”或“暴风雪状”典型的肺脏影像诊断预防处理表现不明原因的胸痛、胸闷、呼吸困难、气促及心动过速、低氧血症或神志障碍、嗜睡、昏迷，应立即查找有无皮下或眼结膜点状出血

包括及早发现，充分供氧和控制输液量。大剂量激素在严重创伤后短期应用可减轻脂肪栓塞的临床病症，但大多数患者只要适当的输液，充分的通气以防止低氧血症，其预后通常都很好脂肪栓塞－－预防与处理警惕！脑型脂肪栓塞具体机制还不清楚！脑型脂肪栓塞肺部症状不明显，而脑部症状明显???虽然局部脂肪颗粒可阻断肺血流，但因肺组织接受气管动脉和肺动脉双重血循环供血，且肺泡内气体可与肺组织直接进行交换，故而肺组织不易发生缺血坏死，但脑组织结构致密，侧支循环不丰富，当脂肪颗粒通过体循环，进入脑组织后，脂粒阻塞脑微循环而引起局灶性或点状梗死脑型脂肪栓塞

脑型脂肪栓塞患者只要生命体征平稳，无肺实质性病变和气胸发生，应及早行高压氧治疗，对脑神经功能恢复、消除后遗症具有重大临床意义治疗－－高压氧脑型脂肪栓塞治疗的关键是迅速改善组织的氧供给，防止脑水肿和脑缺氧进一步开展

下肢或骨盆骨折后长期卧床的病人(尤其是老年病人)，由于血流缓慢，静脉血淤滞，加之感染累及小静脉，可引起血液高凝状态，促使静脉血栓的形成深静脉血栓〔DVT〕－－概念在全膝置换过程中，止血带充气常造成血液淤滞。放松止血带后，血液中可检测到凝血标志物急剧升高，同时超声心动图还可发现右心血栓栓塞在全髋置换过程中，股静脉阻塞常发生于股骨部手术时。当髋关节复位后、闭塞静脉再通时，血栓标志物升高，超声心电图下可见血栓栓子研究发现深静脉血栓〔DVT〕－－处理静脉血栓引起肺栓塞的危害不同于脂肪栓塞，它主要由于肺血管机械性梗阻而诱发的呼吸功能障碍。

在有临床病症的病例中，如果栓塞的程度还未立即致命，病人可表现剧烈胸痛、气促、咳血、低氧血症，此时确诊较难。当疑有肺栓塞发生时，应立即呼吸支持、解痉止痛、改善心功能、增加心输出量，并应用肝素以防止栓子扩大。假设处理及时，可有局部病人治愈。肺栓塞骨粘合剂并发症－－概述低血压低氧血症栓塞123骨粘合剂并发症－－概述骨水泥应用在人工关节置换中已有50余年历史。多年的临床应用已证明骨水泥固定人工关节的疗效确切，但在应用的过程中逐渐注意到一些公认的并发症，统称之为骨水泥植入综合征，包括低血压、低氧血症、心肺功能障碍、甚至心博骤停、猝死等低血压填充骨粘合剂后可以立即发生严重的低血压，导致心跳骤停甚至死亡。在一些高危病人那么更易发生用骨粘合剂固定长干假体进行的全髋置换术恶性肿瘤转移转子间骨折后硬件取出股骨的螺旋骨折用骨粘合剂固定长干股骨假体进行的翻修术在股骨远端嵌入骨粘合剂和假体在股骨假体下发生骨折用骨粘合剂固定长干假体进行的全膝置换术原因可能：〔1〕骨水泥引起的直接血管扩张和/或抑制心肌；〔2〕加压使空气、脂肪、骨髓进入静脉系统导致肺栓塞的结果低血压低氧血症

栓塞

引起骨水泥植入综合征最可能的原因是由于插入股骨假体时进入肺循环的栓塞程度不同所造成，严重的肺栓塞可以造成患者死亡肺栓塞肺栓塞栓子来源12肺血管内凝血和纤溶系统在这一过程中起重要的作用，当行股骨颈截骨时，凝血酶-抗凝血酶复合物、纤维蛋白A、D-二聚体无明显变化；而当植入骨水泥型股骨假体时，上述指标明显上升，且平均肺动脉压升高，提示肺栓塞。但在植入股骨假体前给予1000单位低分子肝素，凝血指标就无明显上升，说明植入股骨假体时凝血过程被激活，增加了肺栓塞的发生率骨水泥单体的化学毒性引起单核细胞释放组织因子，并引起内皮细胞的变化和别离，这一过程引起本无血栓形成的内皮外表覆盖纤维蛋白原，并且纤维蛋白原活化为纤维蛋白同时释放血小板因子A，导致血栓的形成，可引起肺组织中毛细血管阻塞，肺动脉压升高肺栓塞肺栓塞的病理生理凝血系统的激活骨水泥聚合时将发生聚合反响，其过程分为粥状期、拔丝期、成团期、固定期。成团期大局部单体被释放，是临床上进行假体固定的最正确时期骨水泥单体可被局部血管吸收入血，破坏血中粒细胞和单核细胞，使它们释放出蛋白水解酶而发生细胞和组织溶解，同时使组织因子暴露并与血管内皮结合促进血栓形成骨水泥单体对单核细胞、粒细胞、内皮细胞都有毒性作用骨水泥单体还可作用于血管平滑肌的钙通道，导致血管放松，血压下降，血流速度变慢，血液淤积，容易形成血栓骨水泥单体的毒性作用肺栓塞补体作用骨水泥单体进入血液后激活补体系统，增加细胞因子的产生和释放，从而增加肺血管通透性，并使术后产生较长时间凝血活性增强。补体激活后还可引起过敏反应肺栓塞诊断肺栓塞1．肺栓塞的诊断体查和实验室检查远不如临床表现和病史重要。肺栓塞最重要最先出现的临床表现是“突然出现的不明原因的呼吸困难或同时伴循环不稳定〞。急性呼吸困难、咳嗽、胸痛、休克、意识障碍心动过速、肺动脉瓣第二音亢进－－－最常见的体征要想诊断肺栓塞，首先应提高对肺栓塞的认识和警惕性，如果不能想到肺栓塞，那么诊断和治疗无从谈起5.超声心动图：发现肺动脉内血栓〔直接征象〕；肺动脉高压〔间接征象〕。6.肺灌注-通气扫描：需要在两个工作日完成，不利于早期诊断和治疗

7.肺动脉造影具有重要意义，但只适合溶栓禁忌症或血流动力学不稳定需介入治疗的患者2.心电图表现为:SIQ3T3(Ⅰ导联S波变深，Ⅲ导联Q波出现和T波倒置)3.胸片检查无特异性价值〔CT、MRI偶可发现栓子〕4.血气分析示低氧血症肺栓塞预防措施

术前做好评估

高龄、既往肺动脉高压、右心室功能异常和冠状动脉疾病的病人骨质疏松、股骨粗隆间骨折、螺旋型骨折的病人骨恶性肿瘤也是高危因素之一采用长柄假体可以将骨水泥涂布到更大面积的骨面，从而在体积方面加大栓塞的负荷高危病人肺栓塞Text填充骨髓腔时，应使接触面枯燥无血，并将多余的粘合剂彻底去除待骨水泥反响到成团阶段才填充止血带应逐渐放松预防措施

肺栓塞在配制骨粘合剂时，应将粉剂和液态单体严格按比例配制，并充分搅拌到尽可能粘稠，以减少单体吸收对原有血容量缺乏的病人，在填充骨粘合剂前，应补充足够的血容量或应用血管活性药物以提高血压，并充分吸氧为了降低骨髓腔内压力，可在下位的骨皮质钻孔处理

〔1〕一般治疗肺栓塞〔2〕呼吸循环支持〔3〕溶栓治疗〔4〕抗凝治疗〔5〕经导管介入治疗〔6〕外科肺动脉取栓止血带问题止血带引起的生理功能改变

止血带用于上下肢手术能减少出血，保持术野清晰。但止血带可带来一系列问题肌肉改变使用8分钟内逐渐出现细胞内低氧细胞内肌酸水平降低进行性细胞内酸中毒使用2小时后毛细血管壁通透性增加肢体温度进行性降低止血带充气的全身效应体循环和肺循环动脉压升高，但如仅单侧肢体使用止血带，那么二者改变不明显止血带问题止血带问题止血带开放后对全身的影响中心温度的短暂降低短暂代谢性酸中毒中心静脉氧张力短暂下降〔但全身低氧血症少见〕酸性代谢产物释放入中心循环〔如血栓素〕肺循环和体循环动脉压短暂下降一过性呼气末CO2增高氧耗增加

预防与处理止血带麻醉

发生原因与止血带压力过大或充气时间过长有关假设神经干长时间受挤压，并造成缺血、缺氧，即可发生神经干麻痹性损伤处理的关键在于预防掌握正确使用止血带的规那么：气囊充气压力上肢高于收缩压30-50mmHg，时间不超过1h；下肢高于收缩压50-70mmHg，时间为1.5h。假设需继续使用，放气5-15min后再次充气止血带并发症

止血带疼痛

止血带疼痛发生的原因与止血带麻醉相同，都可能与肌肉、血管、神经受压及细胞缺氧有关。在麻醉作用不够完善时，表现尤为明显

病人出现难以忍受的肢体疼痛，烦躁不安，血压升高，使用镇痛药或加深麻醉都难以缓解。放松止血带是最为有效的措施。在必须继续使用止血带时，可考虑应用血管扩张药使其缓解预防与处理预防与处理“止血带休克〞－－多发生在止血带放松后

血流动力学的急剧改变及循环失代偿

局部酸性代谢产物及乳酸堆积

严格限制止血带充气压力及时间；松止血带期间，适当加快输血补液速度，以增加病人血容量；双下肢同时使用止血带，应分别放开，不可同时放松。假设出现休克、酸中毒，那么需对症处理预防与处理止血带坏死发生在止血带的使用时限超过正常允许时限过多比较常见于大批伤员观察不够细致，或截瘫病人下肢无感觉时必须细致观察病人，防止发生肢体止血带坏死关键是预防神经损伤体位不当引起止血带引起止血带使用超过2小时，或压力过大会产生神经损害麻醉操作引起区域阻滞的并发症之一，研究说明与麻醉相关的严重并发症发生率其实是很低的体位不当的并发症

呼吸系统并发症

空气栓塞在一些体位手术时有发生：盘口侧卧位下行全髋置换术、俯卧位行腰椎手术，以及颈椎手术头高位时，都可能因手术部位高于右心房，空气经术野开放的静脉而进入，形成肺血管的空气栓塞。因此，术中或术后早期，一旦发现任何呼吸、循环及神经系统功能障碍时，均应警惕气栓发生的可能

低氧血症

气管导管打折或脱出

喉头水肿

空气栓塞神经及眼部损伤

循环系统并发症

体位不当的并发症

血压下降最为常见血栓形成及缺血性坏死也可因体位安置不当引起病例一病例一病例一后续检查发现：心脏B超示右室负荷稍高。床旁胸片示双肺斑片状、弥漫性肺损伤〔暴风雪样〕。血红蛋白降低至97.0g/L。D-二聚体升高至1.545mg/L。白蛋白降至20.0g/L。血气表现急性成人呼吸窘迫综合症(ARDS)，对症治疗，紧急尿激酶溶栓治疗等。经多科室抢救约5小时30分钟后无效，患者死亡。病例一讨论：1.患者死亡的原因可能是什么？2.遇到此类情况时，我们麻醉医生的处理应注意些什么？麻醉科死亡病例会议讨论结果急性呼吸衰竭原因分析病例二病例二病例二讨论结果脑部脂肪栓塞

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临床上发生脑脂肪栓塞的特性就是：延迟，缓慢，渐进，多数术后症状不明显，或难以判断，等回病房数小时，或数十小时后，症状才逐渐加重。可能原因：栓子怎么绕过肺跑向脑？为什么肺部症状不明显而脑部症状明显？课件中有解答1.与脂肪栓子散入血流的高峰期有关：是骨折之后、手术内固定时，还是术后移动时，都有可能

2.与栓子大小、质及量有关，越小，越少，越纯，越无临床症状，尤其是机械的阻塞机制引起的症状，但生化机制有可能引发延后的症状表现3.栓子