中心静脉穿刺插管术222222222222

中心静脉穿刺插管术穿刺解剖图历史与发展作为一种操作技术,二十年前的麻醉学专著就有穿刺方法的介绍.穿刺用具是套管留置针和针内硅胶导管.所用导管材料易折断,易附着血栓,所以不能长期保留.现在为穿刺后通过金属导丝置入导管可达几十公分.现在的导管材料保留时间长(可达76天之多)防止血栓形成目前通过中心静脉导管可以测肺动脉嵌压,更加准确的指导治疗.适应症外周静脉穿刺困难者需进行血流动力学监测者抢救时,短时间内须快速大量输入液体者静脉营养及化疗需输入高渗性液体者需按装起搏器或心导管检查者禁忌症凝血功能障碍者穿刺部位感染或皮肤疾患者穿刺侧近端静脉回流障碍者穿刺径路锁骨下径路锁骨下静脉插管锁骨上径路锁骨下静脉插管颈内静脉插管股静脉插管以上径路均为双侧各种径路的特点比较锁骨下径路容易固定置管后不受体位影响不易污染穿刺技术要求高合并症多(与熟练程度有关)颈内静脉径路不易污染并发症少穿刺技术要求较高固定困难股静脉径路穿刺技术要求不高影响肢体活动容易污染(离会阴部较近)

穿刺置管用具穿刺置管用具穿刺置管用具操作过程选择穿刺点(根据需要及术者经验)病人根据穿刺要求摆好体位打开穿刺包戴无菌手套用碘伏原液或碘酒酒精消毒以穿刺点为中心直径不小于20cm范围皮肤铺无菌洞巾清醒病人穿刺及固定范围局部以2％利多卡因浸润操作过程注射器内装入2—3ml肝素盐水连接穿刺针穿刺(双手执针左手在前右手在后并向针栓稍施负压)见到回血后穿刺针继续向前推进2mm左手固定穿刺针右手置入导丝操作过程将皮肤扩张器沿导丝扩张穿刺径路（注意长度应少于穿刺深度０．５cm左右以避免增加血管壁损伤操作过程退出皮肤扩张器将中心静脉导管沿导丝送入中心静脉（长度根据穿刺部位而定）退出导丝左手拇指堵住导管柄以防空气进入中心静脉穿刺过程注射器内装入4ml肝素盐水连接导管回抽气泡及静脉血证实导管位置无误注射器尾部向上向导管内注入肝素盐水边推边关闭导管夹旋上肝素帽准备与输液管连接穿刺过程穿刺点皮肤处缝合固定导管缝合蝶形固定器酒精消毒穿刺点为中心直径10cm范围皮肤干燥后用边长1.5--2cm正方形2—4层碘伏纱布覆盖穿刺点用直径不小于7cm的无菌贴膜粘贴合并症气胸锁骨下和颈静脉径路易发生前者为主国外报道1--10％本院312例气胸1例为0.32％锁骨下动脉损伤原因为不易压迫止血完全靠自行凝血比较凶险血栓性静脉炎表现为穿刺远端肢体水肿穿刺部位感染与穿刺时局部出血有关

合并症导管相关性血行感染(Catheter-RelatedBloodstreamInfection)是留置中心静脉导管最严重的并发症发生率为4--8％病死率为10--20％

以下情况可以考虑导管热不能解释的突发寒战高热体温39°C以上局部红肿及脓性分泌物出现局部无改变插管＞48小时体温＞39°C也考虑导管热

合并症需要说明的几个问题导管相关性血行感染的诊断需要有细菌学的证据支持因上述原因拔管的病人有80--85％细菌培养阴性导管细菌培养方法输液前从导管抽血1ml

输液半小时抽外周血5ml拔管留头部3--5ml

三者细菌培养为同一菌种即可确诊现在有一种抗感染的中心静脉导管国内已应用护理要求保留时间一般要求两周曾有保留76天的病例与换药质量有关换药时间夏季每日1—2次夏秋冬季每日一次换药方法以穿刺点为中心酒精消毒2—3次干燥后用边长1.5—2cm2—4层