三明医改调研社会实践报告

福建三明医改调研支队暑期实践调研报告题目：三明医改实施成效与推广可行性的调研报告支队长：支队员：实践时间：20XX.07.25-20XX.07.30实践地点：福建三明市

一、三明概况三明市地处福建省中部，下辖二区一市九县，土地总面积2.29万平方公里，人口284万。2014年全市地区生产总值1621.21亿元，地方公共财政收入90.92亿元，进出口总值20.4亿美元，实际利用外资额（验资口径）1.4亿美元。三明医疗卫生机构较为齐全。其中，县及县以上医院39个，包括综合医院26家，其中有三级甲等综合医院2所——三明市第一医院、三明市中西医结合医院，三级乙等综合医院1所——三明市第二医院，二级甲等医院7所，二级乙等医院15所，中医院9家、中西医结合医院1家，三明市曙光医院专科医院1家。妇幼保健机构、疾控中心、乡镇卫生院、村卫生所、社区卫生服务中心和社区卫生服务站充足，其中村卫生所原则上每个行政村配备一个，常见病和慢性病拿药可以在家门口解决。三明市没有医学院，三明职业技术学院由原来三明市卫生学校等学校合并，有医学与护理系。福建省共有四个医科大学，医疗专业人才缺乏，而且大量医学院毕业生在福州、厦门等经济发达地区就业。三明市医疗人才主要来自江西、湖南。三明市是老工业城市，退休人员比重较高，40万城镇职工赡养比2011年为2.06:1，2015年降为1.71:1，20XX年为1.69:1，老龄化程度加深给职工医保统筹基金造成压力。

二、三明医改背景医改前的三明面对着来自多方面的压力和矛盾。实际上，不仅是三明，整个国内医疗体系都或多或少地遇到了同样的困境。这主要体现在以下七个方面：（一）职工医保严重亏损三明作为老工业城市，未富先老尤其明显，退休人员的比重较高，在2011年，全市40万城镇职工的赡养比为2.06：1。同年，职工医保统筹基金收不抵支20835万元，占三明财政收入的11.66%，比上年增加6438万元。由于财政无力兜底，当时基金欠付全市22家公立医院医药费1748.64万元。（二）百姓看病难、看病贵看病难主要体现在，三明市卫生资源总体不足与优质医疗资源配置不合理并存。百姓到大医院看病难，在偏远农村地区看病难。目前，医疗卫生领域优质资源基本集中在大城市大医院，基层卫生资源则严重不足。而看病贵则指的是个人负担比例过高与医疗费用快速增长并存，药品耗材价格和数量双重虚高。据国家卫计委统计，近8年来，医院人均门诊和住院费用平均每年分别增长13%和11%，大大高于居民人均收入增长幅度。（三）医药腐败问题突出医药领域的腐败主要是商业贿赂问题，涉及行贿受贿的诸多环节多发生在药品采购、设备采购、卫生材料采购等方面。通过许多例子可以看到一些不法厂商利用医药代表通过行贿打通医院院长、药剂科主任、医生等关节，使医院院长、药剂科主任、医生被抓，导致医疗人才浪费。2013年7月，有媒体报道“漳州医疗腐败何以全线失守?”，查处的医药购销领域腐败案涉及漳州市直区县73家医院，包括22家二级以上的医院，牵涉到全市1088名医务人员、133名行政管理人员，而医生退赃金额已达2049万元，这还只是冰山一角。在此之前，三明市药品采购名录与漳州相同，可以预想，此问题在三明也比较严重。（四）医疗资源大量浪费医药行业医疗资源的浪费触目惊心，我国医疗资源浪费占到医疗总费用的30%以上，严重地区可达40%-50%。医疗资源浪费已成为危害我国医疗行业的“恶性肿瘤”。仅从药械价格虚高计算，药耗价格虚高50%×药耗占医药总收入的60%，等于30%，而这还不包括数量上的浪费。（五）医院医药收入大幅增长医药流通领域混乱，带金开方，药价虚高，使得医务人员的行为方式不正确，偏离医学本质，导致药品价格和数量的双重浪费。根据卫生统计年鉴对医院门诊和住院费用的统计，从新一轮医改方案实行以来，我国医疗总费用按人均计算5年内几乎翻了一番（2009年为784元；2013年为，467元）平均年增长率为17%。福建省2010年全省县级以上医院医药总收入242.2亿元，2014年医药总收入为452.1亿元，仅4年时间就增长209.8亿元，增长86.67%。（六）医院内部矛盾重重医生团队、护理团队、后勤团队收入分配不均和工作时间、劳动强度不均，不同科室、不同级别医生工资收入和灰色收入差异较大，等等一系列问题导致医院内部矛盾重重。（七）医患关系紧张近年来我国的医患关系日趋紧张，医疗纠纷、伤医事件不断增加。主要原因是公立医院存在逐利性，医务人员行为方式不正确，患者就医感受不好，满意度不高，影响社会和谐，也影响公立医院和医生形象，降低了公立医院和医务人员在社会上的声誉形象。对于上述问题出现的原因，三明医改小组总结如下：（一）政府自身定位不清1.改革责任不清。医改是世界性难题，而中国医改是世界性难题的难题，医药卫生体制已经病得不轻。政府承担什么责任没有认识清楚。不管中国的医改何去何从，政府的改革责任不可或缺，不但不容削弱，而且需大力强化，下大力气。2.保障责任不清。政府对医疗卫生事业的投入虽然年年增长，但政府到底应该如何保障、保障哪些还是定位不清、界限不明，对公立医院6项投入政策没有细化、明确，导致医院逐利、以药养医。3.监督责任不清。二百多万的医药代表大军长期从事药品过票、洗钱、回扣违法犯罪活动却无人监督；医疗机构作为政府举办的公益性组织，医务人员的行为方式、医院的财务核算、结余分配和运行不清楚是由哪个部门监督。4.管理责任不清。该管的不管，不该管的乱管，导致医保管理、医院内部管理混乱。看起来卫生、财政、物价、人事、编制等部门都在管，实际却无人在管。（二）医疗定位不清医学本质是救死护伤，医院是社会保障部门，不是经济部门，不适用市场的价值规律。生命是无价的，救死护伤不可能等价交换。对医疗的准确定位、严格监管，才能让公立医院回归到公益性。但现在医院为了追逐利益，大量“开发病人”、“制造病人”，导致大检查、大化验、大处方成为普遍现象，使患者吃冤枉药、做冤枉检查，不仅浪费了医疗资源、增加了患者经济负担，还使患者身体受到二次伤害。医院的分布、设置不够科学，各级医院的定位不够清楚，大设备、大医院都集中在沿海城市、大城市。（三）医保定位不清1.医保制度扭曲、设计不合理。城镇职工、城镇居民、农村农民实行三种不同的政策，出现缴费标准不一、享受医保政策不一的问题。特别是城镇职工医保，个人缴费全部返还或加倍返还，退休后不但不缴费，而且还继续享有个人账户充值待遇，生病时享受更优惠的医保待遇，不符合基本医疗保障的公平宗旨。2.“三个医保”管理不统一。“三个保险”至今尚未明确由哪个部门统一管理，职工医保、城市居民医保在人社部门管理，新农合在卫生部门管理，这种混乱现象导致医保基金使用效率低下。3.报销政策不合理。不论哪一类的医保政策，都采取政策内、政策外的双轨制报销办法，这就使政策外医药费用游离于监控之外，为医院“创收”提供了空间。（四）药品流通领域秩序混乱药品问题是医药卫生领域所有问题的根源，是医改难以推进的最大障碍，即药品“三多一乱”：药名多、剂型多、规格多、价格乱。“三多一乱”误导了百姓、带来了药害。形成了从全国总代——省代——区代——县代——院代，各级医药代表层层代理分包、网格化垄断式高回扣的流通利益链条。多个部门在管理药品，最后却没有一个部门真正承担责任。药品流通环节药票分离，药厂和医药公司出租证照、挂靠经营，帮助医药代表过票、偷税、洗钱。三、三明医改举措基于上述问题和原因分析，自2012年开始，三明开始陆续在各方面实施医疗改革措施。三明自2012年以来的改革思路大致如下：2012年，三明市人民政府提出要提高“三险”基金运行使用效益，随即着眼于公立医疗机构建设、药品跟踪、周转金管理、普通门诊医保报销、治理医疗领域商业贿赂。这些政策的目的是减少医保浪费，通过增加门诊报销来减少过度医疗。2013年，三明市推出了三明医改中主要的措施，包括：药品零差率销售、院长和医生年薪制、单病种付费、城乡居民基本医疗保障一体化、药品采购改革、中药饮片费用全额报销。2014年，继续完善前一年的措施，例如修订年薪制的考核指标，还出台关于分级诊疗和双向转诊的意见，开始公立医疗机构第二轮改革，开展择日住院试点。总体来看，2014年是根据改革后的结果调整政策。2015年，三明市政府出台《关于进一步深化医药卫生体制改革工作的意见》，并出台了一系列具体政策，着重医养结合和分级诊疗、服务项目价格、慢性病免费药物、大病精准补偿、医用耗材限价采购。这一阶段出现了许多新的政策体系，同时每年都在制定新的考核办法和指标、完善整个薪酬制度和医保制度。20XX年，截至6月，新政策有将卫生所纳入医保定点机构、社区医养结合服务站的完善、县级以上公立医院设立总会计师岗位、全病种付费、控制自付比例等举措。举措涉及到一些新理念，例如“医养结合”、“总会计师”，体现出医改吸收了其他地方的先进理念。经过4年的摸索，逐渐发展为一套完整的措施体系。三明医疗改革的纲领为：目标：“四个可以”，百姓可以接受、财政可以承担、基金可以运行、医院可以持续要求：“三个回归”，公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能依靠：“三个依靠”，公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院自身、降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新途径：“三医联动”，医药、医保、医疗三医联动；“四级联推”市、县、乡、村四级医疗机构联推主线：建机制、堵浪费、调结构、增效益目前三明医疗改革的具体措施详见附录一。四、现有文献分析现有的文献涉及三明医改的较多，集中在阐明医改政策具体内容，分析医改政策的社会学原理，例如医院考评制度如何调动院长和医生积极性，报销制度如何促进分级诊疗。这些文献反映出医改政策制定的科学性，这是政策获得成效的前提。但文献较少涉及到医改政策的实际影响或作用。李玲教授等人分析了医改前后的数据变化，从数据中看到医改在减少费用尤其是缓解和扭转医保基金亏空状况上的成效，然而医改涉及到的主要群体：院长、医生和患者感受到的变化却很少被提及。我们希望通过调研，了解他们对医改前后变化的感受和他们现在仍面临的问题。其他的文献曾经提到三明医改可能仍存在以下问题：院长和医生高薪未必廉洁；考核指标繁琐发杂，可能抑制医生积极性；可能抑制医生提高服务的动力，面临医生尤其骨干医生人才的流失；药品供应短缺；可能存在过度诊疗或过度检查；政府很难为医改持续给力；院长权力有限，不能裁定一些有关医院的事情。在调研中，我们采取座谈会、医生访谈、患者访谈和问卷的形式，希望尽可能确定这些问题是否存在，以及存在的可能原因。在调研的过程中是否还有其他问题。最后通过分析医改对于各方面的影响，试分析目前在全国推广的可行性和仍需解决的问题。五、各院异同分析在调研过程中，我们与三明市医疗保障管理中心座谈，实地考察永安市立医院、将乐县医院、沙县医院、三明市第一医院四家医院，安砂镇中心卫生院、白莲镇卫生院两家卫生院，永安国德老年公寓、富兴社区卫生医养结合卫生服务站两家医养结合服务站，以及两家村卫生所，最后与三明市医改办的周主任进行交流。在医院和卫生院的实地考察在主要包括实地参观和座谈会。在参观过程中，院领导带领我们参观医院主要部分并进行讲解，同时回答提出的问题。座谈会主要是与院长、医院主任和当地领导进行交流。此外我们与两位医生进行了访谈，并在沙县医院与一些等候的患者进行了交流。下面从各个方面对各个医院的情况进行分析，比较医改为医院带来的变化。（一）医院简介三明市第一医院：三明市第一医院始建于1960年，经过几代医务工作者的努力，已建成集医疗、保健、预防、教学、科研为一体的三明市唯一一家三级甲等综合性医院、福建医科大学非行政隶属附属医院，福建中医药大学临床教学医院。现有职工1850人，其中专业技术人员1703人，高级职称人员258人，福建医大兼职教授、副教授47人，医学博士、硕士100余人。为国家药物临床试验基地、首批国家级住院医师规范化培训基地、卫计委脑卒中筛查与防治基地。拥有3个省级医学分中心、4个研究所，全市9个质控中心。永安市立医院：永安市立医院系一所集医疗、预防、保健、康复、教学为一体的二级甲等综合性医院。开设13个临床科室，23个专科，

6个医技科室，开设28个专科门诊。现为赣南医学院、九江医学院、三明职业技术学院、龙岩卫校等大中专院校的教学医院，福建医科大学、福建中医药大学的见习医院。现有职工485人，其中高级职称55人，中级职称81人。2011年医改初期作为三明第一个试点医院，迫于街区对面三乙医院的压力，没有立即实施相关政策，观望到另有几家医院加入试点后才开始实施。沙县医院：福建省沙县医院始创于1936年，是沙县唯一一所融医疗、教学、科研、保健服务为一体的二级甲等综合性医院。在岗工作人员450多人，其中卫生专业技术人员357人，高级职称54人、中级职称116人。将乐县医院：将乐县医院是一所集医疗、保健、教学、科研为一体的二级甲等综合性医院，最大的特色为中西结合，且中医院大楼和建设独立，两家医院资源设施整合共享。医院现有在职干部职工370人，其中卫生专业技术人员322人，高级职称38人，中级职称77人。（二）医改异同以上四个医院是此次三明医改调研支队探寻医改调研的主要医院，在调研过程中，我们进行了实地考察，听取了院方的相关讲座，也对医院患者和医师进行了访谈。通过调研，三明医改调研支队对这四家医院的医改进行时的情况有了充足的了解，并由此归纳出了各医院各方面医改措施的相同点和不同点，其结果如下：面对人群四家医院所面对的人群均为本县市居民，其中三明市第一医院作为唯一的三甲医院，医疗服务的辐射范围最广，为整个三明地区。永安市立医院和将乐县医院主要面对人群本地区职工和城乡居民，沙县医院在此基础上吸引了部分江西地区的患者。医改实施后，各医院的患者人群结构也发生了相应改变，下以2015年各医院住院人数数据为材料进行分析。2015年职工医保住院人次数据医院名称住院人次同比增长三明市第一医院192314.24%永安市立医院35511.54%沙县医院2209-2.77%将乐县医院1942-6.63%2015年城乡医保住院人次数据医院名称住院人次同比增长三明市第一医院2483114.10%永安市立医院112723.74%沙县医院89673.92%将乐县医院110317.09%三明医改意在解决老百姓“看病难，看病贵”的问题，特别是城乡居民，该群体人均收入属于中低水平，文化程度普遍不高，对于择医治疗往往会选择较经济的小诊所。在各医院随机抽样调研的过程中，文化程度低、不识字的人数所占比例确实较高，再结合城乡医保住院人次数据，各医院的城乡医保住院人次确实都有了不同程度（基于医院医疗水平）的提高，这说明三明医改确实解决了城乡居民“看病难，看病贵”的问题，医改后各医院能更好的吸收城乡居民患者，为患者提供更合理、更高效、更实惠的医疗。那么，职工医保的住院人次数据又作何解释呢？我们可以看到，三明市第一医院和永安市立医院的职工医保住院人次有提高，而沙县医院和将乐县医院的对应数据却为负增长。从客观的角度分析，三明医改调研支队认为有两个原因。首先，为了更好的为民众服务，三明医改在符合患者病情的前提下严格限制了住院天数等各项指标，同时大力监督，防止分解住院（即同一患者为了不超过住院天数指标，办理出院手续后又办理入住的情况）发生，并设立了相应的惩罚机制惩罚患者及其住院医师，这当然会造成部分医院的住院人数减少；其次，三明医改使老百姓能享受更便宜高效的医疗是否应当是生活水平提高？，老百姓在此政策下也敢于追求更好的医疗，部分医疗水平落后的地区（沙县、将乐县）患者选择在医疗水平更好的地区（三明市、永安市）治疗也无可厚非，住院人次也将发生相应地倾斜。是否应当是生活水平提高？医院收入作为医改的核心措施之一，三明医改实行药品联合限价采购、“两票制”（药企到一级经销商、一级经销商到医院）和“一品两规”等措施，使各医院的盈利模式有很大的改观，药品和耗材零加成，彻底切断医院“以药养医”的链条，使收入结构更加合理。医院名称药品收入（万元）同比增长检查化验（万元）同比增长挂号、床位、诊察、护理服务收入（万元）同比增长手术治疗收入（万元）同比增长三明市第一医院4114.46-7.95%4300.544.93%1455.2721.05%6752.7040.62%永安市立医院506.94-7.69%741.630.07%264.2317.55%707.1331.85%沙县医院379.638.98%379.80-8.89%166.5312.09%521.8736.04%将乐县医院178.16-28.78%299.30-17.56%177.2023.08%343.834.27%由表中数据可见，三明医改所采取的一系列降低药价的措施，确实使各医院的药品收入及检查化验等非医务收入所占比例下降，其中以将乐县医院的下降比例最为显著，其他三家医院虽在某单项数据有增长，但综合两项非医务收入的数据来看，非医务收入所占比例依旧下降，而挂号、床位、诊察、护等服务和手术治疗等医务收入所占比例有了显著提高。在保证医院收入的前提下，通过政策和政府管理砍掉医药代表群体作为中间商环节而抬高的药品价格，提高医务服务所收取的费用，确实卓有成效。从三明整体来看，22家县级以上的公立医院的医务性收入由2011年改革前的6.8亿元（占总收入39%）增加到2015年的15.3亿元（占总收入65%），而药品耗材由改革前2011年的10.2亿元（占总收入61%）降低到8.3亿元（占总收入35%），药品耗材费用的下降为医务服务价格腾出了空间。另外，为了监督医院收取费用的增长，医院收入年增长率限制为8%，实践表明，这项限制是符合三明医改情况的，调研的各家医院的院长均表示此项指标比较合理，对新政策表示理解和支持。当然，也有院长指出，如果医院扩建了一栋大楼，开展了更多的业务，年收入增长肯定要超过8%的限制。药品耗材药品统一采购，如需采购原研药，需要单独申请，另外运货商在本地注册，方便管理和监督，如供应导致药品短缺，则将企业拉入黑名单。药品采购没有了水分，有的医药代表甚至放弃三明市场，但群众对药价降低感觉不明显（除慢性病人）。药品医院零加成，原来医院在药品上会有15%的利润，目前取消这部分的利润加成，其中10%由政府补贴，年底考核时根据所卖药品金额的10%给予补贴，剩下的5%要求医院自己想办法实行精细化的管理，内部消化掉。如果医院可以通过与药商谈判将价格降低10%以上，则医院可以自己议价。为了在降低药价的同时保证药品的质量和药效，三明医改对使用的各种药品均进行了各项监控，还出台了对各医院药品临床不良反应的下限限制，各医院每年均需上报一定数目以上的药品使用不良反应案例，为政府在新一轮的药品招标中选择更加优良的厂家和药物提供参考。而此次调研的各家医院均表示，要求上报的数目过高，很难达标。例如，永安市立医院药品不良反应上报任务数要120例，无法满足指标。对于耗材，三明医改希望降低成本的同时希望扶持国产医疗器械的发展，限制了医院对国外器械的采购。一方面，国产器械取代国外器械使设备的采购成本有了大幅降低；另一方面，也有人提出了国产器械质量精度较低，影响医疗质量的担忧。也有院长表明，由于对设备采购的政策变动了解不够全面，目前筹集的采购资金运转不起来。薪资水平薪资方面，三明医改的又一核心措施为医师目标年薪制，各家医院均采取工分制工薪计算方式，工资=基础工分（30%）+工作量工分（70%）、工作量工分：科室综合工作量工分+个体特殊工作量工分。因此开太多化验、检查、手术与工分无关，在此制度下，医生想要赚取所谓“灰色收入”的途径被彻底断绝。在此基础上，将乐县又发展出了独特的奖惩工分制度，每年评选出各项考核最优与最差的三个科室，最差科室受到降低5%工分的惩罚，并把此工分奖励给最优的三个科室。各医院医务工作者每月工资先发目标年薪的70%，剩下30%年底考核完后补发。院长工资尤其绩效考核成绩决定，院长年薪最高25万，值得一提的是，沙县院长去年工资24万9600元，而原来工资10万。由此可以合理推测，医务工作者的工薪水平有了很大的提高，下引两张图表来表现其变化趋势。考虑到医改前部分医师还有一定的“灰色收入”，为了更准确、更客观的把握医生工资的上涨水平，三明医改调研支队联系采访了几名当地的医生，就医生薪资在改革前后的变化进行了提问。通过采访我们了解到，三明医改实施目标年薪制之后，医生和护理人员的工资普遍得到了提高，尤其是年轻医生，刚入院就可以拿到八九万的年薪数据来源（改革前沙县院长年薪为10万），比改革前有显著提高。但之前科室主任、主治医师等治疗水平较高的医师，改革后的工资与改革前算上其灰色收入的工资相比变低，但也与改革前其正常工资相比有了明显提高。数据来源人才引进改革前，除了三明市第一医院没有明显表示人才引进的困难之外，其他三家各医院普遍存在的该问题。一方面，这是由于三明地区的经济水平远不及厦门、福州、泉州等地区发达，缺乏对人才的吸引力；另一方面，福建省全省仅有4个医科大学，培养的人才远远不够满足本省需求，三明等经济欠发达地区只能从外省（一般为江西、江浙一带）招收人才，而选择到外省就业的毕业生往往把当地经济状况当作就业的主要参考，这又陷入了三明经济较本省发达地区缺乏吸引力的死循环。三明医改实施后，各地政府纷纷出台了相关政策，成立了人才引进资金，并为应聘医师提供住房保障，这些措施大大提高了对人才的吸引力，使各医院的人才引进困难得到了缓解。在对人才引进政策和措施的实施和认识方面，各医院又略有差异。例如，将乐县医院为了进一步提高对人才的吸收，还承诺承担应聘者所受教育学费的50%。除了普遍认为人才问题得到缓解，永安市立医院认为聘用人才虽有难度，但总体来说，该院的人员流动在正常水平。同时，院长认为规培制度使小医院的人才更难获得经验，往往拖晚了人才真正发挥作用的时间，是对人才资源的一种浪费。财政投入三明市项目单位2010年2011年2012年2013年2014年2015年地区生产总值亿元97512111334147716161713财政总收入亿元82.16105.45121.68136.9134.96130.67地方财政收入亿元49.6464.5377.4389.8490.9293.68公共财政支出亿元96.01121.31152.1187.11198.44242.81物价指数(以上年价格为100)%103.4105.1102.3102.4102101.4城镇居民人均可支配收入元181942077823429257242520027393农民人均纯收入元694982059375105321160012806数据来源：三明市统计局将乐县项目单位2010年2011年2012年2013年2014年2015年地区生产总值亿元70.5677.6688.2796.95101.60财政总收入亿元6.187.48.25地方财政收入亿元3.774.765.716.08公共财政支出亿元8.8110.7713.116.86物价指数(以上年价格为100)%105.2102.4102.7103城镇居民人均可支配收入元18443207672300824487农民人均纯收入元803391411017711604数据来源：将乐县统计局、中华人民共和国财政部永安市项目单位2010年2011年2012年2013年2014年2015年地区生产总值亿元180.45229.54247.56270.16297.23315.12财政总收入亿元15.7420.0221.9924.3423.88地方财政收入亿元9.7712.1214.2716.6917.21公共财政支出亿元13.6615.4819.2923.1025.33物价指数(以上年价格为100)%103.9105.4102.9102.3101.5城镇居民人均可支配收入元1790620676233732634728534农民人均纯收入元73898586100021255113869数据来源：永安市统计局沙县项目单位2010年2011年2012年2013年2014年2015年地区生产总值亿元103.52133.35146.21163.81179.96191.01财政总收入亿元7.8910.111.3512.6712.2212.14地方财政收入亿元5.046.7289.239.299.52公共财政支出亿元8.5310.6913.2216.6817.0820.66物价指数(以上年价格为100)%102.5100.4101.5101.2城镇居民人均可支配收入元177902028023136253112567928015农民人均纯收入元77709113103791156213192数据来源：沙县统计局从整体上看，各医院得到的政府财政投入均有显著提高，但从局部角度上看三明医改，各医院所获得的财政投入力度又各有差异。在调研的四家医院中，三明市第一医院、沙县医院、将乐县医院均获得了当地财政的大力支持。其中，将乐县医院是政府投入最大的县级医院。人才专项资金100万元，156套人才住房。南区得到投资7000万，北区中医院在县里已经有了一家中医院的情况下，依旧得到了1.1亿的投资，各类设备的引进也得到了支持。沙县医院政府投资很到位，光购买医疗设备就投入6000万元之多。而永安市市立医院医疗设备获得财政投入1000万元，相对其他三家医院较小。考虑到上表各地财政的具体情况，可以认为三明市第一医院得到的投资是比较稳健的，沙县医院和将乐县医院得到的投资是比较充足的是否应该用这个词汇，而永安市对永安市立医院的投资是比较谨慎的。是否应该用这个词汇对比几个县级医院，可以看到政府投入的多少与医院的发展情况密切相关。例如将乐县虽然财政收入约为永安市的1/3，但因为政府对医院的投入比永安市要大，医院环境和设施都要更好。将乐县医院甚至有北区和南区，北区医疗资源已经充足，南区有过剩的可能。由于北区已经有中医的部分，南区主要是中医，但很多检查项目需要在北区进行，这样的分配可能会导致南区部分空置。在与当地民众的交流中我们发现，他们对医改变化的感受是医院条件更好了，具体表现是医院卫生条件更好，设备更先进，整个医院大楼更规范。这种变化的直接原因是政府的投入。造成投入增多的可能原因一是医改政策促使政府对医院投入增多，二是三明市因医改为人所知而促进了政府增加投入，以完善并深化当地医改。不同县的投入与高层的决策有关，医改红利有相当大一部分是政府的作用。新加入新加入报销三明医改实施“三保合一”，整合医保，提高了基金使用效益。三明在全国率先将原来的人社部门、卫生部门的24各医保基金办机构进行整合，组成市医管中心。该中心隶属于市政府，暂由市财政局代管，各县市设立市中心垂直管理的管理部，由此保障医改政策同意落实实现。医保基金每年每人需要缴纳120元，另有10元的保险费用，每人每年需要交130元。同时，各医院均设立了报销窗口，可以在医院看病后立即报销，方便快捷，就医治疗更加高效。2015年医院城镇职工医保医疗费用报销情况医院名称次均住院费用（元）次均基金支付（元）总费用报销比例次均个人自付（元）次均个人自付比例三明市第一医院8644605870.08%258629.92%永安市立医院6252450272.02%174927.98%沙县医院6554486274.18%169225.82%将乐县医院5142357369.50%156830.50%2015年医院城乡居民医保医疗费用报销情况医院名称次均住院费用（元）次均基金支付（元）总费用报销比例次均个人自付（元）次均个人自付比例三明市第一医院7717351045.48%420754.52%永安市立医院5189317661.22%201238.78%沙县医院5296320960.58%208839.42%将乐县医院4115256562.34%155037.66%由上表可以发现，虽然实施了“三保合一”，但各个医保基金的运转依旧独立，不同医保的差异和特色依旧能得到很到的体现。更值得注意的是，各医保比例均得到了大幅提高，这也得益于“三保合一”使基金能更高效地运转。“三保合一”政策不仅有利于统一基金管理，发挥基金大数效应，增强基金的抗风险能力，还有利于统一参保范围，扩大医疗保险覆盖面，充分发挥基本原理保障民生的作用，同时有利于统一稽查管理，未制定和实施统一的医院考核体系、考核指标奠定基础，进而为医改创造更加优良的土壤，统一三明地区医保待遇水平，促进社会公平和谐。对乡镇卫生支持各医院均会往乡镇卫生院定期派人进行人才流通，对当地人员进行培训和合作，帮助乡镇卫生院开展科室建设，为其提供技术支持和人才教育。其中，将乐县实施的县乡村紧密型一体化最具特色。在该体系中，卫生院是县医院分院，卫生院院长由县医院推荐人选，县医院无人事任免权，报到主管机关获取批准后方可上任，但卫生院和医院财政独立，乡卫生院是全额拨款，县医院是差额拨款。乡卫生院的人员编制还在乡卫生院，所有乡卫生院的编制统一，没有区别。（三）乡镇卫生院特点主要职能相比于县一级的医院，三明的乡镇卫生院（所）同时承担了公共卫生的职责，镇卫生院要对下面的村卫生所进行管理，村卫生所的医生要负责建立辖区范围内所有居民的健康档案的建立和慢性病患者的定期见面以及在村里宣传健康教育。卫（）生院定期到基础卫生所为村民进行体检并提供药品。每年每人需缴纳48块钱的公共卫生经费，其中30%归乡镇卫生院，40%归村卫生所。基础设施各乡镇卫生院均获得了充足的资金支持，以安砂镇卫生院为例，作为镇级卫生院，由中央和地方拨钱建起了卫生院大楼，耗资1400万。设施比较规范，有ICU等配置，但病房空置率非常高，医生人数较少，相应科室较少，功能相对不够齐全，例如产科不鼓励在卫生院看，因为没有剖腹产的条件，无法处理突发情况。大生化检验设施较齐全，可以完成体检中血常规等，有接种疫苗站。作为医疗服务体系的末端，乡卫生所环境良好，末端信息网络非常完善，药品由镇卫生院供应，药物质量较高且经济。报销可在卫生所内完成，十分便捷。报销比例较高，药品报销甚至达95%。每人每月有120元的医疗补助金，仅限本人使用。为防止骗保，各卫生所建立了乡镇每一位村民的电子健康信息档案进行网络管理，严格把关每月每人的药品的取用次数，用以监督。主要问题乡镇卫生院（所）的困难集中在人才问题上。同样以安砂镇卫生院为例，该卫生院共20余个编制，但招不满编制人员，即使以入编制为筹码招聘，依旧招不到人才，临时招聘14人，实际在岗35人。因为中专取消，现只能招大专及以上学历毕业生。然而连续三年甚至连大专毕业生都招聘不到。现通过定向委培解决人员短缺问题，政府负责定向委培生的全部学费，有定向到县、定向到乡两种选择，而违约需要交5倍于学费的罚金。通过该政策，安砂镇卫生院今年招到了第一个大专生，但成效依然较小，且存在着违约情况。而在更低一级的乡卫生所中，人才短缺问题更为严重，大多数村医为赤脚医生、卫校毕业生，甚至村医以行医作为副业，在种地的同时兼顾行医，只有少数人比较多的村子才是主业。同时，由于村民生活水平普遍提高，有村医反应村里卫生所看病人数较少。对此，白莲镇卫生院院长呼吁进一步落实分级医疗，使卫生院和卫生所能更好地吸收其能有效处理的病人。另外，因为所需药品太少，配送商的利润太低或者干脆赔本，因此经常会发生药品短缺问题。（四）医养结合国德老年公寓作为医养结合的试点单位，该老年公寓各项条件良好，尤其是在医务护理上拥有比一般养老院更专业的设备。养老院与国德医院是一个老板，并且医院和养老院在一起，老人们日常看病和处理突发情况很方便。所雇用的护理员多为30至40岁之间，有能力支撑和搬动行动不便的老人，一般一个护理员照顾1到2名老人，护理分为全护理、半护理、浅护理和自理，养老院同时还可以提供临终关怀的服务，能满足各个层次的老人们的护理需求，护理员会定期巡查老人们的状态，依据护理等级的不同，巡查的时间间隔长短不同，最高晚上两个小时巡查一次。该院共110个床位，在床位紧缺的情况下，依旧选择留出几个床位以备真正需要的老人们入住。在盈利方面，护理价格由物价局统一管理，比较合理公道，每年还要给政府20万的房租。目前收支平衡。富兴社区卫生医养结合卫生服务站与国德养老院相比，该服务站的护理职能同样健全，能为患有各种老年病的老人们提高很好的护理，更为突出的是，其养老服务的职能建设更加完善，老年人们在房间中进行打麻将、阅读书籍、下象棋等活动，服务站每天还组织老人们跳健身操保持腿脚灵活、增强体魄。（五）纵向对比在三明医改中，县市级医院凭借着其良好的建设基础，加上其资源、人才、技术、设备、地理位置等方面的优势，乘着三明医改的东风，仍将是医疗服务体系的中坚力量，今后将更好地为民众解决急救治疗和重症护理等大型疾病医疗问题。乡镇级卫生院（所）作为医疗服务体系的末端，在本次医改中获得了充足的资金支持、完善的技术培训、更多的政策扶持，正在公共卫生服务体系中扮演着越来越重要的角色。可以预见，未来随着分级诊疗的进一步落实和三明医改的深入，卫生所、卫生院将为老百姓的健康事业和疾病预防知识的普及贡献出更大的力量，同时在简单疾病的诊断和治疗方面为老百姓提供更便捷的服务。六、推广可行性分析三明医改模式相较于国内其他地方的医改模式来说有很多的优越性:三医联动，综合改革。通过药品和耗材的联合限价采购砍掉流通环节造成的虚高药价，腾笼换鸟；由此触动的医生隐性收入由提高体现医务工作者劳动价值的诊查费来弥补；导致的患者负担的加重由增加医保的报销力度来弥补。而事实上药价的大幅降低带来医保支出的减少，三保整合并通过精益管理减少医保资金的浪费和流失，医保负担也并没有因此加重。三明不仅没有投入更多的资金，更是获得了大量的医改红利。这样环环相扣，着眼全局的医改措施显然比其他地方小修小补的医改模式优化很多。市县乡村四级连推，增强较低级行政单位的改革能力，使改革的步伐更加统一，各个相互关联的医改措施能以最快的速度开展。药物和耗材的联合限价采购模式砍掉了很多药品流通环节中的虚高药价，药品价格下降显著。医护人员的诊察费用提高，更好的体现出了对医务工作者劳动价值的尊重。医生的收入与药品脱钩，医生乱开药的现象减少。例如在卫生所的开药单上看到常见的感冒药已经不是按盒开，而是按粒开。20XX年新推出的全病种付费制度又开始在医保支付方式上动刀，借鉴欧美发达国家实践多年的全病种付费的支付方式，倒逼医院优化提升精细化管理能力和研究总结简单有效的治疗的方案。总之，三明医改的很多方面都算是开创了中国医改的先河，有很多眼前一亮的举措，但这样一个第一次吃螃蟹的医改模式，也面临着很多问题。(一)药物和耗材的联合限价招标采购在招采过程中，唯一的筛选条件就是价格。同一化学名称的药品，选择报价最低的厂商作为供应商，这样的招标制度显然是无法保障所选药物的效价比的。事实情况也是如此：公开的中标企业中很多都是规模非常小的本地药厂，采访的医生和院长也表示过药品的效价比不高，药效一般。而很多药效好的大厂药品选择退出三明市场，造成在三明境内患者不同层次的需求难以满足。从三明本地看，这可能会限制医生的诊疗，加剧患者流失的问题。推而广之，这也不利于制药行业的发展与转型。三明目前的药物招采制度在某种程度上还是使药企囿于价格战的红海，无暇顾及工艺流程上的改进乃至自主研发。当然，这也与前些年药品审批流程中的粗放管理有关。药品的纯度、药效、临床不良反应等各种指标，地方招采部门不应该也没有能力去管理。这是三明这个地级市改革无法撼动的领域，同时也是推广三明医改模式时绕不过去的难题。如果要大范围推广这样的模式，这种按照低价优先，然后由医院每年上报不良反应病例的流程会对患者的利益造成极大的损害，加重医患矛盾。针对这种现状，一方面，监管部门要补上历史的欠账，使通过审批的国产药药效达到最基本的要求，比如正在推行的一致性评价。另一方面，如何使药效这个指标也被纳入招采的考核范围，是一个值得思考的问题。这方面，我们认为日本的药价基准制度要比香港的联合限价采购模式更具参考价值。通过制定一套合理的药价（医保支付的药价）制定指标，既在行政层面上解决药品价格的虚高，降低医保在药品上的支出，又鼓励药企自主创新高药品质量，甚至研发出更多工艺质量高的原研药，促进药企之间的良性竞争，推动国内药品市场更好的发展。（二）目标年薪制与全员年薪制在预研的过程中，我们就有这样的疑问：医务工作者的实际收入最终增长了吗？实际收入又与付出的劳动时间和劳动强度又是否成正比？座谈的院长和我们自己采访的医生表示，对于刚进医院的年轻医生来说，收入肯定是比之前要好的，但对于资历稍微高一点的医生是不能达到之前的水平的。政府划定医生工资的时候参照的是事业性单位人均工资的2倍左右，虽然跟发达国家人均收入6倍左右的标准有差距，但两到三倍好像听起来也还不错。但事实上这样的计算忽略了医务工作者的劳动时间和劳动强度。医务工作者劳动的专业性、劳动强度和面临的工作压力是常人难以想象的。采访中的一名主治医生那周医院里正常工作和夜班的工作时间是80多个小时，即使是一周内唯一可以休息的周日也要在上午抽出至少两个小时来医院看自己负责管床的病人们。而他每个月能拿到手的工资在7000块钱左右，不到差不多年龄的当地政府公务员工资的两倍，但政府公务员按照8小时工作制的计算，正常工作时间也只是是40个小时左右。医务人员的劳动价值真的在三明医改中体现出来了吗?如果这一模式推广我们需要以一个什么样的标准来划定医生和院长的最高工资限度呢？另外，年薪制的某些考核标准也存在争议，比如其中跟科研相关的内容，各级医院的主要任务不同，不是随便哪家医院都有科研能力，各级医院制定统一的考核标准是否是公正合理的？同时，按照各项考核标准发放年薪的工资制度对医生的多点执业是不是有很不利的影响？这些问题，清华大学腾轶超老师之前在接受我们采访时也都提出来过。解决他们，既需要更加精细的考量，避免粗放的管理，更需要整个社会的心态做出改变。（三）分级诊疗制度建立分级诊疗模式是缓解现今“看病难”问题的一个有效的方式，尤其是对于大城市而言。除了既有的以报销比例吸引患者就近诊疗的措施外，三明模式还要求上级医院定期派专家到基层，并将转诊率纳入院长的绩效考核指标中。这样的做法显现出了一些成效：在永安县的座谈中，市立医院的院长很自豪的提起自己医院的转诊率只有1.5%，可以说是做到了常见病不出县的目标。但是在座谈时提起分级诊疗必提转诊率，好像转诊率低就代表分级诊疗做得很好。参观过的几家医院转诊率虽然都不高，但这些真的能代表三明模式将分级诊疗做的很好吗？我们持保留态度。双向转诊应该是分级诊疗中一个很重要的环节，基层医院遇到自己难以处理的疾病时要及时把病人转入上级医院，而上级医院也应该把大部分门诊患者转诊到基层医疗机构去接受治疗，大医院只处理住院和手术以及疑难杂症，普通的慢性病和常见病交由基层处理。限制转诊率并不能体现分级诊疗的内涵，通过考核给医院施加压力也并不是好的解决方法。三明做的最好的一点是出台政策，让一部分慢性病患者在基层可以免费拿药，增加基层医疗对他们的吸引力，减少大医院的门诊压力。但缺少人才，同时依然缺乏鼓励优秀医生下基层工作的相关措施使得三明的分级诊疗的发展依然缓慢且不尽如人意。三甲医院门诊数目依然居高，而基层医院下午基本上没有门诊病人。从卫生经济学的角度出发，医疗服务的商品属性不是很强。现实中，也不会有太多人会为了挂号费或者报销比例，而将自己或家人的健康交到一个自己不信任的医生手中，即使这个医生的实际的水平已经足够看好他的病。所以，想要做好分级诊疗，首先要解决的资源分配不均的问题，而这根本上又是人才的问题。（四）医院的发展问题医院缺乏增长后劲。三明将总收入卡在年度增长8%的红线确实有其合理之处，但长期来看，随着人口老龄化的趋势，加之人们在健康上的投入也越来越大，将增长钳制在一个指标上着实有些僵化。从长期来看，将建设的责任完全归于政府也不可避免地存在一些问题。比如我们这次调研的将乐县与永安县，前者是特困县，而后者的公共财政收入接近前者的四倍，在全省也名列前茅。在调研过程中我们却发现将乐县在医疗上的投入非常充足：扩建县医院，增购设备，接办卫生所；然而永安县医院的院长在座谈会上却哭穷，表示很难从财政那里拿到采购设备的经费。就我们的直接感受，将乐县着实有过度建设之虞：2013年才新建的南区门诊和住院的患者就医压力并不大，但是却仍然有一个即将投入使用的面积更大的北区。政府的财政收入似乎并没有用到百姓最亟需的方面；而同等级的永安县市立医院却在医改之后面临难以购入医院所需医疗设备的困境。而造成两县区别的，按当地干部的说法，还是主政者的重视程度。但关系国民健康的医疗事业的发展显然要跟紧跟国民的需求而不是主政者的重视程度。当建设与政绩挂钩时，这样的结果是否科学合理值得考量。将建设的责任归于政府，虽说有利于医院回归公益性的本质，但在地方财政压力愈发增大的当下，很容易使医院成为财政支出缩减最直接的受害者。同时，政府直接控制涉及医疗的各个环节，也会带来效率问题。如果医院需要购进一台新的仪器或者扩大医院规模，放在之前可能医院凑到钱就可以了，但是现在，医院的收入都纳入事业基金，医院方面也失去了决策权，任何的需要都要上报政府相关部门，然后等待审批，很可能浪费很多时间或者根本无法获得政府的批准。所以，如果完全依赖政府，一方面，对医院的投入不够稳定；另一方面，也可能会出现财政投入冗余造成医疗资源浪费或是投入不足不能满足医院日益增长的需求，造成不合理的局面。尤其是现在我国从下至上的监督反馈的机制并没有很好的建立实施，政府层面做出的决策就算不合理也很难在短时间内得到纠正，将公立医院完全放置在计划经济的体制下如何保持医院本身的能动性，同时又保证政府投入的合理性和及时性也是三明模式丞待解决的问题。（五）改革的推广三明模式要求三医管理部门的整合。否则，遑论三医联动，就连医保基金的管理就是一个问题。如果没有国家层面上对管理机制的改革，地方想要推动这样大刀阔斧的机构调整，需要主政者下很大决心。很多地市，医疗并不像改革前的三明一样，是很迫切的问题，当地的主政者是否有动力去推行三明模式，并承担相应的风险，是一个需要关注的问题。深层次上，这套体系既得益于其复杂细致的措施，但这本身也会构成隐患。无论是药品招采制度，人员的薪资考核还是基金的支付，“三明模式”都非常具体而微。相比于现行较为粗放的制度，三明模式需要不断地调整，以适应内外环境的变化。一旦相关部门在一些政策的调整上反映迟缓，那么无论是基层的药物，人员待遇还是报销上均会出现问题。这些问题在管理层面上很难发现，但非常容易造成医护人员与患者的不满，而这些不满又容易指向改革的本身，造成不利影响。（六）小结三明医改一直走在中国医改的先锋之列，它在很多方面做出了很好的探索：联合限价采购、医养结合、全病种付费、医保模式改革等等，可以说它的医改在大方向上都戳到了中国医疗体系的痛点，但具体的一些措施可能有点有些激进。对于三明这样一个小地方来说，这样的压力还可以向外释放得到缓解。但如果三明模式要推广，一些大的层面上的问题，比如药品、人才的问题，必须提前解决。否则上述的弊端可能会过于严重，阻碍改革的推进，并使改革达不到预期的效果。

附录一（一）改革政府管理：敢于担当，政府承担基本医疗保障的民生责任1.明确政府责任（1）领导责任。坚持“一把手”挂帅，建立健全医改领导小组，理顺管理体制，打破多头管理局面，把涉及公立医院改革的有关医药、医保、医疗等职能部门归口管理，集中到一位市领导分管，全权负责革，全面统筹改革工作，形成高效的改革决策和推进机制，奠定三医联动的基础。（2）保障责任。明确政府办医的边界，即公立医院的基本建设和设备购置、重点学科发展、公共卫生服务的投入由政府负责，形成“公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院自身、降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新”的公立医院良性发展机制。改革前的2011年财政投入为1.4亿元，改革后2012年至2015年分别为1.8亿元、3.4亿元、2.6亿元、4.2亿元。并且明确改革前医院的债务由政府承担。（3）监督责任。把医改工作纳入各级政府绩效考核，卫生计生行政部门负责规范医务人员的诊疗行为，加强医疗质量和医疗安全管理，定期开辰处方点评分析、用药量排名分析等，启动医保在线监控，及时纠正违规问题，规范医疗服务行为，促进医疗行为回归医学本质。（4）管理责任。建立和完善院长考核评价体系，让院长代表政府对公立医院进行精细化管理。实施信息公开，建立医药医疗医保信息透明的公开制度和“健康三明”网站服务监督平台，既为公众提供服务，又对医院运行实施监管。2.强化医院财务管理（1）建立报表通报制度；（2）建立科学合理的工资总额制度。加强对结余结转资金的分配、使用管理，医院结余90%用于事业基金，职工福利基金5%，奖励基金5%；（3）规范医院的设备更新和采购行为。3.建立健全现代医院管理制度（1）建立适应医疗卫生事业发展的院长选聘机制。淡化二级以上公立医院院长行政级别，实行医院院长聘任制，由同级医改领导小组聘任。副院长由院长提名，由各级卫生行政部门聘任。医院中层干部由院长聘任。（2）深化人事制度改革。弱化二级以上公立医院编制管理，将现行公立医院编制使用审批制改为备案制，合理核定各级公立医院人员规模，由公立医院自主考录聘用人员。（3）深化分配制度改革。严格执行工资总额政策，医院工资总额计算以不含检查化验收入的医务性收入（即剔除药品耗材成本、检查化验收入）为基数，切断医务人员工资与药品耗材、检查化验等收入的直接联系。4.优化医疗资源合理配置科学制订医疗卫生发展规划，明确区域卫生资源配置标准、加强重点专科建设、扶持中医药事业发展、设立卫生人才培养专项资金、加强卫生人才引进与培养。5.设计建设三明医改系统软件包三明市医改办委托易联众公司设计开发，东华软件配合，打造完整的三明医改系统软件包，包括政府部门管理软件系统、医保支付监管结算软件系统、医院内部运行管理软件系统（HIS、电子病历、Ris/Pscs、Lis、体检、手术麻醉、心电、病理、移动医护查房、电子申请单、用药安全合理、医院感染、输血、抗菌药物、植入耗材追溯、消毒灭菌追溯、医务管理、护理管理、预约中心等等）、药品耗材合理使用和招标采购平台系统软件、健康三明公共卫生服务平台软件系统、居民健康档案等，建立标准统一的集成平台，为各系统间数据交互提供安全可靠灵活的连接方式，实现区域检验、检查、诊断、治疗，实现分级诊疗、双向转诊，建成互联互通的区域卫生信息平台，三明医改系统软件包可免费提供和安装。（二）改革医药体系：整治医药，切断药品耗材流通利益链条1.对重点药品进行监控将福建省第七、八标目录中辅助性、营养性、高回扣、“疗效不确切、价格很确切”的129个“神药”药品品规列为重点跟踪监控目录，监控当月药品支出就下降1673.03万元。2.实行联合限价采购所有公立医疗机构为整体，联合宁波、珠海、乌海、玉溪等省外城市，按照“为用而采、去余灰色、价格真实”的原则，在保证质量的前提下，实行最低价采购，严格执行“一品两规”、“两票制”和“药品采购院长负责制”，实行集中采购配送。具体操作办法为：（1）医院按药品和耗材的通用名提出采购计划报给市医疗保障基金管理中心审核汇总。（2）由市医管中心将审核汇总的采购药品目录发布到网上，由药品生产企业报送品种、价格等材料两份，一份到市医管中心，一份到市监察部门，按低价中标，个别病种临时需要的药品超出采购目录的，实行备案采购。（3）公布录取结果，实行单一货源，一个品规录取一个厂家。（4）医疗机构向药品生产企业委托的本市配送企业采购。（5）市医保管理中心与配送企业结算药品货款，切断医院与药品供应商之间的资金往来。3.实行“两票制”从药企——配送公司——医院，药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，使药品来源可追溯，防止假冒药品流入医院，同时还原真实药价，防止“过票、洗钱”、税收流失和医生拿回扣。4.实行“一品两规”一个品种两个规格，防止医生在同样的药品下选择有回扣的品种，造成价格和数量上的双重叠加浪费。5.实施药品和耗材零加成，切断医院“以药养医”链条从2013年2月1日起实行公立医院药品（含耗材、中药饮片）零差率销售，对22家医院因此减少的药品差价收入1.1亿元（以2011年为基数），通过调整医疗服务收费标准消化86.76%，按属地原则兑现财政补助药品差价的10%（补助部分列入医院每年财政定额补助基数，可用于医院运行开支。如发现医院仍有药品、耗材加成，则按其加成收入的双倍扣减财政补助金额）。剩余的药品差价3.24%，由医院通过加强内部管理消化。6.实行医用耗材（检验试剂）联合限价采购委托市第一医院对全市公立医疗机构临床使用的医疗耗材（试剂）进行联合限价采购，入围品规在全市公立医疗机构统一使用，并实行统一配送和结算，进一步规范医用耗材（试剂）采购行为。（1）医院根据临床需要提供在用的医用耗材（试剂）品规，汇总形成全市的医用耗材（试剂）品规目录。（2）经审核后，发布到健康三明医用耗材联合采购平台进行询价。（3）根据联合限价采购规定，确定议价企业名单。（4）由议价小组专家进行现场议价。（5）公布采购结果，第一批入围的外科补片类、眼科耗材类、吻（缝）合器类、透析耗材类4大类产品共251个品规，自20XX年3月1日起执行。7.加强监督管理，建立预防机制建立黑名单制度，对被发现有回扣品种的药品生产（配送）企业，列入商业贿赂不良记录黑名单，取消该生产（配送）企业所有药品在三明市公立医疗机构的供货资格。对医务人员接受贿赂（回扣）的，视情节轻重，暂停或吊销其执业证书。对其所在医疗机构，暂停财政拨款补助，对涉及违规费用医保不予结算；对有院领导或医务人员接受贿赂（回扣）被追究刑事责任且影响恶劣的，追究医疗机构主要领导责任。（三）改革医保体系：整合医保，实行“三保合一”，提高基金使用效益1.组建成立市医疗保障基金管理中心在全国率先将原来分别隶属于人社部门、卫生部门的24个医保基金经办机构进行整合，组建成市医管中心。该中心隶属于市政府，暂由市财政局代管，各县（市）设立市中心垂管的管理部，由此保证医改政策统一执行落实。其主要职责为：（1）药品限价采购与结算；（2）医疗服务价格调整；（3）“两定点”机构的审核与结算；（4）负责全市基本医疗保险基金的筹集、预决算、支付和管理，编制会计和统计报表；（5）负责基本医疗保险与补充医疗保险的衔接协调及补充医疗保险的招、投标和日常监管；（6）负责定点医疗机构医疗行为的监督与稽核管理工作。“三保”经办机构整合的好处有：（1）有利于统一参保范围，扩大医疗保险覆盖面，充分发挥基本医疗保障保民生作用；（2）有利于统一全市医保待遇水平，促进社会公平、和谐；（3）有利于统一基金管理，发挥基金大数效应，增强基金的抗风险能力；（4）有利于统一信息管理，避免重复参保；（5）有利于统一责任分工，理顺管理体制，规范经办流程，为参保人员提供更加方便优质的服务；（6）有利于统一稽查监管，为制定和实施统一的医院考核体系、考核指标奠定基础，为同步推进医改创造条件。2.实行“基金统筹”管理（1）基金市级统筹。2013年，完成“三保”基金市级统筹，各类基金自求平衡、互不调剂。（2）实行医保政策城乡一体化。2015年4月1日起，城镇职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险执行统一的用药目录、诊疗目录、服务标准，实现“三统一”。（3）发挥医保的杠杆调节作用。发挥医保基金引导医疗资源配置的作用，推进按次均费用、按病种付费、按人头付费等多种复合付费方式的付费制度改革。3.打破门诊与住院的界线，实行门诊统筹2012年起，出台普通门诊统筹政策，引导参保人员在门诊就诊常见病、多发病，降低住院率，减少“挂床”现象。（1）城镇职工参保人员，一个年度普通门诊费用1200元以下由个人自付，1200至3000元部分由统筹基金按标准支付：一级医院按40%支付，二级及以上医院按30%支付。（2）城乡居民参保人员，在符合条件的村卫生所和一级医院全面开展普通门诊即时结报，单次封顶40元，个人年封顶120元；一般诊疗费8元，由基金支付6.5元，个人支付1.5元。（3）引导合理就诊。三级医院住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师门诊诊察费分别为18元、28元、38元、48元，基金统一报销18元。4.试行“进口”药品限价结算制度参保人员在定点医疗机构住院使用医保进口药品的，如有同类型国产药品而不使用，需使用进口药品的，则按照同类型国产药品的价格限价结算，超出限价部分基本医疗保险统筹基金不予支付，目前已公布限价结算的进口药品品规16个。同时逐步取消治疗性药品的自付比例，己取消了153种药品的个人自付比例，提高了22种营养性、辅助性用药的自付比例。5.实行次均费用限额付费根据医院等级、同等级医院开设科室和医疗水平的差距，分别核定各家医院的次均住院总费用、次均门诊总费用定额标准。在剔除如突发重症病人等不可控因素后，超过定额标准的基金不予支付，低于定额标准的部分按60%奖励。对分解住院等人为降低次均费用的，每查实一起按定额标准的10倍扣款。同时，查处挂床住院，市医管中心不定期对医疗机构住院人数进行稽核，对不必要住院、空额住院的行为予以通报批评，并对其套取或浪费的基金处以10倍的扣款。6.住院费用全部按病种付费为进一步规范医疗服务行为，促使医疗行为回归医学本质，从20XX年1月1日起，在试行单病种付费改革的基础上，全市21家县级及以上公立医院住院费用全部按病种付费（DGRs）。按照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则，医保经办机构按照统筹基金定额标准支付给定点医疗机构。统筹基金实际发生数超过定额的，超支部分由医院自行承担；低于定额的，结余部分作为定点医疗机构的医务性收入，其中诊查护理和手术治疗各占5096。同时，严格目录外医疗费用、高值耗材的使用和控制总费用中个人自付比例，规定三级医院各病种的变异率不得超过20%，二级医院各病种的变异率不得超过15%。严禁各级医院简单平均分解到每个病种和每个患者。7.开设便民门诊解决慢性病、常见病患者的用药需要，明确要求各家公立医院开设便民门诊，便民门诊的诊察费一律每人每次18元，由医保基金全额报销。同时，明确规定同一患者在医院同一科室多次就诊的，48小时内不得重复收取诊察费，以杜绝医院重复收费行为；不将特殊病种用药纳入次均费用考核，满足特殊病种患者的用药，并纳入院长年薪绩效单项考核指标。8.建立住院周转金制度和预付配送企业结算款制度，方便群众住院就医，减轻配送企业的财务费用负担从医保基金中预拨医院一个季度的住院周转金，打破原来患者要全额预缴住院费用的规定。目前，患者只要预缴500元、1000元就可住院就医，出院时按医保政策即时结算。从医保基金中预付一个月的药品货款给药品配送企业，作为周转金，减轻药品配送企业的财务负担。9.实行中药全额基金报销，促进中医发展实行中西医同病同价，采取中医治疗的由基金加付医院10元中医辩证论治费，鼓励医院采取更便宜的中医治疗方法；设立中药饮片药事服务费，由医保支付，门诊和住院20元/人次（乡镇卫生院10元/人次）。医保基金报销向中医技术治疗倾斜，鼓励病人选择中医治疗方案；目录内的中药（不含中成药）实行全额报销，鼓励患者就诊中医、使用中药。10.实行第三次精准补助对当年度医疗总费用超过10万元（含10万元）的大病患者，在享受基本医疗保险及大病补充保险的基础上，且基本医疗保险统筹基金当年度收支有结余的前提下，对其符合基本医疗保险政策范围内的个人负担医疗费用，扣除公务员医疗补助、民政及红十字会等救助后，按比例实行第三次精准补助。补助标准根据基本医疗保险统筹基金当年度收支结余情况和大病患者个人负担不超过30%为原则。2015年第三次精准补助55人共55万元。20XX年安排2000万元正在实施，防止因病而产生灾难性家庭。（四）改革医疗体系：规范医疗，纠正医务人员不正确行为，回归医学本质1.建立科学的考核评价体系建立一套包括6大类40项的院长考评体系，采取定性与定量、年度与日常考核相结合的方式，从医院服务评价、办医方向、平安建设、医院管理、医院发展等方面对院长进行全面考核，依据考核结果确定院长年薪，促使院长切实履行职责，主动将更多的精力致力于加强对医院的科学化、精细化管理，提升医疗服务能力，抓好医疗服务质量，确保医疗安全，保证医院持续健康发展。2.实行院长年薪制实行财政拨付的院长年薪制，由财政全额支付院长年薪，让院长代表政府对公立医院进行精细化管理。从二级乙等到三级甲等年薪分别为20万元、25万元、30万元、35万元。2013年全市22家县级以上医院院长年薪最高达31.51万元，最低14.71万元，2014年最高年薪38.13万元，最低20万元，2015年最高年薪40.7万元，最低19.5万元。院长年薪考核以80分为合格线，80分发基数年薪。考核总分数与医院总会计师考核得分相挂钩，即院长考核总分数=院长考核得分×80%+总会计师考核得分×20%。若院长考核总分数高于80分，则每增加1分，增加年薪基数一个百分点；每减少1分，扣减年薪基数一个百分点。计算公式为：院长年薪=年薪基数+年薪基数×（考核总分数%-80%）3.实行医生年薪制打破原有按事业单位同样对待的工资制度，落实向能者倾斜、向一线倾斜、多劳多得的分配制度，在公立医院实行医生（技师）年薪制。参照国际上医生收入一般为社会平均收入3-5倍的惯例，对全市22家县级以上公立医院的在职聘用临床医师类、技师类医务人员，按照级别和岗位，实行不同等级年薪，提高医生的合法收入和待遇，住院医生、主治医生、副主任医生、主任医生封顶年薪分别为10万元、15万元、20万元、25万元。让社会认可医生的社会地位和劳动价值，遏制其卖药的冲动，从而达到吸引人才、留住人才、稳定医生（技师）队伍的目的。2015年，主任医生