中医痿病教案讲稿

痿病（1.5学时）【目的要求】1、了解痿病的定义。2、熟悉痿病的病因病机与转归。3、熟悉痿病的诊断依据及与痹病、偏枯的鉴别要点。4、掌握痿病各个证型的辨证论治。【教学重点与难点】1、理解“五脏因肺热叶焦，发为痿辟”，痿证与肺、脾、肾的关系。2、痿证的临床证候分型及各型的证治特点。3、痿证的证候特征，诊断依据及与痹证，偏枯的鉴别诊断要点。4、治疗原则：治痿独取阳明含义【课堂互动】如何理解“治痿独取阳明”的含义。一、【概说】（一）含义：是指脏腑内伤,肢体筋脉失养,而致肢体筋脉弛缓,软弱无力,日久不用,甚则肌肉萎缩或瘫痪为主要临床表现的一种病证。脏腑内伤主要与肺(布散精微物质)、胃(气血生化之源,主肌肉)、肝(主筋)、肾(主骨)有关;运动主要与肌肉、筋、骨有关.（二）沿革：1、本病病名首见于《内经》，《素问》专设《痿论》篇论述其病因、病机、证候分类及治疗大法。分类:皮痿、脉痿、筋痿、骨痿、肌痿.病理:五脏内热.主要为“肺热叶焦”,肺燥不能输精于五脏,五体失养,发为痿病.治则:“各补其荥,而通其俞,调其虚实,和其顺逆,筋脉骨肉,各顺其时、其月.”、“治痿独取阳明”。2、隋唐至北宋时期,将痿列入风门,较少进行专题论述。3、金元时期,张子和强调火热,提出“痿病无寒”,对"风、痹、痿、厥"予以鉴别。《丹溪心法》提出“泻南方,补北方”即补肾清热的治疗大法,并创名方“虎潜丸”。4、《丹溪心法》《类证治裁》：瘀血致痿。5、《临证指南医案·痿》:“肝肾肺胃四经之病”。（三）范围：多发性神经炎急性脊髓炎脊髓颅脑损伤重症肌无力周期性瘫痪进行性肌营养不良肌萎缩侧索硬化中枢神经系统感染并发软瘫后遗症二、【病因病机】1.肺热津伤,津液不布•外感温热邪毒,上犯于肺•病后邪热未尽,肺津耗伤——“肺热叶焦”,不能布送津液濡润五脏,濡养肢体,遂致四肢筋脉痿弱不用。•五志过极,郁而化火•肾虚水不制火——火灼肺金,肺失治节,不能通调津液以溉五脏,脏气伤则肢体失养而成痿。2、湿热浸淫,气血不运久处湿地,或涉水冒雨,外感湿邪,留滞经络,郁而化热;过食肥甘辛辣,长期饮酒,损伤脾运,湿热内生;——湿热浸淫筋脉,气血营运受阻,筋脉肌肉失于濡养而弛缓不收。3、脾胃亏虚,精微不输素体脾胃虚弱久病中气受损思虑劳倦,饮食不节,损伤脾胃——脾胃受纳、运化、输布功能失常,致气血津液生化之源不足,不能正常输布精微,以荣五脏、四肢、筋脉、肌肉,为痿。4、肝肾亏损,髓枯筋痿平素肾虚久病损肾房劳过度,乘醉入房,精损难复劳役太过，罢极本伤——阴精亏损，水亏火旺，筋脉失养，渐成痿病。或湿热下注,损及肝肾,致筋骨失养，而成痿病。5、痰瘀阻络,筋脉失养外伤跌仆,瘀血内停久病入络,痰瘀交结经脉瘀阻,气血运行不畅嗜食肥甘，过食辛辣长期嗜酒，脾失健运，痰湿内生——壅塞脉络，气血运行不畅，滞缓为瘀,痰瘀互结,脉络痹阻,肢体筋脉失于气血荣养而成痿。病因病机小结：痿病的发生与肺热津伤,湿热浸淫,脾胃亏虚,肝肾亏损,痰瘀阻络等有密切关系；病机关键为五脏精血受损,无以周流灌溉,致肢体经脉失养；病位在肢体筋脉，涉及脏腑与肝肾肺胃关系最为密切。肺热津伤,湿热浸淫,脾胃亏虚,肝肾亏损等病机常互相传变,故临床常涉及多脏,而不局限于一经一脏.治疗难度很大.【诊断】1.主症:以下肢或上肢、一侧或双侧筋脉弛缓，痿软无力，甚至瘫痪日久，肌肉萎缩为主症。2.病史:外感与内伤积损的原因，缓慢起病的病史，或突然发病者。3.实验室检查:肌电图、肌活检、酶学、MRI等检查，有助于明确诊断。【鉴别诊断】痿病痹症偏枯病因外感（湿、毒、湿热）内伤（脾胃、肺）外邪（风、寒、湿、热）内因为主（风、火、痰）病位肢体、筋脉肌肉、筋骨头部症状肢体痿软不用、肌肉萎缩肌肉关节酸痛，屈伸不利，或关节强直变形，肌肉萎缩半身不遂，手足拘急或口眼歪斜疼痛不痛疼痛或有麻木疼痛五、【辨证论治】（一）辨证要点：1.辨虚实起病急,发展快,病程短,肢体力弱,或拘急麻木,肌肉萎缩不明显者，属于肺热津伤或湿热浸淫之实证;病程长,病情渐进,肢体弛缓,肌肉萎缩明显者，属于脾胃肝肾亏损之虚证。2、辨病位病起发热、咽干、呛咳,或热病后见肢体痿软不用者,病位多在肺。四肢痿软,食少,便溏,腹胀,病位多在脾胃;下肢痿软无力,甚则不能站立,兼见腰脊酸软,头晕耳鸣,或月经不调者,病位多在肝肾。（二）治疗原则：1、临床以“治痿独取阳明”为主要原则。(含义有二：重视脾胃功能；清阳明湿热。)2、不可妄用风药,是治痿的另一原则。3、诸痿日久，皆可累及肝肾，故重视补益肝肾为治痿的又一原则。朱丹溪提出“泄南方、补北方”,即补肾清热的治疗方法,适用于肝肾阴虚有热者。总之,应以重视调理脾胃,补益肝肾,育阴清热,不妄用风药为基本原则。注重辨证施治,不可仅仅拘泥于“治痿独取阳明”之说。同时,配合针灸、推拿和适当的肢体功能锻炼,有助于康复。（三）、分型论治1、肺热津伤主症:病起发热,或热退后突然出现肢体软弱无力,咽干呛咳。兼次症:皮肤干燥,心烦口渴,小便黄少,大便干燥。舌象:舌质红,苔黄。脉象:细数。治法:清热润肺,濡养筋脉。方药:清燥救肺汤加减。(《医门法律》石膏,冬桑叶,麦冬,火麻仁,阿胶,人参,枇杷叶,杏仁,甘草)临床加减应用:若在热郁阶段,仍须加用疏风开郁之品,以治其火郁,待郁热解,再行甘润清养;若在早期,当用清化之品,后期必佐用活血通络之药,如丹参,威灵仙,丝瓜络;若有滞热,导滞化瘀通络之品必当应用,如保和丸,赤芍,茜草,红花之类;肺热津伤,未免耗灼胃液,务须结合养胃清火,胃火清则肺金肃,这也是“治痿独取阳明”的临床体现,可加生地,丹皮,黄连;呛咳少痰,咽干不利,加瓜蒌,桑白皮,花粉,川贝等;肺热津伤日久转为五脏受灼,肝肾阴亏者,结合滋补肝肾,达到滋水清金的目的.2、湿热浸淫主症:四肢痿软,肢体困重,足胫热蒸,尿短赤涩。兼次症:发热,胸闷脘痞,肢体麻木、微肿。舌象:舌质红,苔黄腻。脉濡数。治法:清热利湿,通利筋脉。方药:加味二妙散化裁。(《丹溪心法》苍术,黄柏,萆薢,防己,当归,川牛膝,龟板)临床加减应用:若在湿郁早期,以疏风祛湿为主,必须开肺气而利三焦,湿郁化则热自开泄.就是在湿热郁结之后期,也不可专用苦燥药,防其燥烈助热耗阴.再行甘润清养;后期仍须佐用活血通络之药,或养血活血,以养血通脉;若有血瘀食滞,可加焦三仙各10克,大黄粉0.5-1克(冲服),即化滞又祛瘀,且泄热邪。注意:本证因湿热浸淫所致,故不可急于填补,以免助湿;本证湿热易伤肺肾之阴,故除湿之外,兼施清养;本证湿热不去,下留于肾,肾阴易受灼,所以祛湿务要慎用辛温苦燥.3、脾胃亏虚主症:肢体痿软无力,食少,便溏。兼次症:腹胀,面浮,面色不华,气短,神疲乏力。舌脉:舌质淡,苔薄，脉细弱。治法:补脾益气,健运升清。方药:参苓白术散加减。(《太平惠民和剂局方》人参,白术,山药,莲子肉,炙甘草,茯苓,薏苡仁,砂仁,桔梗,白扁豆）(夹湿);或补中益气汤(气虚为主);或六君子汤(夹痰)此型多见于重症肌无力.若复视斜视者,可加首乌以养肝血,或加枸杞,山萸肉同补肝肾;抬颈无力或腰脊酸软者,加枸杞,狗脊以补肾壮骨;腰酸夜尿多者,加杜仲,桑螵帩,固肾缩泉;畏寒肢冷者,加巴戟天,淫羊藿以温补肾阳;吞咽困难者,以枳壳易陈皮,加桔梗一升一降,以调气机;口干,舌苔花剥者,加石斛以养胃阴,舌苔白厚或白浊,补中益气汤加茯苓,苡仁以化湿;咳嗽痰多者,加紫苑,百部,橘络以化痰;夜寐多梦,心烦失眠者,加熟枣仁,夜交藤养心宁神.4、肝肾亏损主症:起病缓慢,下肢痿软无力,腰脊酸软,不能久立。兼次症:下肢痿软,甚则步履全废,腿胫大肉渐脱,目眩发落,耳鸣咽干,遗精或遗尿,或见妇女月经不调。舌脉:舌质红,少苔，脉细数。治法:补益肝肾,滋阴清热。方药:虎潜丸加减。(《丹溪心法》熟地,龟板,知母,黄柏,虎骨,白芍,锁阳,陈皮,干姜)临床加减应用:若肝阴亏虚为主,可予欧阳锜之“柔肝润筋汤”:白芍15克,蝉衣3克,葛根12克,丝瓜络10克.关节僵硬疼痛加木瓜,苡仁;阴亏明显加首乌,桑椹;阳亢明显加石决明,天麻,钩藤;目疾加菊花,谷精草;脾主肌肉;肺主治节;肝主筋,为罢极之本;另有“久病无不损及命门”之说.六、【其它治法】1、穴位注射:当归注射液2毫升加10％葡萄糖20毫升，每穴注射1毫升。取穴根据经络及患病部位的不同而定，15日为一疗程。2、配合针灸。七、【转归预后】1、起病急，感受外邪为主者，预后良好；2、起病缓慢，渐进发展，病程较长者，需要长期治疗；3、疾病日久，气血两虚，阴阳俱亏，肌肉瘦削者，预后较差。八、【护理与预防】1、平时注意锻炼身体，生活有规律：2、对重病患者注意观察病情变化；3、行走困难者，要扶拐行走锻炼，不能随意活动者，要帮助其活动，防止肌肉萎缩；4、卧床患者经常、定时翻身，防止褥疮；5、饮食以清淡有