2010902床科研方法总论刘晓清

临床研究方法总论刘晓清北京协和医院临床流行学教研室北京协和医院感染内科liuxq_pumch床研究定义临床研究是指以患者为主要研究对象，以疾病的诊断、治疗、预后、病因、医疗服务、卫生政策等为主要研究内容，以医疗服务机构为主要研究基地，由多学科人员共同参与组织实施的科学研究活动Clinical

Research

–

NIH

definesclinical

research

as:(1)

Patient-oriented

research.Research

conducted

with

human

subjects

(oron

material

of

human

origin

such

as

tissues,specimens

and

cognitive

phenomena)

forwhich

an

investigator

directly

interacts

withhuman

subjects.

Excluded

from

this

definitionare

in

vitro

studies

that

utilize

human

tissuesthat

cannot

be

linked

to

a

living

individual.Clinical

Research

–

NIH

definesPatient-oriented

research

includes:mechanisms

of

human

disease,therapeutic

interventions,clinical

trials,

ordevelopment

of

new

technologies.Clinical

Research

–

NIH

definesEpidemiologic

and

behavioral

studiesOutcomes

research

and

health我国大陆临床研究的现状和问题多、小、散、低人口多、患病人群数量大、疾病种类多，是临床研究的“资源”大国但近代医学史中由我国提出的新的疾病的诊断、治疗或预防的实践或理论寥寥无几反映出我国临床研究的整体水平低我国临床研究的现状和问题近10年（1998年-2008年）“中华医学杂志”、“中华内科杂志”、“中华外科杂志”、“中华妇产科杂志”、“中华儿科杂志”5个期刊中与临床研究相关论文1721篇其中结论最具科学性的前瞻性随机对照研究仅占11.5%，绝大多数（84.8%）为回顾性病例分析研究。比较国外近10年在个具有国际影响力的学术期刊New

England

Journal

ofMedicine，JAMA，Lancet和Canadian

Medical

AssociationJournal上发表的临床研究论文6353篇，其中44.5%为随机对照研究6353篇临床研究论文中来自我国大陆的仅占0.27%！另外国际上许多研究机构纷纷“青睐”于我国的病人资源,将我国纳入国际多中心的临床研究中，但因从经费资助、研究设计、研究监管、数据处理、论

文书写与发表都由国外研究机构负责，我们虽提供大量的研究对象和数据但

不具有知识产权国际临床研究的趋势美国引领世界生物医学研究的模式和方向。美国NIH是全世界生物医学研究的榜样，它是国家对生物医学研究投资的主体，制定国家生物医学发展战略转化医学目前的潮流是转化医学，由2002年新任的NIH领导人Elias

Zerhouni提出，他的本意是强调临床研究。（In

2002,

when

Elias

Zerhouni

becamethe

NIH

director,

he

immediately

turnedhis

attention

to

the

support

of

clinicalresearch,

as

well

as

several

other

trans-NIH

issues.

Ref：“NIH

Support

for

Basic

and

Clinical

Research”JAMA）转化医学转化医学是基因组和生物信息学革命的时代产物，它致力于弥补基础实验研发与临床应用间的鸿沟它又被称为“从实验台到病床”（B2B——Bench

to

Bedside）的一种连续过程转化医学转化医学提出的主要目的是为了打破基础医学与药物研发、临床医学之间

固有的屏障，在其间建立起直接关联，从实验室到病床，把基础研究获得的

知识、成果快速转化为临床上的治疗

新方法。例如人类基因组全序列图谱的绘制完成使人们首次有可能从基因水平洞悉癌细胞、癌基因与正常细胞、正常基因的不同，进一步了解了癌细胞转移机理，这些认识为针对性的疗法提供了可能，有助于癌症的早期诊断，并帮助确定不同患者的不同治疗方案蓬勃发展美国NIH于2006和2007年分别资助12个转化研究中心，计划到2012年达到60个。其目的是整合临床资源、促进基础与临床结合、强化应用基础研究、提高临床疗效钱政策引导,临床研究的投入逐渐增大,

NIH等经费情况，政府主导，企业推动，社会力量参与2007财年NIH预算约$28.6

billion，逐年变动，受国家经济等多种因素影响。NIH经费的1/3投入到临床研究，而且认为不能低于这个下限。Ref：“The

NIH

Budget

and

the

Future

of

BiomedicalResearch”NEJM）注意避免企业主导临床研究。多数

RCT由企业资助，且有上升趋势，已经引起学界的警惕平台学术导向，多学科进入临床研究领域，交叉融合，形成学科群。建设平台，整合资源，资源共享,如方法学支撑平台、技术服务平台、病例资源库和生物样本库平台等人才人才培养，专业人才（临床流行病学、生物统计学、医学伦理学、卫生经济学等），复合型人才（MD＋Ph.D.，MD＋MPH等）美国做临床研究的人一般都多少受过临床流行病的训练，没受过这方面的训练并得到证书就拿不到资助如何做一个好的临床科研多因素方法学的重要性临床流行病学应运而生临床流行病学的背景Clinical

Epidemiology

(1938)国际临床流行病学网(INCLEN

1982)I级培训中心(Phase

I

CERTCs)II级培训中心(Phase

II

CERTCs)临床流行病学组(CEU)David

SackettDavid

SackettAfter

training

in

internal

medicine,

nephrologand

epidemiology

Dave

Sackett’s

first

career(age

32)

was

as

the

founding

Chair

of

ClinicalEpidemiology

&

Biostatistics

at

McMaster.In

his

second

career

he

began

to

design,execute,

interpret,

monitor,

write

and

teachabout

randomized

clinical

trials,

an

activity

tcontinues

to

the

present,

some

200

trials

later.David

SackettHis

third

career

was

dedicated

todeveloping

and

disseminating

“criticalappraisal”

strategies

for

busy

cliniciaand

ended

when

he

decided

he

was

outof

date

clinically

and

returned

(at

age

4to

a

two-year

“retreading”

residency

iHospitalist

Internal

Medicine.David

SackettHis

fifth

career

was

as

Physician-in-Chiat

Chedoke-McMaster

Hospitals.His

sixth

career

was

as

Head

of

theDivision

of

General

Internal

Medicine

foHamilton

and

Attending

Physician

at

theHenderson

General

Hospital.David

SackettWhen

a

chair

was

created

for

him

atOxford,

he

took

up

his

seventh

career

asfoundation

Director

of

the

NHS

R&DCentre

for

Evidence-Based

Medicine,Consultant

on

the

Medical

Service

at

theJohn

Radcliffe

Hospital,

FoundationChair

of

the

Cochrane

CollaborationSteering

Group,

and

Foundation

Co-Editor

of

Evidence-Based

Medicine.David

SackettRetired

from

clinical

practice

at

age

65he

began

his

eighth

career

by

returningto

Canada

and

setting

up

the

TroutResearch

&

Education

Centre,

where

hereads,

researches,

writes

and

teachesabout

randomized

clinical

trials.

Alongthe

way,

he

has

published

10

books,chapters

for

about

50

others,

and

about300

papers

in

medical

and

scientificjournals.临床流行病学在中国Clinical

Epidemiology

in

China1980临床科研设计、测量与评价D.M.E1984中国临床流行病学网CHINACLEN1989中华医学会临床流行病学分会CCES,

CMA1993临床流行病学临床医学研究从经验医学发展为临床医学科学学科《临床流行病学》在临床医疗实践中的指导与应用，发展了《循证医学》什么是临床流行病学?What

is

clinical

epidemiology

?

)Defination:Clinical

epidemiology

is

a

basicscience

for

the

clinical

medicine

into

which

themodern

methodology

of

the

epidemiology

andbiostatistics

has

been

introduced

to

make

aregorous

design,

scientific

measurement

andevaluation

for

studying

the

objectiverule

of

thcausation,

diagnosis,

prevention,treatment

andprognosis

from

individual

patient

to

thecommunity.临床流行病学是在临床医学领域内，引入了现代流行病学及卫生统计学的方法学，从患者个体的诊治，扩大到患病群体的研究，以探讨疾病的病因、诊断、预防、治疗以及预后等临床规律，并进行严格地设计、衡量和评价的临床基础科学。临床流行病学的目的The

purposeof

clinical

epidemiology认识疾病的本质、提供科学的防治措施提高临床科研、医疗和教学水平培训有科学素质的临床医生有效地利用卫生资源、提供决策依据临床流行病学的主要特色The

main

task

ofclinical

epidemiology临床流行病学是临床医学的基础科学－以临床医学为基础－多学科有机结合－先进的研究方法学强调设计、测量与科学评价(D.M.E)临床流行病学的主要研究方法学1.研究的设计(Design)明确研究的目的科学的假设合理地抉择设计方案选择研究对象试验措施的创新、有效和科学性试验终点的指标要有防止偏倚的措施与方法正确应用统计方法与计算机软件包2.测量(Measurement)应用某些科学的指标来测试试验措施的效应，作为评价试验效果的科学依据