解决方案抗菌药物临床应用专项整治-合理使用抗菌药物品管理及规范使用

抗菌药物临床应用专项整治——合理使用抗菌药物、麻醉药品管理及标准使用

峄城区人民医院

杨其伟

二O一二年九月

2024/1/7主要内容：1.抗菌药物的概念2.基层地区不合理应用抗菌药物的现状3.抗菌药物临床应用的根本原那么4.抗菌药物临床应用的管理5.基层抗菌药物的适应证6.抗菌药物的合理选用及案例分析7.我院药剂工作考核标准8.麻醉药品管理标准使用一、抗菌药物的概念抗菌药物的概念抗菌药物指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。抗微生物药物抗生素类化学合成抗菌药物抗病毒药抗寄生虫病抗麻风药抗结核病药具有抗菌药物作用的中药制剂氨基糖甙类四环素类多肽类大环内酯类抗真菌类林可霉素类呋喃类硝咪唑类喹喏酮类青霉素类头孢菌素碳青霉烯类头霉素类氧头孢类青霉素G耐酶青霉素广谱青霉素类第一代头孢菌素第二代头孢菌素第三代头孢菌素第四代头孢菌素二、基层地区不合理应用抗菌药物的现状基层地区不合理应用抗菌药物的现状抗生素滥用与细菌耐药性的主要原因来自医生因素（医生在诊断、处方、剂量、疗程、给药途径等方面的错误）来自患者因素（吃药赶时髦，看广告吃药，不按医嘱用药要求医生用新药，贵要等现象）我国农牧业中广泛滥用抗菌药物不合理应用抗菌药物的主要表现：①选择对病原体无效或疗效不强的药物②药物剂量缺乏或过大③用于抗菌药物对之无效的病毒感染④细菌产生耐药性后继续用药⑤产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物⑥给药途径或给药间隔时间不当⑦发生严重毒性或过敏反响时仍继续用药⑧不适当的抗菌药物联合⑨过分依赖抗菌药物⑩过早停药或感染控制多日而不及时停药⑾无指证或指证不强的预防用药⑴处方药应为适宜的药⑵在适宜的时间以公众能支付的价格保证药物供给⑶正确的调剂处方⑷以准确的剂量，正确的方法和用药天数服用药物⑸确保药物平安有效1987年WHO提出合理用药标准⑴药品正确无误⑵用药指征适宜⑶药物的疗效、平安性、适用性、使用价格对病人适宜⑷剂量、用法与疗程妥当⑸用药对象适宜，无禁忌症，不良反响小⑹药品调配及供给病人的药品信息准确无误⑺病人遵医嘱情况良好1997年修订后的合理用药标准合理应用抗菌药物标准三、抗菌药物临床应用的

根本原那么抗菌药物临床应用的根本原那么2004年10月，卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合公布了?抗菌药物临床应用指导原那么?〔简称?指导原那么?〕?指导原那么?对指导我国临床抗菌药物的合理应用将产生深远的影响： －标准医疗机构的用药行为 －提高抗菌药物的治疗效果 －降低不良反响 －减缓细菌耐药性的产生 －提高医疗质量和医疗平安抗菌药物治疗性应用的根本原那么1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。抗菌药物的联合应用明确指征1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。抗菌药物预防用药的合理使用内儿科抗菌药物预防用药合理使用1外科抗菌药物预防用药合理使用214内科抗菌药物预防用药15内科抗菌药物预防用药指征16内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况17外科围手术期抗菌药物预防用药1819

预防手术后切口感染

1

预防清洁-污染或污染手术手术部位感染

2术后可能发生的全身性感染320212223全部需要预防使用抗菌药物24全部需要预防使用抗菌药物★不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计清洁切口-------------1%清洁-污染切口--------7%污染切口-------------20%严重污染-感染切口----40%★切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据262829SSI发生过程：细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖（不易清除）▽G-菌菌毛▽G+菌胞壁上的磷壁酸▽细菌表面的糖蛋白和多糖复合物▽组织细胞表面的多糖丝状体感染：细菌大量繁殖引起炎症预防用药时机极为关键：▽应赶在污染发生之前，“严阵以待”▽过早给药无益，属无的放矢▽应在手术开始前20~30min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度▽应在手术室给药而不是在病房应召给药30术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药（I类切口手术术前未用术后用不如不用）手术时间超过3小时，术中可给予第二剂（头孢曲松除外）失血量大于1500ml，术中给予第二剂剖宫产术，钳夹脐带后给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天3133★应参照原药品说明书(根据药物PK/PD特征)★时间依赖型★浓度依赖型34★以静脉给药为主★肌注、口服给药---个体吸收差异性---影响药物吸收的因素多

不提倡35溶媒选择

溶媒剂量★0.9%氯化钠注射液★葡萄糖注射液★葡萄糖氯化钠注射液★溶媒剂量＜100ml★

溶媒剂量=100ml★溶媒剂量=500ml3637参照?抗菌药物临床应用指导原那么?制订3842抗菌药物临床应用管理和专项整治的成效，与促进药物的合理使用利在当代，功在千秋！四、抗菌药物临床应用的管理 各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反响以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。抗菌药物实行分级管理1．非限制使用：经临床长期应用证明平安、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、平安性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3．特殊使用：不良反响明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或平安性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。分级原那么抗菌药物分级管理目录分级管理方法五、基层抗菌药物的适应证〔一〕、青霉素类抗生素2.耐青霉素酶青霉素类：本类药物抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作用较差，对青霉素酶稳定；因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌对本类药物敏感，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药。主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌〔甲氧西林耐药者除外〕感染，如败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染等；也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。单纯肺炎链球菌、溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染那么不宜采用。3.广谱青霉素类：氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广，对局部革兰阴性杆菌〔如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌〕亦具抗菌活性。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。本类药物适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。哌拉西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强。除对局部肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用；适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。本类药物均可为细菌产生的青霉素酶水解失活。〔二〕、头孢菌素类抗生素〔三〕、氨基糖苷类抗生素〔四〕、大环内酯类抗生素1.红霉素〔含琥乙红霉素、依托红霉素〕等沿用大环内酯类：〔1〕作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染：①β溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；②敏感β溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；③白喉及白喉带菌者。〔2〕军团菌病。〔3〕衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。〔4〕其他：口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。2.大环内酯类新品种：除上述适应证外，阿奇霉素可用于军团菌病，阿奇霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染，与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防。〔五〕、林可霉素类及磷霉素抗生素1.林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属〔肠球菌属除外〕及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。2.克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属〔肠球菌属除外〕及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。两者的静脉制剂可用于上述感染中的较重患者。3.磷霉素口服剂：可用于治疗敏感大肠埃希菌等肠杆菌科细菌和粪肠球菌所致急性单纯性膀胱炎和肠道感染。4.磷霉素钠注射剂：可用于治疗敏感金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐药株)和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染等。治疗严重感染时需加大治疗剂量并常须与其他抗菌药物联合应用，如治疗甲氧西林耐药金葡菌重症感染时与万古霉素或去甲万古霉素联合。〔七〕、喹喏酮类抗生素〔八〕、硝基呋喃类抗生素呋喃妥因：适用于大肠埃希菌、腐生葡萄球菌、肠球菌属及克雷伯菌属等细菌敏感菌株所致的急性单纯性膀胱炎；亦可用于预防尿路感染。〔九〕、四环素类抗生素1.四环素作为首选或选用药物可用于以下疾病的治疗：〔1〕立克次体病，包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病、柯氏立克次体肺炎和Q热；〔2〕支原体感染如支原体肺炎、解脲脲原体所致的尿道炎等；〔3〕衣原体属感染，包括肺炎衣原体肺炎、鹦鹉热、性病淋巴肉芽肿及沙眼衣原体感染等；〔4〕回归热螺旋体所致的回归热；〔5〕布鲁菌病〔需与氨基糖苷类联合应用〕；〔6〕霍乱；〔7〕土拉热杆菌所致的兔热病；〔8〕鼠疫耶尔森菌所致的鼠疫。2.四环素类亦可用于对青霉素类抗生素过敏的破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和钩端螺旋体病的治疗。3.也可用于炎症反响显著痤疮的治疗。〔十〕、硝咪唑类抗生素〔十一〕、抗真菌类抗生素1.氟康唑适用于以下疾病的治疗。〔1〕念珠菌病：用于治疗口咽部和食道念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括血流感染、腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌阴道炎；〔2〕隐球菌病：用于脑膜以外的隐球菌病；隐球菌脑膜炎患者经两性霉素B联合氟胞嘧啶治疗病情好转后可选用本药作为维持治疗药物；〔3〕球孢子菌病；〔4〕芽生菌病、组织胞浆菌病。2.特比萘芬适应证〔1〕甲真菌病。〔2〕皮损广泛的浅表皮肤真菌感染，如体股癣、手足癣。〔3〕头癣。3.制霉菌素对白色念珠菌、隐球菌和滴虫有抑制作用，用于治疗口腔、消化道、阴道和体表的真菌或滴虫感染六、抗菌药物的合理选用

及案例分析抗菌药物的合理选择1.根据药效学选择2.根据药动学选择3.根据不良反响选择4.不同人群的选择5.其他：药代动力学/药效动力学参数等抗菌药物的临床选择合理用药关键所在：“尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物〞 要求“有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可根据病情需要开展药敏工作〞。药敏结果与临床疗效符合率在80%左右首先尽早查明感染病原，针对性用药根据药效学选择

品种选择肺部感染：肺炎球菌、流感杆菌，继发感染那么常为大肠埃希菌和铜绿假单胞杆菌所致泌尿系统感染：约80％为大肠埃希菌女性生殖系统感染：链球菌或厌氧菌肠道感染：大肠、沙门氏菌属和厌氧菌软组织损伤后的感染、疖、痈，及其扩散到骨、关节的感染：金黄色葡萄球菌乳腺炎或乳腺脓肿：金黄色葡萄球菌根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物联合用药的适应证1.单一药物不能控制的混合感染或严重感染：需氧菌及厌氧菌混合感染胸腹部严重创伤并发的感染、胃肠穿孔后腹膜炎、感染性心内膜炎或败血症等重症感染2.病因未明又危及生命的严重感染：

先联合用药，待确诊后再调整用药3.需长程治疗但易产生耐药性的感染：

如结核病、深部真菌病4.提高药物的抗菌活性或降低毒副作用

如两性霉素B+氟胞嘧啶治疗隐球菌脑膜炎5.一般药物不易渗透的感染部位：

中枢神经系统抗菌药物对微生物作用方式联合用药结果：Ⅰ①+②协同Ⅱ①+③拮抗Ⅲ①+④相加或无关Ⅳ②+③相加或协同Ⅴ②+④无关或相加Ⅶ③+④相加各种感染性疾病的病原、病理改变不同，各种抗菌药物的药学参数不一，应综合制定给药方案包括：品种选择给药剂量给药次数给药途径用药疗程联合用药

根据药代动力学选用给药剂量1治疗重症感染～剂量宜较大(剂量高限)如败血症、感染性心内膜炎等和抗菌药物不易到达的部位感染〔如CNS〕2治疗单纯性下尿路感染～较小剂量(剂量低限)多数药物尿药浓度远高于血药浓度?临床药理学?重要理论给药途径轻症感染～po重症感染、全身性感染～iv+po

3防止局部应用抗菌药物易引起过敏反响或导致耐药菌产生用药疗程1一般用至体温正常、病症消退后72～96小时2严重感染：败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。四、根据不良反响选用抗菌药物的不良反响可分为A型和B型〔A、B型不良反响的特点〕抗菌药物的不良反响注：++++，表示不良反响发生率较高，反响严重；+，表示不良反响发生率低，反响较轻孕妇和授乳妇肾功能减退肝功能减退新生儿、儿童老年人抗菌药物的个性化给药原那么特殊生理状况特殊病理状况老年人抗菌药物使用新生儿抗菌药物的使用新生儿药物体内过程的特点：①体内酶系统不成熟影响药物的代谢灭活②肾脏发育不全影响经肾排泄的药物③细胞外液容量较大药物消除相对缓慢④血浆蛋白结合药物能力较弱游离药物浓度高

抗菌药物治疗原那么原那么：①用药量宜适当减少；②防止应用毒性明显的药物〔见下页表〕③尽量防止肌注给药新生儿抗菌药物需要特别关注的不良反响抗菌药物在孕妇中的应用妊娠期药物体内过程的特点：①血浆容量增大、肾血流增多、药物分布容积增大，给药剂量宜略增；②对某些药物的毒副作用较敏感；③某些药物可通过胎盘，对胎儿产生不良反响抗菌药物的应用原那么：①药物对母体和胎儿有一定毒性或影响应防止在妊娠过程中使用；②有至畸作用的药物在妊娠早期不宜应用；③某些药物可引起新生儿严重不良反响，妊娠后期不宜用。

抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类

抗菌药物血胎盘屏障通透性肝功能减退感染患者抗菌药物的应用用药原那么：防止使用或慎用具有肝毒性，或主要在肝内代谢、经肝胆系统排泄、且血药浓度显著升高的抗菌药抗菌药物在肾功能减退患者中的应用药的根本原那么：①尽量防止使用肾毒性抗菌药物，确有应用指证时，必须调整给药方案；②药物的体内过程，即药代动力学特点，检测血药浓度，调整给药方案；③抗菌药物经血液透析或腹膜透析后可去除的程度肾功能减退感染患者抗菌药物的应用Ⅰ按化学结构分类抗菌药物的四种分类Ⅲ按抗菌谱分类抗菌药物按作用原理分类

抗菌药物对微生物作用方式不同组织器官中抗菌药物的分布脑脊液中抗菌药物的浓度尿中浓度较高的抗菌药物①一般情况下尿中浓度较高的抗菌药物有：青霉素类、头孢菌素类〔除头孢哌酮外〕、头霉素类〔头孢美唑和头孢米诺〕、氨基糖甙类、喹诺酮类、氨曲南、万古霉素。②碱性尿中活性增强的抗菌药有：氨基糖甙类、红霉素、林可霉素。③酸性尿中活性增强的抗菌药有：青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、抗菌增效剂。骨组织中浓度较高的抗菌药物林可霉素前列腺中浓度较高的抗菌药物红霉素、氟喹诺酮类、抗菌增效剂、头孢二代、头孢三代。乳汁中浓度较高的抗菌药物氨基糖甙类、红霉素、阿奇霉素、甲硝唑、氟康唑。胆汁中浓度较高的抗菌药物抗菌药物胆汁浓度高于血浓度的倍数头孢曲松10红霉素8～25氧哌嗪青霉素10～15头孢唑啉〔五水〕3头孢哌酮8～12时间依赖性抗菌药物延长时间依赖性抗菌药物血液浓度方法浓度依赖性抗菌药物影响其疗效的主要是药物的浓度，而与其作用时间关系不密切。对于此类药物在一定范围内可通过提高浓度来提高疗效，但超出一定范围可增加对机体的毒性反响。范围：氨基糖甙类、喹诺酮类氨基糖苷类抗生素为浓度依赖性抗生素，一日给药一次，不仅疗效与一日2～3次静点疗效相同，而且耳肾毒性也有所减轻，这是因为肾脏的皮质和内耳的淋巴液中的药物积聚量较小有关。6岁以上可选用氨基糖苷类抗生素案例分析实例一:男性患者，72岁，慢性前列腺炎处方：0.9氯化钠100ml，美洛西林舒巴坦3.75g，静滴，一天两次

用药分析：美洛西林舒巴坦主要用于耐青霉素酶的金葡萄菌感染，对以革兰氏阴性菌感染为主的慢性前例腺炎作用差，而且其不能透过前列腺包膜，在前列腺组织中药物浓度低，不宜于前列腺炎的治疗。宜选用针对革兰氏阴性菌为主的敏感抗菌药物且能穿透前列腺包膜的氟喹诺酮药、阿奇霉素等药治疗。左氧氟沙星常首选

实例三:男性患者，68岁，

慢性肾功能不全并肺部感染处方：0.9%氯化钠100ml，头孢他定3.0g，静滴，一天两次

用药分析：头孢他定在体内几乎不发生代谢，以原形以肾排泄，尿中浓度高，对肾脏有一定的毒性，对65岁以上老年患者日剂量不超过3.0g。患者为68岁老年为肾功能不全患者，应根据血肌酐进行剂量调剂或延长给药间隔，或选用肝胆双通道排泄的无肾毒性的第三代头孢药物为妥。如头孢曲松2.0g静滴，一天一次。该药半衰期长，一天一次即可。且经肝肾双通道排泄，肾功能不全那么通过胆道去除增加，对肾功能无影响，同时血液透析不会降低该药血药浓度，对治疗无影响。

实例四:男性患者，42岁，急性细菌性中耳炎

处方：0.9%生理盐水500ml，氧哌嗪青霉素6.0g，静滴，一天一次用药分析：氧哌嗪青霉素半衰期短，为时间依赖性抗生素，一天一次给药根本无法满足抗菌要求，反而易引起耐药菌产生。其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度〔MIC〕的时间，使其24小时内血药浓度高于致病菌MIC至少60%的时间，或者一个给药间隔期内超过MIC时间必须大于40%-50%，方可到达良好的杀菌效果。此类抗菌药物无抗菌后效应〔PAE〕，其用药原那么是将时间间隔缩短，而不必每次大剂量给药，当血药浓度到达MIC4-5倍时，再增大药物剂量，抗菌效力并不增加，反而增大其毒副作用。一般3-4个半衰期给药一次，日剂量分3-4次给药。宜0.9%氯化钠100ml，氧哌嗪青霉素2.0g，静滴，一天三次。

实例五:女性患者，46岁，肺部感染、荨麻疹处方：0.9%氯化钠100ml，头孢曲松2.0g，静滴，一天一次，10%葡萄糖100ml，葡萄糖酸钙20ml，静滴，一天一次。用药分析：头孢曲松与钙离子生成头孢曲松钙沉淀。由于头孢曲松具有良好通透性，在肝、