常规腹透治疗方案及处方调整

常规腹膜透析治疗方案及处方调整于克洲山东省立医院肾内科编辑课件常规腹膜透析治疗方案

及处方调整治疗方案简单！灵活调整处方！编辑课件方案简单--TheHongKongDataWithausualprescriptionof3×2liters,patientssurvivalwasexcellent

编辑课件灵活调整处方

能否：尿量+超滤量≥1200ml/d？能否：干体重？血容量平衡？是否：透析充分性？腹膜转运特性？随访检查：Hp;Hb;Alb;Ca;P;PTH;SF;CRP;GLU;BUN;Cr等是否：血压<140/90mmHg〔药物〕？体重？水肿？适当体力活动？心理健康？饮食？睡眠？生活习惯：盐、水摄入？蛋白质？热量？编辑课件腹膜透析常规透析方式间歇性腹膜透析〔IPD〕持续性不卧床腹膜透析〔CAPD〕持续循环式腹膜透析〔CCPD〕编辑课件腹膜透析的根本方式IPDIPDIntermittentPeritonealDialysis编辑课件腹膜透析的根本方式CAPDCAPDContinueAmbulatoryPeritonealDialysis编辑课件腹膜透析的根本方式CCPDCCPDContinueCyclicPeritonealDialysis编辑课件腹膜透析的根本方式DAPDDAPDDayAmbulatoryPeritonealDialysis编辑课件间歇性腹膜透析〔IPD〕每次透析8-10周期，每周透析4-6(?)日优点：设备简单、手工操作、去除水及小分子物质佳，可卧床透析缺点：去除中分子毒物有限用途：CAPD起始2周内，急性水钠潴留，ARF编辑课件持续性不卧床腹膜透析〔CAPD〕24h透析交换3-5次，每次2-3L，白天交换3次〔在中国目前每次只能2L;1/1.5L?〕夜间一次至翌日，不间断优点：平稳，符合人体生理，去除效能好，可作为持久性肾替代治疗方式之一。PD/HD病人：3年/5年生存率相同；山东省立医院肾内科MPD病人5年生存率48%编辑课件持续循环式PD〔CCPD〕剂量同CAPD，用透析机夜间透析1次/3h，共3次白天15h保存2L优点：疗效近似CAPD，自动化，恒温好，接卸少，减少污染时机，卧床透析而减轻腹压，白天工作，方便调节透析方案个体化用途：维持性长期透析编辑课件透析目标通过替代肾脏的局部功能减轻肾衰时机体相关病症；提高病人生活质量去除积聚在血液中的尿毒症毒素水分〔尿量+每日超滤量≥1000ml〕电解质(饮食差时，注意低钾血症)尿素、肌酐、磷、甲状旁腺激素等氢离子预防短期、长期并发症〔糖尿病：GFR15ml/min〕使患者并发症发生率及死亡率最低化编辑课件何谓“充分的〞治疗液体平衡佳；达干体重；尿量+超滤量≥1000ml/d血压控制良好保护残存肾功能营养良好维持钙磷平衡；预防、治疗肾性骨病PTH:150~300pg/ml维持酸碱平衡〔CO2-CP＞16mmol/L〕纠正贫血；Hb:110~120g/L清楚足够的尿毒症毒素：没有尿毒症相关病症饮食好、睡眠好、身心安泰需要针对不同的患者，选用适宜浓度的腹透液，配以适宜的透析处方编辑课件何谓“充分的〞治疗---干体重干体重：患者无水肿、无组织间隙及血管内水分潴留状态下，液体平衡是的净体重用途：用于患者超滤量的制定临床定义为：HD患者在透析过程中不出现病症及低血压所能耐受的最低体重影响因素：液体的分布、超滤率、营养状态、心功能、体位等目前无公认干体重评估标准PD病人更应重视干体重评估编辑课件处方选择依据腹膜转运功能患者回归社会程度患者的生活规律病情需要〔疝、视力障碍〕年龄经济条件透析中心设备编辑课件我国常用的透析方式IPD植管后两周内剩余肾功能好，尚不需持续透析CAPD过程出现钠水潴留〔限盐限水；增加超滤〕有疝〔外科手术〕或漏液〔HD,1月多数痊愈〕高转运超滤差的患者CAPD：最常用的维持透析方式APD：经济条件许可应推荐DAPD：重要透析方式？编辑课件最正确PD处方制定的依据使总体溶质去除率、血压和血容量控制到达最正确，必须了解：剩余肾功能〔尿量〕尿量+超滤量≥1000ml/d体型、体外表积或体重腹膜转运特性生活方式因素〔生活习惯；盐、水摄入多少〕主要需去除的物质每次最大的输入量编辑课件不同人群的体外表积美国PD人群1.85m2中国PD人群1.6m2编辑课件初始透析处方根据病人BASRRF及生活习惯经验性制定处方在标准PET前开始实施根据RRF逐步增加透析剂量或直接给予最大剂量除BSA大于2.0和/或RRF完全丧失外，2Lx4适用于大多数亚洲人；2L×3/d?编辑课件定期进行充分性评估1个月及6个月测KT/V、PET、RRF4个月测KT/V、RRF编辑课件制定和调整处方的程序AIMA〔Assess〕评估透析充分性的参数I〔Individualize〕根据BAS、RRF、PET制定个体化方案M〔Monitor〕监控随访，定期复查调整处方编辑课件腹膜功能评估方法研究中应用的参数溶质转运面积系数〔MTAC)弥散转运系数〔KBD〕临床常用的参数腹膜平衡试验透析液肌酐浓度/血浆肌酐D/P,葡萄糖浓度透析液/血浆，超滤量腹膜去除滤：D/P×超滤量ml/时间min留腹2小时的腹透液钠浓度/血浆钠浓度〔D/P)腹膜平衡试验、去除率及钠浓度透析液/血浆可以受到引流腹透液后残留在腹腔内透析液的量的影响编辑课件什么是PET?PET是建立在血浆与透析液中溶质浓度的平衡以及腹膜对葡萄糖吸收作用的根底上透析液与血浆中溶质浓度的比值〔D/P)如肌酐、尿素、钾离子：随着血液中肌酐顺着浓度梯度弥散入腹腔内，透析液中肌酐浓度逐渐增加留腹期间腹透液中葡萄糖的浓度随着腹膜对葡萄糖的吸收而降低引流量和溶质转运率负相关编辑课件腹膜平衡试验Solutesfromthecirculationtodialysissolutions溶质从血液转运到透析液中Solutesfromdialysissolutionstothecirculation葡萄糖从透析液转运到血液中编辑课件腹膜转运功能一览表患者比例％膜的类型4h时肌酐腹透液血清比(D/P)转运特性10%高转运0.82－1.03

膜效率很高溶质转运快葡萄糖吸收入血快较难达到超滤目标53%高平均0.65－0.81膜效率高溶质转运好超滤好31%低平均0.50－0.64膜效率较低溶质转运较慢超滤好6%低转运0.34－0.49

膜效率很低溶质转运慢没有残肾功能时很难达到目标肌酐清除率超滤非常好编辑课件腹膜平衡试验高转运病人适用于用短时间留腹---行DAPD或APD白天干腹〔腹透机〕低转运病人适用于长时间，高容量存留---行CAPD每次2.5-3L透析液留腹，夜间交换或不交换平均转运的病人可行CAPD或APD残肾功能丧失后，以上这些问题会更明显编辑课件处方调整首个腹透剂量处方的制定应根据患者的体型和残肾功能情况而定。大体型患者〔BSA>1.65m2〕，假设残肾功能>2ml/min,可给予6升/天，否那么给予>8升/天。小体型患者〔BSA小于1.65m2〕，假设残肾功能>2ml/min，给予4升/天，否那么给予>6升/天编辑课件处方调整一个月后，进行首次腹膜平衡试验〔PET〕及透析充分性评估〔KT/V和Ccr〕，这两项测定是透析方案调整的重要参考指标。编辑课件处方调整透析充分性的评定应达以下标准毒素蓄积病症：无恶心、呕吐、失眠、下肢不适综合症等。水分蓄积病症：无高血压、心力衰竭、浮肿等营养状况：血清白蛋白>35g/L、SGA正常、无明显贫血、饮食蛋白摄入等酸碱、电解质平衡：无酸中毒和电解质紊乱钙磷代谢平衡，钙磷乘积2.82-4.44mmol2/l2，IPTH150-200pg/ml范围内总KT/V推荐在1.5-1.7/周以上，总Ccr在40-50L/wk/1.73m2以上编辑课件处方调整对于到达充分性标准者，维持原透析方案，6(?)月后重复评估上述指标对于透析充分性未达目标者，增加透析剂量，一月后再复查以检验是否到达目标患者出现水负荷过多，可以通过PET结果给予处方调整如患者为高转运者，应尽量防止腹透液的长时间留腹，或通