病历主诉书写要求

以下主诉描写正确的选项是〔

〕

A、右下腹疼痛1月，发现盆腔包块3天

B、发热数天，皮疹1天

C、阴道流血半天

D、乳腺癌1年，入院第2次化疗

答案：D编辑课件主诉主诉，医学和心理学中用语。是病人〔来访者〕自述自己的病症或〔和〕体征、性质，以及持续时间等内容。主诉是住院病历中第一项内容，好的主诉需精炼准确；可能用病人自己描述的病症，不用诊断用语；要与现病史一致；遵循客观、实事求是的原那么。定义baike.baidu/item/%E6%82%A3%E8%80%85/5885407[1]

感受最主要的痛苦，就诊最主要的原因或最明显的病症或〔和〕体征、性质，以及持续时间。并能够初步反响病情轻重与缓急，对某系统疾患能提供诊断线索。主诉尽可能用病人自己描述的病症，不用诊断用语。对当前无病症，诊断资料和入院目的又十清楚确的患者可适当用诊断数语。应尽量简洁，一般不超过20个字。“主诉〞是住院病历中十分重要的内容之一，好的主诉不仅能反映病人本次住院最主要的病症或需求，还可正确决定现病史、既往史的书写布局和入院诊断的排序。

编辑课件书写要求主诉是住院病历中第一项内容，虽然在病历书写中所占篇幅不多。但是写好并不十分容易，现将写好主诉的根本要点总结如下：主诉要精练准确病症不能太多，不要超过20个字病症过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性病症认识不清而过多的将病人其他相关病症写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“发热、腹泻已2天〞。“已〞是可以去掉的修饰词。书写时间的数字要统一选用阿拉伯式统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求。不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。词语要标准严谨尽量用医学术语主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难〞。病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感〞。都是符合病人原意的医学术语。编辑课件书写要求因两组不同疾病的病症就诊时分段书写不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的病症和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组病症要分段书写。如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都要立即处理，主诉应分两段写：高热、咳嗽3天。发作性心前区疼痛4年，加重3天。要能反映出第一诊断的疾病特点有专家说，好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的病症体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的表达中提取主诉，不管病人说出有多少病症，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。对于不善言谈的病人，要经过系统问诊找出有价值的不适病症做主诉。不能仅仅依据病人的简单表达完成主诉的书写。如一例亨特综合征的病人，医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全4天〞。亨特综合征是由水痘—带状疱疹病毒感染的特殊类型，主要特征是以耳廓和耳道疱疹为主，伴有面神经和其他病症。该病人比较重视口眼歪斜等面部病症，所以将其做为主诉，但是他有右耳后疱疹和耳痛，医师认真问诊后应将这一特征性的病症写入主诉。有的主诉过于简短，如“发热2天〞。发热是众多疾病共有的病症，要和相关的病症连系在一起，才能反映出诊断的疾病特点，如发热、咳嗽、咯痰2天或发热、腹痛、腹泻2天等。编辑课件书写要求描写的内容要和现病史一致主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在病症、体症、时间等方面要和现病史一致。在病历检查中，经常看到主诉和现病史的局部内容不一致。如一肺癌病人，半年前已确诊，近2月出现咯痰带血，主诉写：咳嗽、咯痰带血2月。现病史写：半年前……。主诉的时间和现病史不一致。选择主诉要遵循客观和实事求是的原那么书写主诉有很多原那么，客观和实事求是的反映病情是最根本的原那么。只要符合这一原那么，主诉无论写病症；体症；诊断；异常检查结果；医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和病症混写。比方某高血压病人，体检时发现血压升高，当时没有病症，主诉可以写成：“发现血压升高6月〞。如果高血压病确诊后一直没有病症，近期出现了头晕，主诉可以写成：“发现血压升高6月，经常性头晕1周或确诊高血压病6月，经常性头晕1周〞。还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做完，出于保健需要，定期进行住院复查，主诉写明术式、时间、需求即可。如：“食管癌术后6月，要求住院复查〞。编辑课件其他特殊情况1、肿瘤病人手术治疗后，医师都会要求病人定期住院接受药物治疗，以稳固和保证手术治疗效果。如病人因食管癌做过手术，医生嘱其术后半月来院化疗，手术后病人吞咽困难等病症已不复存在，当然也没有必要再写入主诉，可以写成“食管癌术后半月，遵医嘱来院化疗〞。手术后定期住院化疗的病人写明手术、手术后时间、第几次住院、住院需求。如：“食管癌术后半年，第3次住院化疗〞等。只要能说明病人状态：癌症和手术部位，时间，治疗需求即可。2、后续治疗性需求临床医师在处理某些疾病时，有时会分两步走，先用某种方法或材料对疾病进行处理，等病情恢复或稳定后在取出材料和恢复机体原有生理状态。如：股骨骨折的病人，第一次住院是施行股骨内固定手术。手术后病情稳定休养1年左右，医师或病人自己要求撤除固定物再次住院，拔钉是内固定手术的后续治疗。病人伤口已经康复，没有不适病症，主诉可以写成“股骨干骨折内固定手术后1年，取内固定物〞。编辑课件2、后续治疗性需求临床医师在处理某些疾病时，有时会分两步走，先用某种方法或材料对疾病进行处理，等病情恢复或稳定后在取出材料和恢复机体原有生理状态。如：股骨骨折的病人，第一次住院是施行股骨内固定手术。手术后病情稳定休养1年左右，医师或病人自己要求撤除固定物再次住院，拔钉是内固定手术的后续治疗。病人伤口已经康复，没有不适病症，主诉可以写成“股骨干骨折内固定手术后1年，取内固定物〞。其他特殊情况编辑课件的一些疾病，如外伤性尿道断裂，要做尿道会师手术，对于重症病人，医师有时会同时做膀2、后续治疗性需求颅脑外伤形成脑疝时，医师手术去除病变组织或血肿后为了减压，硬脑膜不缝合，骨瓣去掉，皮肤缝合。待病情稳定半年后再入院行颅骨修补术。第二次住院的主诉可以写成“外伤手术后颅骨缺损6个月，要求行修补手术〞。泌尿系统的一些疾病，如外伤性尿道断裂，要做尿道会师手术，对于重症病人，医师有时会同时做膀胱造瘘，保证尿液排出。等尿道功能恢复观察一段时间后，再入院行造瘘管拔除术。主诉可以写成“膀胱造瘘术后3个月，要求行造瘘管拔除术〞。局部重症肠外伤或肠癌病人，行肠切除Ⅰ期修补术的同时做近端肠外置，经过短期观察后将外置肠还纳。局部病人那么需要2个月后再入院将外置肠还纳。主诉可以写成“肠修补及近端肠外置术后2个月，要求行还纳术〞有一些全身或局部疾病需要在腹部按放营养管、