正常射血分数心力衰竭(HF-PEF)诊断和治疗进展

正常射血分数心力衰竭(HF-PEF)

诊断和治疗进展

定义2左室收缩功能代偿性心衰(preservedleftventricularejectionfraction,PLVEF〕左心室射血分数正常心力衰竭(heartfailurewithpreservedejectionfraction，HF-PEF〕包括：〔1〕舒张性心力衰竭、〔2〕急性二尖瓣返流、主动脉瓣返流、〔3〕其他原因的循环充血状态。3有充血性心力衰竭典型的表现〔肺循环和体循环淤血〕非心脏瓣膜病静息时伴异常的舒张性功能不全收缩功能正常或仅有轻微减低舒张性心力衰竭〔diastolicheartfailure,DHF〕4由于这些患者通常表现为典型的心力衰竭病症，因此应当将其归类到C期。孤立的舒张功能不全少见，通常伴有不同程度的收缩功能不全。5ACC/AHA心衰分期A期有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状B期有结构性心脏疾病但无心衰症状C期有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状D期顽固性心衰需特殊治疗心力衰竭治疗模式的转变—强调早期干预危险因素预防心衰发生HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82〔ACC/AHA慢性心力衰竭诊治指南〕.根据心衰发生开展的过程，可分成ABCD四期，从而提供了从AB期的“防〞到CD期的“治〞的全面概念，并强调从危险因素开始早期预防心衰发生6早期干预，最终获益

心力衰竭事件链的治疗—重点在于预防DzauV,etal.AmHeartJ1991;121:1244-63.HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.9舒张性心力衰竭的病因与

病理生理特点10HF-PEF的主要病因和诱发因素老年人，女性▲心房颤抖高血压伴左心室肥厚▲肺部感染糖尿病▲肾功能不全冠心病心肌缺血▲贫血肥胖限制性和浸润性心肌病11HF-PEF患者有高血压的比例大多数HF-PEF患者有高血压大多数既往或目前有LVH1.

SenniMetal.Circulation.1998;98:2282-2289.

4.OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-2592.VasanRSetal.JAmCollCard.1999;33:1948-1955. 5.BhatiaRSetal.NEnglJMed.2006;355:260-2693.GottdienerJSetal.AnnInternMed.2002;137:631-639Framingham2Olmsted1CHS3Owan4Bhatia53736170605978880157021672429n=患者(%)n=CHF患者总人数55635975584948577150020406080100EF尚正常EF降低12

从危险因素到心力衰竭吸烟高脂血症糖尿病高血压心梗左室肥厚收缩功能不良舒张功能不良心力衰竭(收缩性与舒张性〕左室结构和功能正常左室重构无病症左室功能不良病症性心力衰竭年年/月

Levyetal.JAMA,275:1557,199613NormalSystolicHeartFailureDiastolicHeartFailureAurigemma,Zile,GaaschCirculation200514HF-PEF的发病机制和主要病理生理环节

左心室向心性重构左心室舒张功能障碍血管-心室硬度增大，扩张储藏功能降低左心室长轴收缩功能减退对运动的心率变时效应减弱RAS和交感神经系统激活15HF-PEF患者主动脉可扩张性降低HundleyWG,etal.JAmCollCardiol.2001;38:796-802.Distensibility(10-3mmHg)16左心室功能不全的压力/容积机制左心室压力左心室容积舒张功能不全高血压高龄左心室肥厚向心性重构收缩功能不全心梗、心肌病、容量负荷过重高血压离心性重构ZileMR,BrutsaertDL.Circulation.2002;105;1387-1393.17左心室舒张功能不全的进程高血压老龄动脉粥样硬化糖尿病血管肥厚弹力蛋白和胶原改变钙化内皮功能不全顺应性丧失心肌肥厚纤维化/胶原改变凋亡心梗/缺血细胞功能不全顺应性丧失，舒张受损心力衰竭死亡、心梗、急性冠脉综合征、心衰、心律失常、卒中1.ZileMR,BrutsaertDL.Circulation.2002;105;1503-1508;2.KassDA,etal.CirculationRes.2004;94:1533-1542.18舒张性心功能不全发病率及预后

19心力衰竭患者中HF-PEF的比例EF

50%EF

45%EF

50%EF

50%Framingham2(n=73)Olmstead1(n=137)CHS3

(n=269)NHFProject4(n=19,710)1.SenniMetal.Circulation.1998;98:2282-2289.2.

VasanRSetal.JAmCollCard.1999;33:1948-1955.3.GottdienerJSetal.AnnInternMed.2002;137:631-639.EF

50%EF>50%Owan5(n=4,596)Bhatia6(n=2,802)Patients(%)4.MasoudiFAetal.JAmCollCard.2003;41-217-223.5.OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259.6.BhatiaRSetal.NEnglJMed.2006;355:260-269.2021HF-PEF患病趋势

OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259.22HF-PEF的死亡率

OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259;BhatiaRSetal.NEnglJMed.2006;355:260-269.1yearmortality293222.225.523SHF与HF-PEF的预后(5年生存率)

OWANTEetal.NEnglJMed2006;355:251-259射血分数正常的患者射血分数降低的患者危险病例数危险病例数年年生存率生存率24诊断要点25ESC2005年建议舒张性心功能不全需同时满足以下的三个必要条件充血性心力衰竭的病症和体征。左室收缩功能正常或仅有轻度异常。左室松弛、充盈、舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬的证据。26美国心脏病学会和美国心脏病协会〔AHA/ACC〕

建议的诊断标准：有典型的心力衰竭病症和体征，同时超声心动图显示患者左心室射血分数正常并且没有瓣膜疾病〔如主动脉狭窄或二尖瓣返流〕。AHH/ACC2005年慢性心力衰竭诊治指南27中国舒张性心力衰竭诊断标准

〔2007指南〕有典型心衰的病症和体征；LVEF正常〔>45%〕，左心腔大小正常；UCG有左室舒张功能异常的证据；UCG检查无瓣膜病，心包疾病及肥厚或限制型心肌病。28HF-PEF诊断步骤(ESC共识,2007)

HF的病症或体征LVEF>50%且左心室舒张末期容积指数(LVEDVI)

<97ml

/

m²左心室舒张、充盈、舒张期扩胀和硬度异常肺动脉楔压>12mmHg或左心室舒张末压>16mmHg组织多普勒NTproBNP>220pg/mlBNP>200pg/mlE/E’>1515>E/E’>8超声血流多普勒:.E/ADT.肺静脉血流.

左房扩大.左心室肥厚.

房颤NTproBNP>220pg/mlorBNP>200pg/mlHFNEF组织多普勒E/E’>8FromPaulus.EurHeartJ.200729辅助检查30

超声心动图射血分数：>45%舒张功能不全。二尖瓣血流频谱:E/A

IVRT(等容舒张时间)EDT(E峰减速时间)31三种异常的左室充盈模式：①松弛受损型：轻度舒张功能异常，E峰下降A峰增高，E／A减小。②假性正常化充盈：中度舒张功能异常。E／A和减速时间正常。③限制型充盈模式：重度舒张功能异常E峰升高及减速时间缩短，E／A显著增大。

32左心室舒张功能超声心动图分析HoCYetal.Circulation.2006;113:e396-398e.33心电图：可发现心房颤抖及其它心律失常；心肌梗死、缺血征象；左室肥厚征象;PtfV1负值增大。血浆心房肽和脑钠肽：高于正常血浆水平提示心力衰竭。34胸片：

肺瘀血、肺水肿，心脏大小正常或心脏略扩大。核医学检查、心导管与冠脉造影检查等

35舒张性心力衰竭

治疗原那么36

HF-PSF治疗建议(ACC/AHA,2005)I级(益处>>>危险)控制血压(证据水平:A)控制房颤患者的心室率(C)利尿剂控制肺淤血或外周水肿(C)IIa级(益处>>危险)冠心病患者冠脉再通术对舒张功能的效应(C)IIb级(益处≥危险)房颤患者转复为窦律(C)使用β阻滞剂、ACEI、ARB或CCB良好控制血压以减轻心衰病症(C)地高辛减轻心衰病症(C)Huntetal.JAmCollCardiol.2005:46;e1-e82.证据水平A资料来源于多中心、随机临床研究或荟萃分析结果B资料来源于单中心随机临床研究或非随机研究C仅仅是专家意见、病例研究或临床实践的共识37HF-PEF治疗推荐HeartFailureSocietyofAmericaPracticeGuideline(2006)■低钠饮食C■容量过度负荷患者使用噻嗪类或襻利尿剂C■使用ARBs或ACEIsARBs:B,ACEI:C■合并冠心病或糖尿病患者使用ACEIs或ARBsC■使用β阻滞剂心肌梗死史A高血压B需要控制心室率的心房颤抖B■使用CCBdiltilzem或verapamil用于β阻滞剂不能耐受的心房颤抖C心绞痛病症A高血压CAdamsKF,etal.JCardFail2006;12:10-3838CHARM-addedCHARM-preserved

CHARM研究坎地沙坦在病症性心衰患者的研究CHARM-alternativen=2028

LVEF<40%

不能耐受ACEIn=2548LVEF<40%

一直使用ACEIn=3025LVEF>40%

使用或不使用ACEIPrimaryoutcomeforoverallprogram:All-causedeathPrimaryoutcomeforeachtrial:CVdeathorHFhospitalizationHF,heartfailure;LVEF,leftventricularejectionfraction.PfefferMAetal.Lancet.2003;362:759-766.单独使用ARBACEI+ARB有或无ACEI+ARB39CHARM-Preserved目的验证ARB坎地沙坦能否使左心室收缩功能尚存的慢性心力衰竭患者受益设计多国多中心、随机、双盲、抚慰剂对照试验患者年龄>18岁的病症性心力衰竭患者3023例(NYHA分级II–IV),左心室射血分数>40%随访和主要终点主要终点:心血管死亡或因心力衰竭住院.平均随访36.6月治疗抚慰剂或坎地沙坦,剂量逐渐增加到32mg,每天一次YusufSetal.Lancet2003;362:777-781.40CHARM研究NumberatRiskNumberatRiskCandesartanPlaceboCandesartanPlacebo单独使用ARB组1013101583179843442712212692988710131015831798434427122126929887504000233.5Time(Years)3020101504000233.5Time(Years)3020101PlaceboCandesartanProportionwithCVDeathororHospitalizationforCHF23%RR,p=0.0004ACEI+ARB组12761272106310139489064574221176113612761272106310139489064574221176113650400Time(Years)302010233.510233.51PlaceboCandesartanProportionwithCVDeathororHospitalizationforCHF15%RR,p=0.01左室舒张功能不全组1514150913771359833824182195145814411514150913771359833824182195145814410233.5Time(Years)10233.5Time(Years)1PlaceboCandesartanProportionwithCVDeathororHospitalizationforCHF11%RR,p=0.12504003020105040030201041CHARM-Preserved

Primaryoutcome:

CVdeathorCHFhospitalisation0123years3.50102030PlaceboCandesartan51525HR0.89(95%CI0.77-1.03),p=0.118

AdjustedHR0.86,p=0.051

%366(24.3%)333(22.0%)YusufSetal.Lancet.2003;362:777–781.NumberatriskCandesartan1514

1458

1377

833 182Placebo

1509

1441

1359

824

19542CVdeath,CHFhosp.

333

366

-CVdeath

170

170

-CHFhosp.

241

276CVdeath,HFhosp,

365

399

MI CVdeath,HFhosp,

388

429

MI,stroke

CVdeath,HFhosp,

460

497

MI,stroke,revasc

candesartan

betterHazardratioplacebo

better0.81.01.2p-value0.9180.0720.1180.1260.0780.123Covariateadjusted

p-value0.6350.0470.0510.0510.0370.13CandesartanPlacebo0.890.990.850.900.880.91CHARM-Preserved

PrimaryandsecondaryoutcomesYusufSetal.Lancet2003;362:777-781.43PEP-CHF:培哚普利治疗老年人心力衰竭入选标准:年龄≥70岁最近6个月内因心衰住院临床诊断HF利尿剂治疗舒张功能不全的证据随机:培哚普利2mg抚慰剂n=426n=424

平均随访2.2年主要研究终点:全因死亡或心力衰竭住院ClelandJG.EurHeartJ.2006;27:2338-2345.44HFhospitalizationCleland,etal.EurHeartJ.2006;27:2338-2345.DeathandHFhospitalization37069Placebo3PEP-CHF:

EffectofperindoprilinHF-PEFpatientsPt.atriskPerindoprilPlacebo012424426374356184186Perindopril1yr=HR0.6995%CI0.47-1.01P=0.055Overall:HR0.9295%CI0.70-1.21P=0.545Time(y)Proportionhavinganevent(%)403020100012PerindoprilTime(y)42442637435618418670690123PerindoprilPlacebo1yr=HR0.6395%CI0.41-0.97P=0.033Overall:HR0.85995%CI0.614-1.202P=0.375Time(y)403020100Proportionhavinganevent(%)Time(y)45VALIDD

ValsartanInDiastolicDysfunction:EffectoftheAngiotensinIIAntagonistValsartanon

DiastolicFunctioninPatientswithHypertensionandDiastolicDysfunctionScottD.Solomon,RajeshJanardhanan,AnilVerma,MikhailBourgoun,YvesLaCourcier,StephenHippler,WilliamA.Kaye,HaroldFields,TasneemZ.Naqvi,WilliamL.Daley,SusanRitter,SharonMulvagh,J.MalcolmO.Arnold,MichaelZile,JamesD.Thomas,GerardP.AurigemmafortheVALIDDStudyInvestigatorsStudyDesignMenandWomen>45yrsoldHistoryoforNewlyDiagnosedHypertensionPreservedEjectionFraction(>50%)EvidenceofDiastolicDysfunction:(byDTI:age45-55,E’<10cm/s;age55-65,E’<9cm/s;age65+E’<8cm/s)Valsartan

320mgqd(plusStandardAntihypertensiveTherapy)n=186Non-RAAS(plusStandardAntihypertensiveTherapy)n=198PrimaryEndpoint:ChangeinDiastolicMyocardialrelaxationvelocity(E’),baselineto9monthsSecondaryEndpoints:IVRT,S’,DT,LVMassBloodPressureTreatedtoatargetof135/80inbotharmsutilizingamenuofconcomitantmedications(diuretics,betaorcalcium-channelblockers,alphablockers)excludingRAASinhibitors

RandomizationMulti-center,randomized,placebocontrolled,double-blindtrialn=384n=48238WeeksofRx47ChangeinMitralAnnularRelaxationVelocity(E’)FromBaselinetoFollow-UpBaseline9MonthsBaseline9Months7.37.47.57.67.77.87.98.08.18.28.38.48.5ValsartanAnnularRelaxationVelocity(E')(cm/s)Non-RAASP<0.0001P<0.00010.60(95%CI0.39,0.81)0.44(95%CI0.23,0.65)BetweenGroupsp=0.3048■I-PRESERVE厄贝沙坦vs.抚慰剂4128例,>60岁，EF>45%HF-PEF的重要临床试验49I-PRESERVE:患者基线特征

与流行病学和大样本临床资料比较I-PRESERVE

(n=4,133)Cohort&EpiStudiesAge(mean)7275Women60%65-70%EF59%60%1ºcauseofHFHypertensi