金陵电厂“51”电气误操作人身伤亡事故点评课件

金陵电厂“51”电气误操作人身伤亡事故点评2

一、工作安排阶段二、操作票生成阶段三、操作票执行阶段将此次事故分为以下三个阶段进行分析3

一、工作安排阶段

4月29日

电厂运行部通过OA系统将《关于6kV61C段母线停电工作安排》下达各值，规定：5月1日运行白班进行6kV61C段母线停电操作；5月1日运行中班完成6kV61C段母线转检修操作。

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5月1日

运行白班（乙值）完成了6kV61C段母线上所有负载转移操作，剩余两项操作未进行（即“备用电源开关61C02停电”和“6kV61C段母线PT停电”）。运行专工口头通知,要求：1.运行中班（甲值）完成6kV61C段母线由运行转冷备用操作，暂不挂接地线；2.5月2日，运行白班完成母线转检修的操作。5电气一次主系统图事故位置6kV61C段母线#02启动变#1煤机正在B修中66kV61C段母线接线图6kV61C段母线工作电源进线柜61C01电源来自#1高厂变备用电源进线柜61C02电源来自#02启动变母线PT柜61C037暴露的问题运行专工口头通知改变了已经批准的工作计划，即将5月1日应由运行中班完成“母线转检修”的操作改为“母线转冷备用”，却未作明确的书面要求。8

5月1日16:00运行中班（甲值）接班后，值长按照运行专工的口头通知，安排吴某某（实习集控副值，伤者）担任监护人、李某某（巡检B岗，死者）担任操作人，执行“6kV61C段母线由运行转冷备用”的操作，同时要求两人在写票和操作中遇到问题应及时向运行专工汇报。工作安排阶段（续）9暴露的问题1.值长不清楚操作人员的操作资格和技能水平，指派了没有操作权限、不是工作票许可人的李某某当操作人。违反了电厂《岗位工作标准》和运行部《电气防误操作措施》（所有电气操作均应由具备电气操作监护人及工作票许可人资格的人员担任）的规定。2.值长不熟悉电气系统，不知道如何进行空载运行母线转冷备用的操作，而是要求“遇到问题应及时向运行专工汇报”，没有履行《运行部值长安全生产职责》规定的职责。3.值长技能水平和安全素质与厂部规定的值长岗位职责严重不符。10二、操作票生成阶段监护人在微机上填写了操作票，打印、手写编号、签名；操作人签名；19:00，值长询问监护人得知已经与运行专工确认了“母线转冷备用”的操作任务后，签字批准了操作票。11本次操作使用的操作票、危险点分析与预防控制措施票12暴露的问题1.电厂没有同类型的典型操作票，操作票手写编号。2.监护人代替操作人填写操作票，失去了监护人的审核作用。3.监护人对“母线冷备用”的设备状态不清晰，未核对一次系统图，凭自己的想象填写了一张操作票。4.操作票中增加了挂接地线的操作项，与操作任务“母线转冷备用”严重不符。5.接地线操作项内容有重大错误，即接地线挂在#1机6kV61C段备用电源PT上端带电处（电厂6kV母线接地只能使用厂家专配的接地手车）。6.值长得知监护人已与运行专工确认了母线转冷备用的操作任务，未对操作票进行复核就签字批准操作票，失去关键审核作用，由此诞生了一张带电挂接地线的恶性电气误操作票。13③手写编号④未操作就打勾⑤操作未完就签结束时间②操作项目与操作任务不符①本操作票是由监护人填写的此操作票中的问题14正常情况电厂6kV母线接地只能使用厂家专配的接地手车该事故使用的接地线来自#

02启备变（带电）15该操作票填写、审核和批准的流程，违反了集团公司《电力安全作业规程》第2.3.5条“倒闸操作由操作人填写操作票”、“操作人和监护人应根据接线图和实际运行方式核对所填写的操作项目”、操作票“经运行值班负责人审核”的规定。16三、操作票执行阶段19:05，操作人与监护人开始操作。在操作过程中，发现6kV61C段备用电源PT柜门打不开，监护人未向值长报告，直接电话联系运行专工，运行专工答复找检修处理。监护人通知了检修人员（上海检修公司南京项目部电气班）。检修人员使用检修班组保存的解锁钥匙打开了6kV61C段备用电源PT柜电磁锁及柜门，离开6kV开关室。19:26，操作人未验电就在6kV61C段备用电源进线PT上端头（带电！）挂接地线，致使惨剧发生。17暴露的问题1.操作人执行操作任务时，未携带验电器，未佩戴防护面罩和绝缘手套等安全防护用品；2.监护人在6kV61C段备用电源PT柜门打不开时未向值长报告；3.电厂防误闭锁钥匙的管理混乱，致使外包检修班组违规保存和使用电厂电磁锁解锁钥匙；4.操作人与监护人未认真执行操作程序，跳项操作，未经验电直接挂接地线（监护人在操作完成前已将“操作票”和“危险点分析与预控措施票”的全部项目打勾，填写了操作结束时间）。18手写编号操作未完就签结束时间19

整个操作过程，严重违反了集团公司有关防止电气误操作事故的规定。即：

集团公司《防止电力生产事故重点要求（试行）》中第2.1条“严格执行操作票”，第2.2条“操作时不允许改变操作顺序”、“当操作发生疑问时,应立即停止操作，并报告调度部门，不允许随意修改操作票，不允许解除闭锁装置”，第2.4条“建立完善的万能钥匙使用管理制度”、“短时间退出防误闭锁装置时，应经当值值长批准”。集团公司《电力安全作业规程》第2.3.7条“操作中应认真执行监护复诵制”、“操作过程中必须按照操作票填写顺序逐项操作。每操作完一项，应检查无误后做一个√记号”。20事故现场照片21

金陵电厂“5.1”恶性电气误操作事故，教训十分惨痛，我们要深刻反思。安监部作为集团电力安全生产监督的职能部门，对事故中暴露出来的各级岗位责