广西壮族自治区医疗机构课件

广西壮族自治区医疗机构病历书写基本要求第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔（如麻醉记录单、疾病证明书及某些其他需复写的医疗文书）。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但疾病名称不能中外文混用，如肺Ca。简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。病历书写基本要求

第十一条“相应医师”的界定及要求：经治医师是指取得医师资格并注册后的医师；试用期医学毕业生指被医疗机构录用尚未取得执业医师资格的医学毕业生，以下简称试用期医学毕业生；实习期医师指医学生最后一年临床实习阶段。第十二条病历中的各种检查报告单应分类按检查时间顺序粘贴，用红色墨水笔标记。第十三条病历中的疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合卫生部规定使用版本的《国际疾病分类》（ICD-l0或ICD-9-CM-3）的规范要求。病历书写基本要求第十四条病历中的长期医嘱栏医生要根据病情开具护理级别。护理级别应当以患者病情和生活自理能力，并根据患者的病情变化进行动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。病历书写基本要求特级护理：（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者病历书写基本要求一级护理：具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。二级护理:

具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者。病历书写基本要求三级护理：具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：（一）生活完全自理且病情稳定的患者；（二）生活完全自理且处于康复期的患者。第十五条对各种法定传染病，按规定填报传染病卡片，与其相关的检查报告单应及时收入病历中。第十六条医疗文书中的各级签名均不得代签，也不得摹仿他人签名。

住院病历书写内容及要求九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。应对病例进行分型，修正诊断有变化应及时修正。病例分型单列一行（十）书写入院记录的医师签名（含职称）。病例分型标准及原则：

病例分型可作为病例医疗质量管理控制、病种付费的判断参考；也可作为制定诊疗计划和护理计划的依据。因此，使用病例分型的医院，经治医师除在病案首页上填写外，还要在病人入院24小时内在“入院记录”中初步诊断下面写明“病例分型”。病例分型标准及原则：病例分型标准：A型：一般病例——凡病种单纯，病情稳定（包括诊断明确，病情稳定的肿瘤患者）、无其他合并症的一般住院病例。B型：普通急症病例——凡急需紧急处理，但病种单纯、病情较稳定、无其他合并症的病例。C型：复杂疑难病重病例——凡病种或病情复杂，或具有合并症；病情较重，诊断治疗有很大难度，预后较差的病例。D型：病危病例——凡病情复杂危重，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者，住院期间随时有生命危险的病例。病例分型标准及原则：病例分型的确定及变更1、病例分型由值班或经治医师在接诊患者时及时全面地了解分析病情后，作出分型判断，记录在“入院记录”中。2、病例分型的变更：如患者在入院时已潜伏疑难或危重的病理改变而当时未能正确判断，入院3天内由主治医师及以上职称的人员按病例分型标准修改入院时不适当的分型，但不准随意将一般病例定为疑难病例病重病例、不准随意将疑难病重病例定为一般病例、也不准因病人病情在住院后有了新的发展或因诊治失误致使病情恶化而改变入院时的病例分型。病例分型需修正时，相应的病程记录中应体现上级医师的修正意见和理由，并于入院记录“病例分型”之后用红笔记录修正后的病例分型及修正日期，并应有医师签名。病危（重）通知书病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。门（急）诊初诊病历书写内容要求

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急（门）诊留院观察病历书写要求

（一）急（门）诊留院观察记录格式（采用表格式，病人进入留观病房或观察室后6小时内完成。因抢救急危患者，未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。） （二）急（门）诊留院观察病程记录要求：

1．急（门）诊留观记录用住院病历副页书写。

2、急（门）诊留观病历的内容包括：简要的病史特点、本次诊断、诊疗措施。每次记录要有记录时间，并精确到分钟。记录内容必须包括患者的血压、呼吸、脉博、体温情况。急（门）诊留院观察病历书写要求

3．应对患者的症状、体征、治疗以及病情变化情况进行详尽的观察，留观病例的病程记录每24小时不得少于2次，急、危、重症随时记录，留观记录应能反映出上级医师查房制度的执行情况。交、接班以及会诊或转诊、收入院、转院、出院等均应有相应记录。抢救危重患者时，应当书写抢救记录，其内容及要求按照住院病历要求执行。

4、留观结束后应在病程记录中有“留观小结”，内容包括：留观时情况、诊疗经过、有关复诊医嘱的说明，离开时病情及留观诊断。记录简单明确，患者离开留观室时应记录去向。

急（门）诊留院观察病历书写要求5、留观病例的医嘱用住院病历的“临时医嘱”单开具。6、留观病历由急诊科整理后归病案室保管，保存期为15年。留观病人离院时，经治医师要在病人门诊病历手册中将留观时情况、诊疗经过、有关复诊医嘱给予说明，交由患者自行携带；留观后收住院的病例，留观病历纳入住院病历保管，排序在住院病历后面。急（门）诊留院观察病历格式

广西医院 急（门）留院观察病历姓名 性别年龄职业婚姻民族科别 联系地址电话 就诊方式：1、步行2、扶行3、轮椅4、平车5、救护车急诊接诊时间： 药物过敏史留观日期年月日时分 送诊（联系）人与患者关系电话病史叙述者 主诉： 现病史：其他病史（记录与本次疾病相关的病史）：

急（门）诊留院观察病历格式体格检查T℃P次/分R次/分BP/mmHg辅助检查初步诊断：诊疗措施：患者去向：

医师职称医师签名：

年月日时分

住院病历书写要求及格式初步诊断：1．

2．

入院时病例分型：医师职称或类别

签名：

年

月

日

时

分修正诊断：1．

2．

补充诊断：1．

医师签名：

日期

年

月

日

时病例分型修正：医师签名：

日期

年

月

日

时表格式入院记录管理要求

（一）神经内科、神经外科、眼科、口腔科、耳鼻咽喉科、产科、新生儿科、康复科、放疗科、老年病科、烧伤整形外科等十一个专科，根据各医疗机构实际情况推行表格式入院记录。其他特殊情况报自治区卫生厅审批。（二）表格式病历书写要求：表格式入院记录书写范围,必须是符合《病历书写基本规范》的内容，不能擅自减少或删减项目及内容。1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。

1908年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，将原来的传染性肝炎（infectioushepatitis）称为甲型肝炎（HepatitisA,HA）；血清性肝炎（serumhepatitis）称为乙型肝炎（HepatitisB,HB）。1965年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著《三因极一病证方论》一书，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的《医学纲目》和王肯堂的《证治准绳》，清代吴谦等编著的《医宗金鉴》和陈梦雷主编的《古今图书集成·医部全录》等。王清任著《医林改错》，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著《温疫论》，叶天士著《温热病篇》，吴鞠通著《温病条辨》等，在药物学研究方面，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的《本草纲目》，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。编辑本段东西方医学交融不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。编辑本段现代中医史上个世纪末,本世纪初，1996年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的‘信息－能量－物质’的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集－阴阳集的分形分维数，五行分形集－五行集的分维数；分形藏象五系统－暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观－新提出的第三哲学观：相似观－分形论等。还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等.六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是DNA外，其余几型肝炎遗传因子均为RNA。其中甲型肝炎的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。

2、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可无明显症状，但肝脏已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，食欲不振，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，发热，腹痛及腹泻，上消化道出血及精神症状。体征有黄疸，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及蜘蛛痣，食管静脉曲张。从实验室检查看，有贫血和中性白细胞增多，红细胞容积测定（MCV）大于95FL,血清胆红素增高，可达17.1μmoL/L或以上，转氨酶中度升高，常大于2.0，测定线粒体AST（mAST）及其与总AST（tAST）的比值，其升高可达12.5+5.2%。并有γ-GT，谷氨酸脱氢酶和碱性磷酸酶活力增高，凝血酶原时间延长。此外，病毒性肝炎还有丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎。过去被定为己型肝炎病毒的病毒现在被确定为乙型肝炎病毒的一个属型，因此己型肝炎不存在。在病毒肝炎的疫苗，A型、B型、D型的疫苗已研发成功；C型、E型、F型的目前无编辑本段宋金元时期精品课件文档，欢迎下载，下载后可以复制编辑。更多精品文档，欢迎浏览。首次病程记录和日常病程记录的书写要求和格式1、一般项目：患者姓名、性别、年龄、因何主诉于何年、月、日（时、分）急诊或非急诊入院。2、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。3、初步诊断：包括主要、次要的疾病，对待查病例应列出可能性较大的诊断。首次病程记录和日常病程记录的书写要求和格式4、诊断依据：根据病例特点，提出诊断依据。5、鉴别诊断：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，包括需鉴别的疾病名称及鉴别要点。对诊断明确的可不与其他疾病鉴别，但必须表述该疾病已确诊，如“鉴别诊断：胃癌已做病理为。。。。。。，无需与其他疾病鉴别”。6、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。首次病程记录格式2010－3－18：00一般项目：

病例特点：

初步诊断：

诊断依据：1．

2．

鉴别诊断：1．

诊疗计划：1．

2．

医师职称：

（签名）

日常病程记录内容患者的主诉；医务人员检查，包括体检、实验室及器械检查资料；医师根据前二项资料对病情和治疗作出的分析和判断；进一步检查和治疗的计划。包括下列各项：1、患者的病情变化情况：包括患者的主观感觉和医务人员客观检查所见，如患者的症状、体征，尤其是新出现的症状与体征，以及患者的一般情况，包括情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等，同时对发生变化的原因加以分析讨论。2、诊疗计划执行情况：各种诊疗措施的效果及出现的不良反应，原诊疗计划是否继续执行或修改、补充及其依据；医嘱增加、更改、停止的理由；以及结合本学科最新进展对患者的诊疗提出个人的见解等。日常病程记录内容3、各种会诊的意见及执行情况；除单独专页的“会诊单”外，当天的病程记录也应简明扼要记录会诊意见，包括会诊医师对病史、体征的补充、进一步诊疗意见以及执行情况。4、重要的实验室及器械检查结果，并进行前后对比，分析其在诊断及治疗上的意义，提出应采取的措施。日常病程记录内容5、在病程记录中反映重要诊疗告知项目。诊治过程中施行的有创及特殊诊疗操作项目，按照操作规程作好相关记录（大型、特殊复杂项目可根据医疗机构具体要求另页记录），有操作者、记录者签名。6、病程记录中应有出院前一天（或出院当天）的情况记录，包括症状、体征、上级医师是否同意出院的意见、出院带药以及向患者及其亲属交待的事项。日常病程记录内容7、手术科室患者的病程记录，除以上一般内容外，还要求：①术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。新开展手术、第一次术后出现并发症再次手术的也要求术前讨论记录。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。②手术前一天应书写术前小结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。日常病程记录内容③术后首次病程记录（术后小结）是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。术后至少连续三天书写病程记录（包括术后当天书写的术后首次病程记录），在此三天内要有手术者的查房记录。如是转入ICU病房的患者，术后三天内参与手术者至少每天与ICU病房主管医师共同查房，并由参与手术者书写术后病程记录、由ICU病房经治医师书写病情监护及处理意见记录。日常病程记录内容④应有术前、术后麻醉医师访视患者的记录（应在术前48小时内访视，急诊手术亦应访视（时间不允许的急诊除外；病危、病重患者术后24小时内访视；一般患者术后48小时内访视）。记录的内容要求具体，不能只写“看过患者”，由麻醉医师另页书写。⑤手术患者的病程记录应有出院前一天（或出院当天）的情况记录（不能以出院记录作代替），包括症状、体征、术后伤口情况、有无引流管、拆线与否、出院带药以及向患者及其亲属交待相关事项与否等内容。病程记录格式2010－3－110：30

（签名）

有创操作（穿刺、介入治疗等）记录格式[示例]XXXXXXX穿刺（介入治疗等）记录2010－3－110：00

术者（或操作者）×××

（记录者签名）×××上级医师查房记录要求及格式上级医师查房包括主治医师、副主任医师、主任医师查房，查房时应有经治医师和相关人员参加；高级职称医师或科主任（基层医院）查房每周1次，每周1次查房记录；主治医师或科主任（基层医院）查房每天1次，每周1-2次查房记录。查房一般在上午进行。上级医师查房记录可由经治医师书写，也可由试用期医学毕业生及实习医师书写，但须经具备合法执业资格的带教医师修改、审批并签名，上级医师审阅后签名。记录内容要求文字清晰简练，重点突出。上级医师查房记录要求及格式．对主治医师查房记录的要求：（1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不同级别的三级医师查房记录。（2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。（3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。主治医师每周要有1-2次查房记录。上级医师查房记录要求及格式（4）查房内容：要求核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新的发现，陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱，查房时对下级医师的病历书写要进行检查，及时发现问题，并给予具体指导。（5）对诊断不明确或治疗困难的患者提请主任医师（副主任医师）查房及专科会诊协助解决。（6）对疑难病例及有教学价值的病例，提请主任组织定期的全科查房。上级医师查房记录要求及格式对主任医师及副主任医师查房记录的要求（1）新入院患者三日内必须有1次副主任医师以上的医师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例必须按时限要求，落实不同级别三级医师查房制度并有相应记录（以医疗机构实际情况或无高级职称医师的医疗机构由科主任执行）；查房时要求下级医师及有关人员参加。上级医师查房记录要求及格式（2）解决疑难问题、审查新入院及危重患者的诊断、治疗计划、提出需要解决的问题，决定重大手术及特殊检查治疗、新的治疗方法等，做出肯定性的指示。（3）抽查病历、医嘱、护理质量，检查诊疗中有无缺陷，纠正错误、指导实践，不断提高医疗水平。（4）利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。（5）书写上级医师查房记录和上级医师对查房记录进行修改、签字。上级医师查房记录要求及格式对书写查房记录和上级医师对查房记录进行修改、签字的要求：经治医师应在查房后24小时内完成上级医师查房记录的书写；上级医师应在查房后的48小时内对查房记录进行修改并在下级医师签名前面空格处签字。抢救记录的书写要求和格式

书写要求患者入院时病情危重或病情恶化，应及时开具书面的病危通知书，一式两联（复写）要有患者家属的回执签名，一联交患者家属，二联贴病历内临时医嘱后面。对发出书面病危通知，并采取抢救措施的，要有“抢救记录”。抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。由在场的主管医师或值班医师及时详细记录，内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记录的格式

抢救记录2010－3－110：00患者于

时

分出现

经给予

至××时病情

，继续观察治疗（或病情恶化、临床死亡前情况、时间）。参加抢救人员：主任或副主任医师×××、主治医师×××、住院医师×××、护士×××。参加抢救最高职称医师签名

签名：转（出、入）科记录的格式转科记录不另立专页，在病程记录内接着书写，

转出记录2010－3－110：00患者×××，男，26岁，因

目前诊断：

转科（出）目的、会诊意见及提请接收科注意的事项

（签名）×××转（出、入）科记录的格式

转入记录2010－3－115：00患者×××，男，26岁，2010－2－22入院，2010－3－110：20由××科转入。因

入院诊断：1．

2．

转入时情况：

转入诊断：1．

诊疗计划：1．

2．

（签名）×××术前小结的书写要求及格式术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项、术前一天手术者查看病人的意见等。用“术前小结”作标题，由具有执业医师资格的经治医生书写，并要求术者签名确认。术前小结的书写格式

日期：

年

月

日患者姓名：

性别：

年龄

病情摘要：

术前诊断：1.

手术指征：1.

手术名称和方式：

麻醉方式：

注意事项：（术前、术中、术后）1.

术前准备：1.常规化验检查和特殊检查结果2.备皮及某些专科的手术区局部准备之要求3.血型及备血数量

术者查看患者：

医师签名

术者签名术前讨论记录的书写要求和格式书写要求（另页书写）术前讨论记录是指患者病情较重、新开展的手术、手术难度较大、或第一次手术后出现严重并发症再次手术病例，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、参加者的讨论发言内容要具体记录及主持人小结意见、记录者的签名等。格式[示例]术前讨论记录

患者姓名：

性别：

年龄：

讨论日期：

参加讨论者姓名及职称：

讨论内容：（术前诊断、手术指征、有无手术禁忌、术前准备、手术方案、麻醉方式、应注意事项、可能出现的意外及防范措施等，应记录参加者发言的具体内容）

发言人记录：12主持人小结意见：

记录者签名：

术前准备包括内容1．常规化验检查和特殊检查结果；2．备皮及某些专科的手术区局部准备之要求；3．血型及备血数量；4．药物过敏试验（青霉素、普鲁卡因等的过敏试验）；5．术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；6．与患者及其亲属（关系人）谈话内容，如拟施手术的日期、术中困难估计及防范措施、以及患者及直系亲属是否签署了手术知情同意书等事项。手术计划的书写要求和格式

书写要求（另页书写）手术计划是医师术前为患者制订的手术方案。高风险、新开展的手术、可能导致致残、器官摘除、器官移植、特殊患者以及需要他科配合的手术，必须书写手术计划。手术计划由经治医师在手术前三天内书写，经手术医师及科主任签字后交医务科（部）审批。手术计划用表格式另页书写，内容包括一般项目、术前诊断、手术指征、手术前准备情况、拟作手术名称及具体的手术方法、患者对手术耐受能力的估计、麻醉选择、手术困难和危险的估计及其预防与对策、术后可能发生的问题、并发症及其预防与处理、决定手术医师等事项。手术计划的书写要求和格式拟订日期

年

月

日患者姓名：

性别：

年龄：

床号：

住院号：

诊断：1.

诊断依据：1.

手术指征：1.

手术前准备：

拟作手术名称及方法：

麻醉方式：

手术困难估计：1.

术后处理要点：1．

手术者：

助手：1．

；2．

；3.

拟行手术日期：

年

月

日

时

分经治医师：

年

月

日手术医师：

年

月

日上级医师意见：

上级医师签名：

年

月

日医务科（部）意见：手术记录的书写要求和格式书写要求（另页书写）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在24小时内完成。手术记录必须由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床号、住院病历号）手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（注：原则上“甲乙类手术”属于C、D型病例，“丙丁类手术”属于A、B型病例）。格式[示例]手术记录

1．一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床号、住院号）；2．手术日期；3．术前诊断；4．术中诊断；5．手术名称；6．术者及助手姓名；7．麻醉师姓名，麻醉方法；8．手术经过；（1）体位（2）消毒方法（3）切口及组织分层解剖（4）手术步骤：包括探查经过、病灶情况（部位、大小、形态以及与周围组织关系等，必要时绘图表示）、切除范围、缝合方式、缝线种类与规格、特殊补片或移植物的种类、来源与规格、引流物放置部位、创口处理方式等；术中有否特殊处理如气管切开、呼吸器使用、体外循环、除颤器使用等均应作扼要说明。格式[示例]手术记录（5）如改变原手术计划，需阐明理由，患者或其亲属是否已知情同意。（6）术中出血量、输血量以及反应情况；切除肿块的大小、剖面情况；脓液（或渗液、血液）量，以及手术标本是否送检，去向如何等加以说明。（7）手术过程中如出现意外时，应记录抢救措施及经过。（8）术中麻醉及麻醉中患者情况以及所发生的意外情况、麻醉效果。（9）缝合切口前清点手术器械和敷料。（10）术中所使用的特殊置换物、器材等，要将其名称、型号、产地、使用期限等说明贴在手术记录背面或附页备查。9．手术者职称及签名；10．手术记录时间（具体到“时”）。术后首次病程记录（术后小结）的书写要求和格式书写要求术后首次病程记录（术后小结）是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。术后首次病程记录（术后小结）不用另立专页，而是在病程记录内接着书写，内容包括一般项目、手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项。如系危重患者，还应记录向患者近亲属或关系人说明病情等事项。术后首次病程记录（术后小结）的格式2010－3－114：00患者×××，男，40岁，今天8:00送手术室在××麻醉下行××××术，

术中诊断：1．

2．

术中处理：1．

2．

术后处理措施：1.

2.

注意观察的事项：1.

2.

（签名）×××转院记录书写要求和格式

要求：住院患者因病情需转他院治疗，必须书写转院记录，交患者或其家属携带。转院记录最后由科主任审查签字。转院记录包括内容：1．一般项目姓名、性别、年龄、婚姻、籍贯、民族、职业、现住址（电话）、主诉、入院时间、入住科室、转院时所在的科室或病区等。2．入院时患者主要病史、主要的阳性体征、有意义的实验室检查结果；住院过程中的病情演变及治疗经过。入院时诊断、病理诊断，包括主要诊断及次要诊断。3．转院的原因及必要的说明。4．患者或其家属意见。5．最后诊断。6．转院时经治医师姓名及科主任所在具体科室。7．科主任签名。出院记录的书写要求由经治医师于患者出院后24小时内完成。1．一般情况：姓名、性别、年龄、入院科别、出院科别、入院日期、出院日期、住院天数；2．入院时病情摘要：主诉、简要病史、阳性体征、有诊断意义的检验及特殊检查结果；3．入院诊断；4．诊疗经过：住院期间病情演变过程，检查化验阳性结果，包括病理或造影等重要报告结果要将其抄入，详述诊疗经过和治疗效果；如有使用特殊药物如激素或化疗、放疗等，要注明药名及使用剂量的总剂量以及时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；如为手术患者要注明手术名称及病理检查结果；诊治还存在什么问题均需要说明；出院时情况：需详细介绍疾病或术后恢复情况，出院时必须记录出院前一天患者的生命体征、血压、脉搏、呼吸、体温情况，是否还遗有症状、阳性体征和阳性化验结果，要说明外科手术后患者伤口愈合情况，是否留置引流管、石膏及拆线等情况。出院记录的书写要求5．出院诊断：字迹要清楚，诊断要用全名称，符合国际疾病分类的规定，诊断要写中文名称，如加英文诊断要写在中文诊断后面的括弧内。6．出院医嘱：包括向患者交待出院后注意事项（要求具体），如定期复查血象、在医师指导下逐减激素用量等，以及随诊日期，复查内容等；出院带药的名称，剂量及用法。7.医师签名格式[示例]

出院记录姓名：

性别：

年龄：

住院号：

入院科室：

出院科室：

住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日住院

天入院时病情摘要：

入院诊断：1．

2．

住院诊疗经过：

出院时情况：

出院诊断：1．

2．

出院医嘱：1．

2．

医师签名：

年

月

日死亡记录的书写要求（另页书写）死亡记录应于患者死亡后24小时内完成，由经治医师或值班医师书写，主治医师审查签字；记录死亡时间应当具体到分钟。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断，还要填写“居民死亡医学证明”（四联单）。1．一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、手术日期、死亡时间（×年×月×日×时×分）；2．入院时情况：主诉、主要症状、体征、各项检查阳性结果3.入院诊断：4．诊疗经过：住院后病情演变和治疗经过，病情突然恶化的具体时间，可能发生恶化的原因，恶化后病情演变及抢救经过，上级医师指导抢救的具体治疗抢救措施及其他科室会诊的意见，临终前在场参加抢救的医师及职称尤其要写明哪一级上级医师在场。如果夜间猝死，应记录参加抢救的护士姓名；要求记录死亡时间，具体到分钟。死亡记录的书写要求（另页书写）4．死亡原因：5．死亡诊断：应以主管的主治以上医师审核后决定为准：6．对死亡病例，应动员家属争取尸检，尤其对诊断不清、少见病或对死因有异议的，是否同意尸检均需签署“尸检通知书”。麻醉记录的书写要求和记录、麻醉术前（后）访视单格式由麻醉科主任组织麻醉科医师认真学习并严格执行。麻醉人员在开始工作之前应熟悉麻醉单的各项填写法，在麻醉手术期间应按时间顺序，及时而客观地将麻醉经过、患者情况、麻醉方法、输血输液及治疗用药等全部项目填写在麻醉记录单规定栏内。麻醉师每一次随访记录应记录时间，并签名。麻醉记录的书写要求和记录、麻醉术前（后）访视单格式④应有术前、术后麻醉医师访视患者的记录（应在术前48小时内访视，急诊手术亦应访视（时间不允许的急诊除外；病危、病重患者术后24小时内访视；一般患者术后48小时内访视）。麻醉术前（后）访视记录单在规定时间完成后存放于病历病案首页填写规范说明

、医疗付款方式分为：1．社会基本医疗保险2．公费医疗3．大病统筹4．商业保险5．自费医疗6．其他。应在“□”内填写相应阿拉伯数字。要求写医保证号实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，计住院天数为3天。病案首页填写规范说明

入院时情况危：指患者生命体征不平稳，时刻威胁患者的生命，需要立即抢救的。急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗处理的。（急：既包括有病重患者、也有病情需要紧急处理的普通患者）。一般：指除危、急情况以外的其他情况。病案首页填写规范说明

出院诊断：指患者出院时医师所做的最后诊断。主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。病案首页填写规范说明损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服XX药物/毒物等。不可以笼统填写车祸、外伤等。病案首页填写规范说明治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕Ⅰ式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。

好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。

未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。病案首页填写规范说明临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：（1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性、均视为符合。（2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性，或非特异性感染均视为符合。（3）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。病案首页填写规范说明抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。抢救成功次数及成功标准：（1）对于急、危重患者的连续抢救，使其病情等到缓解，按一次抢救成功计算。（2）经抢救的患者，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。（3）如果患者有数