西医药理学第二十章利尿药和脱水药课件

第二十章

利尿药与脱水药1/6/20241西医药理

第一节利尿药（Diuretics）

是一类作用于肾脏，增加水和电解质的排泄，使尿量增加的药物。

高效利尿药：作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部呋塞米、依他尼酸及布美他尼等

中效利尿药：作用髓袢升枝粗段的皮质部、远曲小管近端噻嗪类利尿药及氯酞酮等

低效利尿药：作用远曲小管和集合管螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等1/6/20242西医药理一、利尿药作用的生理学基础1/6/20243西医药理乙酰唑胺噻嗪类

螺内酯、氨苯蝶啶皮质髓质（一）肾小球滤过（二）肾小管、集合管的重吸收（三）肾小管、集合管的分泌髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+1/6/20244西医药理乙酰唑胺噻嗪类

螺内酯、氨苯蝶啶皮质髓质髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+（一）肾小球滤过：

血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成份均可被滤过而生成原尿（180L/d）。正常人每日尿量1~2L，约99%的原尿在肾小管被重吸收。1/6/20245西医药理60–65%Na+被重吸收乙酰唑胺噻嗪类

螺内酯、氨苯蝶啶皮质髓质髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+（二）肾小管、集合管的重吸收和分泌

1．近曲小管：原尿：60~65%Na+在此段被重吸收。Na+再吸收过程：（1）Na+穿过管腔膜进入肾小管上皮细胞

①Na+与Clˉ同向转运②以H+-Na+交换方式转运（2）进入肾小管上皮细胞内的Na+经Na+泵穿过基底膜进入肾周毛细血管1/6/20246西医药理30–35%Na+被重吸收乙酰唑胺噻嗪类

螺内酯、氨苯蝶啶皮质髓质髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+髓袢升支粗段髓质和皮质部：原尿中30~35%Na+在此段被主动重吸收，对水的通透性极低，不伴水的吸收。1/6/20249西医药理转运系统:Na+-K+-2Clˉ系统＋＋＋＋＋－－－－Na+

Ca2+Mg2+呋塞米1/6/202410西医药理乙酰唑胺噻嗪类

螺内酯、氨苯蝶啶皮质髓质髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+髓袢升支尿液渗透压进行性↓，尿液被稀释-稀释功能Na+经基底膜侧的K+-Na+-ATP酶泵到间质→造成肾髓质高渗→有利于集合管水分外渗，尿液浓缩（ADH）K+通过管腔膜侧K+通道进入管腔形成腔液正电荷,促进Ca2+、Mg2+经细胞间通道流入细胞间液1/6/202411西医药理乙酰唑胺噻嗪类

螺内酯、氨苯蝶啶皮质髓质髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+呋噻米等强利尿药：抑制该段K+-Na+-2Clˉ同向转运系统→Na+重吸收↓→髓袢对尿稀释作用与集合管对尿浓缩作用均↓→排出：Na++++、K++、Clˉ++++、Ca2++、Mg2++1/6/202412西医药理乙酰唑胺噻嗪类

螺内酯、氨苯蝶啶皮质髓质髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+3.远曲小管初段：Na+与Clˉ同向转运，吸收原尿中Na+10%。

噻嗪类等中效利尿药抑制髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管初段）Na+与Clˉ同向转运，对NaCl重吸收↓→尿稀释功能↓→排出：Na+++、K++、Clˉ+++，只影响尿的稀释功能（使Cl-、Na+

吸收↓）不影响尿的浓缩功能1/6/202413西医药理乙酰唑胺噻嗪类

螺内酯、氨苯蝶啶皮质髓质髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+4．远曲小管后段与集合管：①H+-Na+交换;②K+-Na+交换(醛固酮)Na+从Na+通道进入细胞内，K+从K+通道进入管腔;再吸收原尿中Na+5%。5.肾对尿液的浓缩功能：髓质组织间液中，Na+、Cl-增加，形成髓质高渗，由于管内外的渗透压差，当尿液流经集合管时，在抗利尿素的调节下，大量的水被再吸收。1/6/202414西医药理乙酰唑胺噻嗪类

螺内酯、氨苯蝶啶皮质髓质髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+A、醛固酮对抗剂：螺内酯竞争性对抗醛固酮的留Na+、排K+作用而排Na+、保K+B、氨苯蝶啶：直接抑制该段Na+通道而Na+重吸收→Na+排出↑，K+排出↓1/6/202415西医药理强、中效利尿药长期应用均↑K+排出：1.抑制髓袢升支粗段对Na+重吸收→↑Na+-K+交换→排K+↑2.强大排Na+、利尿→血容量↓→肾素、血管紧张素、醛固酮系统活性↑→留Na+、排K+1/6/202416西医药理1/6/202417西医药理第二节常用利尿药呋塞米（呋喃苯胺酸(Furosemide,速尿)、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼

呋塞米体内过程：口服易吸收，30’起效，持续6-8h；iv5’起效，持续4-6h。大部分肾排泄（近曲小管分泌）。1/6/202418西医药理乙酰唑胺噻嗪类

螺内酯、氨苯蝶啶皮质髓质髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+【药理作用】1，利尿：特点作用迅速、强大而短暂。机制：抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部K+-Na+-2Clˉ同向转运系统，既干扰尿的稀释功能又干扰尿的浓缩功能，因而作用强大。1/6/202419西医药理2.扩张血管扩张小动脉和小静脉,扩张肾血管,增加肾血流量。1/6/202420西医药理

【临床用途】1.严重水肿2.急性肺水肿和脑水肿：治疗急性肺水肿机理：①舒张血管→外周阻力↓→后负荷↓②利尿→血容量↓→回心血量↓→前负荷↓治疗脑水肿机理：由于利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，而利于脑水肿的消除.3.急性肾功能衰竭4.加速毒物排出5.高血钾症和高血钙症：增加钾排出,抑制Ca2+的重吸收,降低血钾和血钙。1/6/202421西医药理【不良反应】1.水和电解质平衡紊乱：如低血钾、低血钠、低血氯性碱中毒、低血容量。2.耳毒性：大量或快速静注可引起眩晕、耳鸣，听力下降、甚至永久性耳聋。原因：内耳淋巴电解质成份改变致耳蜗外毛细胞损伤，微音器变化。（氨基苷类抗生素：链霉素）3.高尿酸血症：抑制尿酸排泄，痛风患者慎用。4.胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹部不适肝硬变、肝昏迷、糖尿病、磺胺过敏—禁用

1/6/202422西医药理（二）中效能利尿药

噻嗪类基本结构为杂环苯并噻二嗪与一个磺酰胺基（－SO2NH2）组成，在2、3、6位代入不同基团可得到一系列的衍生物。它们的作用部位、药理作用、机制及效能相似。药物：氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪等，代表药物是氢氯噻嗪。1/6/202423西医药理氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide,HCT)【药理作用】1.利尿：利尿作用中等，出现较慢，维持时间较长。抑制髓袢升支粗段皮质部（远曲小管初段）对Cl-和Na+的再吸收。只影响稀释功能，不影响浓缩机制2.抗利尿：只减少尿崩症病人的尿量，可减少50%。（抑制磷酸二酯酶+口渴）3.降压作用（基础降压药之一）

。

1/6/202424西医药理抗利尿作用：机制：①抑制磷酸二酯酶，使cAMP↑，远曲小管对水通透性↑,使水重吸收增加。②因其排Na＋、Cl－，使血浆渗透压下降，减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。1/6/202425西医药理【临床应用】1.治疗各类水肿：对心性水肿疗效较好，是治疗轻、中度心性水肿的首选药；对肾性水肿的疗效取决于肾功能。2.治疗尿崩症：主要用于肾性尿崩症和对ADH无效的中枢性尿崩症。3.治疗高血压1/6/202426西医药理

【不良反应】1.电解质紊乱：低血钾症较多见。2.代谢异常：

①血糖升高。抑制胰岛素的分泌，→血糖↑，糖尿病患者应慎用。②高脂血症。TG、LDL↑，HDL↓，高脂血症患者不宜使用。③高尿酸血症。竞争性抑制尿酸排出，痛风患者慎用。3.偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等。1/6/202427西医药理（三）低效能利尿药

螺内酯氨苯喋啶部位：远曲小管和集合管远曲小管和集合管机制：竞争对抗醛固酮直接抑制Na+-K+交换

特点：作用弱，起效慢，维持时间长用途：醛固酮增多的顽固性水肿如肝硬化和肾病综合症水肿各种轻度水肿

1/6/202428西医药理脱水药指能提高血浆渗透压而使组织脱水的药物。特点：①i.V后迅速提高血浆渗透压。②经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形成高渗透压而具有渗透利尿作用。③在体内不易被代谢。第二节┃脱水药药物包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。1/6/202429西医药理甘露醇(20%的高渗水溶液)【药理作用】

1.脱水作用：作用强，静注能迅速提高血液渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生脱水作用。

静滴后20min，颅内压显著下降，持续6～8h。

口服不吸收，只发挥泻下作用。1/6/202430西医药理2.渗透利尿作用机理：①脱水作用，可使循环血量和肾小滤过率增加；②尿液高渗,肾小管对水的重吸收减少。③间接抑制Na+-2Cl--K+同向转运系统,使Na+、Cl-等重吸收减少而增加尿量。【临床应用】1.脑水肿及青光眼：甘露醇是降低