消毒供应中心专科护理质量评估细则

消毒供应中心专科护理质量评估细则评估项目评估要素分值评估方法评分标准集中管理方式1.医院CSSD采取集中管理的方式。对全院所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应。81.现场检查2.查看登记1.医院手术室的复用器械、外来医疗器械暂不能集中到CSSD处理，手术室的清洗、消毒、灭菌的设施及质量要求不符合卫生部WS310.1、WS310.2、WS310.3的标准，扣2分。2.硬镜的清洗消毒条件不符合《内镜清洗消毒技术规范》的要求扣2分。3.口腔科器械的清洗、消毒、灭菌的设施及质量不符合《广东省医疗机构口腔诊疗感染控制规范与考评标准》扣2分4.复用的呼吸机管道不集中CSSD处置扣2分。2.为其它医疗机构提供服务，应包括清洗、消毒、包装、灭菌及效果监测。21.查看双方承接文件资料。2.查看现场和登记1.无双方承接合同的扣1分。2.运送工具不符合要求扣1分。医院和科室职责落实1.医院管理职责到位。医院CSSD质量管理纳入医院质量管理体系中。11.查设备档案2.查登记资料1.无副院长分管供应室建设和管理工作无一名护理部主任具体负责扣0.5分。2.护理质量管理委员会及医院感染管理委员会未对消毒供应室建设与管理给予指导和监督的扣0.5分。2.设备、总务等部门在设备、安装、维修、物资供应等方面予以保证，定期检查维护，并有记录。11.现场检查2.查看登记1.设备科未对设备的购置、安装、检修进行质量控制的扣0.5分。2.总务部门未对供应室的水、电、压缩空气及蒸汽的供给保证质量的扣0.5分。3.消毒供应中心人员结构合理：护士长要具有大专或以上学历、护师以上职称，护士必须持有护士注册执业证，所有人员要经过系统培训，消毒员必须持有效的压力容器上岗证。21.查任命书2.查各种证件3.查历年个人健康体检档案1.未设护士长管理扣0.5分。2.护士无护士注册执业证扣0.5分。3.消毒员无有效的压力容器上岗证扣0.5分。4.工作人员每年未进行健康体检或有患有活动期传染病、精神病的工作人员从事消毒供应中心的工作的扣0.5分。4.人员分层级管理和合理排班，各组职责明确。21.现场检查2.查看登记1.清洗组、包装组的管理人员由非护士担任扣0.5分。2.无菌物品发放组人员由非护士担任扣0.5分。3.无设专职或者兼职质控员或质控员职称低于护师扣0.5分。4.各组职责不明确，缺一项扣0.5分。5.应建立及落实各项工作计划、健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯、设备管理、器械管理、突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关制度31.现场检查2.查看登记1.清洗、包装、灭菌工作环节无流程扣1分。2.各项工作流程无质量标准，不能体现持续质量改进扣0.5分。3.清洗间有效氯无监测记录扣0.5分。4.无各种制度，每缺一项扣扣0.5分。5.无满意度调查表，缺一月扣0.5分。6.有年工作计划和季工作重点，对不同层级的工作人员有针对性的培训计划，并有实施效果记录。11.现场检查2.查看登记1.科室无年工作计划和季（月）工作重点及总结扣0.5分。2.科室无培训计划，无实施效果记录扣0.5分。建筑、设备的配置和管理1.消毒供应中心（室）设计符合国家相关的消毒隔离法规和标准，建筑面积与医院规模相适应，床位与建筑面积之比达到1:0.7~0.9m2（参照《关于综合医院建筑标准》建标[1996]547号）。100张床位以下医院最小建筑面积为70M2。11.现场检查2.查看登记1.不符合法规和标准扣0.5分。2.床位与建筑面积未达到标准扣0.5分。2.建筑位置合理，不建在地下室。供应室应接近住院部、门诊部和手术室之间，周围环境清洁，无污染源，避开垃圾处理站、食堂、洗衣房、交通要道等处，形成相对独立的区域。11.现场检查2.查看登记1.位置不合理，未形成相对独立区域扣0.5分。2.扣0.5分。3.CSSD平面布局设计符合国家医院感染管理相关的原则以及卫生部CSSD第一部分管理规范（WS310.1-2009）。11.现场检查2.查看登记1.各区未分开或无实际屏障相隔（扣0.5分。2.各区之间有交叉或逆行（非单向流程设置）扣0.5分。3.蒸汽、水、电的要求。压力蒸汽灭菌器用水应用软化水或纯化水。符合WS310.2-2009标准。CSSD用水质量应符合WS310.1-2009标准。纯化水应符合电导率≤15µS/cm（25℃）标准。建立220伏、380伏两路供电，设立独立的设备电源箱。21.现场检查2.查看登记未设独立蒸汽管路分扣0.5分。2.无建立两路供电，无独立电源箱扣0.5分。3.扣0.5分。4.无水处理系统，纯化水电导率或定期检查软化水的滤芯及盐，进行更换扣0.5分。4.室内通风采光良好。工作照明、温度、相对湿度、机械通风换气次数符合WS301.1。11.现场检查2.查看登记1.室内通风不好，无菌区、清洁区无定时检测空气质量（其中检测空气超标一次），已设空气净化系统的压力一区不达标扣0.5分。2.低温灭菌无独立排风系统扣0.5分。5.建筑材料应满足易清洁、耐腐蚀的要求，室内墙壁及天花板无裂隙，无颗粒性物质脱落。地面平整、防滑、耐磨、易清洗。地漏必须在排水口的下部设置高水封装置并加密封盖，无菌物品存放间无地漏。污水排放管道接医院污水处理系统。11.现场检查2.查看登记1.2.地漏未加密封盖，无菌区有地漏.3.污水排放未接医院污水处理系统。有一项不合格扣0.5分。6.根据三区内基本设备配置如清洗消毒设备、灭菌设备、运输设备、装配台、储存设备和专用的送物电梯等和功能区域划分进行建筑设计16.对照S310.1-2009标准、310.2-2009标准进行检查。6.设备缺一项扣0.5分。7.设立安全通道，有明确的防火疏散指引标记和完善的灭火装置。11.现场检查2.查看登记1.未设安全通道，扣0.5分。2.无灭火装置扣0.5分。8.医院新建、改建与扩建消毒供应室的设计方案，应组织相关部门进行卫生学审议，对清洗、消毒与灭菌设备的配置组织专家论证并提出意见。11.现场检查2.查看登记1.三级以上医院新建、改建与扩建的设计方案未报广东省卫生行政部门组审核扣0.5分。2.二级以下医疗机构新建、改建与扩建的设计方案未报市卫生行政部门审核扣0.5分。回收、清洗过程管理1.去污区配置污物回收器具、污染物品分类台、清洗消毒水池、高压水枪、高压气枪、超声清洗机、器械放置篮、干燥柜、去污工具、贮存物品设备、工作区与缓冲间分别设洗手设施、工作区域内设洗眼器，备防护用品，如护目镜/面罩、防水围裙、专用鞋、胶手套放置设施。21.现场检查2.查看登记0.5分。0.5分。0.5分。0.5分。2.各种洗涤剂宜选择医用洗涤剂，根据器械的材质、污染物种类、选择适宜的清洁剂。清洁剂使用应遵循说明书，准确配置使用浓度、方法和更换时间。21.现场检查2.查看登记扣1分扣1分3.建立回收工作流程，及时回收污染物品，回收可重复使用医疗器械和物品的过程中，应保持密闭，严格遵守消毒隔离原则，不得污染医院环境和回收人员。31.现场检查2.查看登记1.精细器械、锐器、易破损器械未妥善放置。污染器械与过期器械未分开放置回收扣1分2.病区污染器械有明显血迹、污迹未进行初步冲洗或擦拭扣1分3回收器械未密闭运送扣1分4.建立各类物品人工清洗或机械清洗工作流程和质量要求。41.现场检查2.查看登记1.硬镜、穿刺针、结构复杂、清洗难度大或特殊的手术器械未安排经过专门的培训的人员执行扣1分2.不能正确使用高压水枪/气枪等工具。空腔类器械必须使用高压水枪/气枪扣1分3.器械清洗流程选择错误扣2分5.器械干燥方法正确11.现场检查2.查看登记1.器械干燥方法选择错误扣0.5分。2.器械干燥时间、温度选择错误扣0.5分。6.消毒的方法正确有效，不损伤器械。首选湿热消毒。用于包装灭菌的物品消毒温度90度，1分钟或80度，10分。直接发放的消毒物品，湿热温度93度，10分钟。如果呼吸机管道、湿化瓶等。选择腐蚀性小的化学消毒剂。如使用含氯消毒剂浸泡15分钟，500mg/L。31.现场检查2.查看登记1.消毒方法选择错误扣1分。2.湿热消毒的温度和时间选择错误扣1分。3.化学消毒剂的浓度和浸泡时间错误扣1分。包装过程质量管理1.包装区环境清洁，工作前后应抹试，工作人员掌握各类器械清洁检查和功能检查的方法和质量要求。11.现场检查2.查看登记1.包装台有尘扣0.5分。2.包装区未实行二次检查双人复核制度，未实行签名制扣0.5分。2.根据本单位不同类别的器械包装需要，建立操作手册或多媒体操作指引，符合岗位工作需要。各类器械检查、组合与包装有操作指引和质量要求。31.现场检查2.查看登记包装后器械应4小时内进行灭菌处理扣1分。3.器械检查及保养符合要求，器械进行定期润滑。31.现场检查，2.查看登记1.未对器械清洁度进行肉眼和放大镜检查，2.包内物品不齐，3.包内缺指示卡扣1分。4.包装质量利于灭菌因子的穿透，并能达到良好的无菌屏障作用。21.现场检查2.查看登记外包装有破损，扣1分。2.5.检查包装的闭合完好性。11.现场检查2.查看登记未定期对医用热封机参数的准确性和闭合完好性进行检查。灭菌过程质量管理1.工作人员根据物品的性质和类别正确选用压力蒸汽灭菌、EO灭菌、干热灭菌或低温灭菌，掌握灭菌过程中的各种参数，如：压力、温度、时间、装载量等。记录资料齐全。21.现场检查2.查看登记1.选错灭菌方法扣1分。2.灭菌器参数错误，压力不正确扣0.5分3.消毒物品放置不符合要求扣0.5分2.每天灭菌前对设备运行进行安全检查。21.现场检查2.查看登记未对设备进行安全检查。3.正确执行待灭菌物品装载、灭菌过程监测及卸载工作流程与质量标准，符合WS310.2-2009标准并实施落实31.现场检查2.查看登记1.装载不正确扣2分2.超载或小装量扣1分4.物理监测：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。31.现场检查2.查看登记物理5.化学监测：每包待灭菌包使用包外化学监测，不合格的灭菌物品不得发放，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。31.现场检查2.查看登记2.预真空炉无B-D试验结果。3.预真空试验结果出现不合格扣1分6.生物监测：压力蒸汽灭菌监测使用嗜热脂肪杆菌芽胞菌片制成标准生物测试包或生物PCD，或使用一次性标准生物测试包，对灭菌器的灭菌质量进行生物监测。生物监测应每周监测一次。植入物每批次进行生物监测，其中任何一项监测结果不合格的灭菌物品不得发放。31.现场检查2.查看登记1.常规生物监测未每周进行，缺一周扣1分2.植入物未每炉进行生物监测。3.生物监测有一次不合格扣1分。7.各种灭菌器的物理监测法、化学监测法和生物监测法等操作方法、频率及结果应符合WS310.3—2009标准。灭菌质量监测资料和记录的保留期应≥3年。21.现场检查2.查看登记1.灭菌质量监测资料和记录保留期不符合要求扣1分。8.灭菌器新安装、移位和大修后的监测。应进行连续三次物理监测、BD测试和生物监测。合格后灭菌器方可使用。21.现场检查2.查看登记1.灭菌器新启用无生物监测及无菌试验记录扣1分2.灭菌器大维修后无生物监测记录扣1分无菌物品储存、发放质量管理1.建立无菌物品发放查对制度。无菌物品发放时，应确认无菌物品的有效性，发放记录具有可追溯性。并应遵循先进先出的原则。41.现场检查2.查看登记1.有过期物品扣3分2.工作人员接触无菌物品前未洗手或手消毒扣1分。2.物品标识清楚，按物品有效期前后顺序摆放，在有效期内存放。一次性无菌医疗用品应拆除外包装后进入无菌区内存放。41.现场检查2.查看登记1.有未消毒或标识不清物品扣2分2.一次性无菌医疗用品应拆除外包装后进入无菌区内存放扣2分。3.一次性无菌物品发放记录包括出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。31.现场检查2.查看登记1.有未拆除外包装的一次性物品扣1分2.无出入库登记扣1分。3.有不合格项扣1分4.无菌物品存放环境清洁，室温湿度符合WS310-1要求。温度≤24℃，相对湿度＜70%。无菌物品宜使用开放架存放，离地≥20CM，离天花板≥50CM，离墙≥5CM。每日环境进行清洁21.现场检查2.查看登记其中一项不符扣1分5.无菌物品运送容器使用后每天清洁，干燥存放。21.现场检查2.查看登记1无菌物品运送容器使用后未每天清洁扣1分。清洗、消毒、包装、灭菌质量控制与可追溯管理1.CSSD建立和完善质量过程的记录和可追溯制度，确定质量监测指标。质检员负责清洗、包装、灭菌质量监测工作。使用科学管理方法，运用失效风险模式分析和根本原因分析等方法，持续质量改进。21.现场检查2.查看登记1.监测材料过期0.5分。2.监测材料无卫生行政部门的卫生许可证0.5分。3.监测记录未按要求保存0.5分。4.无持续质量改进制度0.5分。2.有条件逐步建立健全信息化系统，实现对器械全程质量追踪和控制。21.现场检查2.查看登记未对器械进行质量追踪和控制制度的扣1分。3.建立灭菌物品追溯与召回的制度。生物监测不合