提高护理交接班质量QCC品管圈PDCA案例4例

患者转科交接持续质量改进

SBAR沟通模式在患者转科交接中的应用

附属医院护理部SBAR沟通模式是一种以结果为导向的沟通模式，能够在医护之间、护护之间建立一条沟通的直通道，保证信息完整、准确、清楚地传递，提高护士的临床评判能力和医生对护士专业的认可度。附属医院项目背景UP↑我院临床患者转科交接时，普遍运用转入、转出护理交接单，交接内容没有统一的标准，且偏重于当时情况的交接，重点围绕患者生命体征、管路、液体等方面进行，对于疾病重点关注的问题及隐患风险交接甚少。2016年数据统计：ICU转科患者673例，手术患者交接8453

例/次，占全院转科患者的74.1%(9126/12306)。附属医院现状与原因制定查检表，随机抽查转科患者57人，其中包括ICU转出患者17人/次,手术患者40人/次，进行转科交接情况基线调查。项目出现问题例数合计例数百分比累计百分比风险评估不全515128.49%28.49%交接内容不全面患者病情动态交接不全258648.04%76.54%未告知阳性辅助检查12接班者不掌握病情11手术后各种管道交接不全面10术前准备交接记录单漏项8未告知术中用药6未查看皮肤情况6未打印体温单4术中患者基本情况未汇报4未进行专科指导16168.94%85.47%暴露患者时间长10105.59%91.06%术后交接耗时长884.47%95.53%交接内容重复442.23%97.77%术后未核对患者442.23%100.00%运用柏拉图分析找出主要问题为：重于现状评估，交接内容不全，缺乏疾病发展背景及护理风险评估的交接。开展专项调查，针对“患者转入病区后，您最希望获取的交接内容有哪些？”，访视对象为病区护士长和/或高年资护理人员；确定患者的病情动态、潜在的疾病风险、阳性辅助检查、护理风险评估、合理化的护理指导为改进重点。附属医院现状与原因通过鱼骨图，利用头脑风暴法查找患者转出交接不规范的原因附属医院PDCA循环--P附属医院PDCA循环--P运用查检表，确定要因项目原因分值

项目原因分值1转运交接记录单内容不全面60

8交接时非责任护士382无转科交接制度，重病人轻风险58

9护理人员少，工作繁忙363无转科患者交接流程和规范58

10接班护士不认真，思想不重视364缺乏转科交接专项培训，或培训不到位54

11转科护士不掌握患者的病情365转科交接护理质量监管不到位48

12护理管理者接受新理念迟缓，指导不到位326专科知识缺乏46

13环境干扰影响交接267缺乏慎独精神44

原因对策整改时间（月）负责人3456789重病人轻风险修订入院评估表，增加风险评估项目

制定《住院患者非计划拔管风险护理评估单》、《住院患者VTE风险护理评估单》

讨论确定“影响危重患者转出安全因素”

缺乏SBAR专项培训全院培训SBAR沟通模式的理论知识

无转科患者交接流程和规范制定SBAR沟通模板

制定全院转科患者SBAR模式交接流程

ICU转科患者SBAR交接模拟，全院观摩

术前患者SBAR交接模拟，全院观摩

转科交接单内容不全面修订转科交接单内容

转科交接护理质量监管不到位转科患者SBAR沟通模式护理管理规定

制定五项风险一级质控Check表

附属医院PDCA循环--P根据要因，制定改进计划及任务分配表1、全院护理人员掌握SBAR沟通模式的理论知识，培训率达到100%。2、制定SBAR交接模板、交接流程、转科管理制度、住院患者转科交接记录单。护士对患者病情动态掌握≥90%。3、转科患者五项风险续评估率达到100%。（压疮、跌倒、VTE、疼痛、非计划拔管）。4、全院各病区五项风险一级质控查检表使用率100%。附属医院PDCA循环--P确定改进目标附属医院PDCA循环--D要因一：重病人轻风险，护理人员风险意识淡薄要因二：缺乏SBAR专项培训要因三：无转科患者交接流程和规范要因四：转科交接单内容不全面要因五：转科交接护理质量监管不到位1、完善《住院患者入院评估表》，新增VTE评估、疼痛评估内容，根据2016年8月份山东省质控中心下发的五项风险指导意见，制定《住院患者非计划拔管风险护理评估单》、《住院患者VTE风险护理评估单》，落实五项风险评估。附属医院PDCA循环--D要因一：重病人轻风险，护理人员风险意识淡薄附属医院PDCA循环--D要因一：重病人轻风险，护理人员风险意识淡薄2、误吸/窒息高风险科室（神经内、外科）制定误吸/窒息评估表（洼田饮水实验）。3、探讨影响患者转出后安全的危险因素，确定以下风险因素将影响患者转出后的安全：危急值、下肢深静脉彩超阳性结果、高D2聚体数值、多重耐药菌、护理风险评估高危数值、高胃潴留量、洼田饮水实验阳性、鼻饲、患者主要的阳性检查结果、应用抗凝药物、既往史、卧床时间。1、将SBAR沟通理论知识的培训作为2017年护理分层次培训内容，具体安排如下：附属医院PDCA循环--D要因二：缺乏SBAR专项培训1、制定SBAR转科交接流程。附属医院PDCA循环--D要因三：无转科患者交接流程和规范2、ICU制定SBAR转科患者交接模板，全院学习。附属医院PDCA循环--D要因三：无转科患者交接流程和规范3、进行SBAR沟通模拟交接和全院观摩（ICU与病房间患者交接），并录制视频。3.1ICU共进行4次SBAR沟通模拟交接；3.2肝胆外科进行SBAR模拟交接（术前病房与手术室患者交接），并全院观摩，已完善视频录制。附属医院PDCA循环--D要因三：无转科患者交接流程和规范1、修订《住院患者转科交接记录单》附属医院PDCA循环--D要因四：转科交接单内容不全面1、制定《五项风险一级质控查检表》，护理部跟踪检查查检表的使用情况，规范使用。附属医院PDCA循环--D要因五：转科交接护理质量监管不到位2、制定转科患者SBAR沟通模式护理管理规定。附属医院PDCA循环--D要因五：转科交接护理质量监管不到位3、制定转科患者护理质量Check表。附属医院PDCA循环--D要因五：转科交接护理质量监管不到位根据《转科患者SBAR沟通模式Check表》，2017年5月和8月分别进行了跟踪质控结果见下表：转科交接中存在的护理问题具体见下表：问题5月份8月份检查人数问题人数%检查人数问题人数%患者的病情动态交待不全11436.315320接班者交接后再次电话咨询病情或治疗11218.21516.6护理风险指导不全11436.315213.3专科指导不全11327.315320未告知阳性辅助检查11218.215213.3未查看皮肤情况1119.11500手术后各种管道交接不全面1119.11500暴露患者时间长1119.11516.6术前准备交接记录单漏项1119.115213.3

附属医院PDCA循环--C应用SBAR沟通模式前、后患者交接存在问题对比：附属医院PDCA循环--C

经验总结:通过现状调查发现护理交接班中存在的主要问题，以及由此给护理工作带来的隐患。通过原因分析找出护理交接班不规范的主要原因为：护理人员重病人轻风险，风险意识淡薄、缺乏转科交接专项培训、无转科患者交接流程和规范、转科交接单内容不全面监管力度不够。针对主要原因提出整改措施，有计划，有目标，有落实，有监管，责任到人，规范了转科患者交接的流程，保证了护理安全。SBAR护理沟通交接模式（S-现状、B-背景、A-现状、R-建议）达到了保证护理交接工作连续性的目的。附属医院PDCA循环--A形成标准化:制订了转科患者护理交接管理制度，明确了BSAR沟通模式下交接班护理人员各自的职责。制定BSAR沟通模式下转科患者护理交接单，对护理人员的规范交接起到指导作用。制定SBAR沟通模式下护理交接班的流程、模板，全院使用，保证交接班质量。完善五项风险管理：修订入院评估表，增加风险评估项目、制定《住院患者非计划拔管风险护理评估单》、《住院患者VTE风险护理评估单》、《五项风险一级质控查检表》。对BSAR沟通模式下的患者转科交接完善视频录制。附属医院PDCA循环--A

质量持续改进：质量改进中发现护士专科能力与交接效果成正比，表现为：部分年轻护理人员无法全面的进行患者建议（R）的交接；部分人员总结归纳能力较差，在掌握SBAR沟通交接流程的基础上能无法连贯性的将患者病情进行交接，交接效果一般，故仍需加强护士的专业能力的培训。另外由于时间关系，急诊科与普通病房间、手术室与病房间患者SBAR交接尚未完成模拟交接及全院观摩，护理部将按照计划进行。附属医院PDCA循环--A附属医院敬请老师批评指正弹簧圈提高神经外科危重患者晨间床旁交接班的完整率

活动单位：神经外科

活动时间：圈名：弹簧圈

成立日期：2013年11月人数：10人平均年龄：26.4±4.8岁圈长：辅导员：圈

员：主要工作：危重病人的临床护理、危重病人的管理、危重病人的健康教育、危重病人的康复训练、脑血管病人的出院后的延伸服务活动期间：2013年11月至2014年5月圈的组成弹簧圈的圈员像蓝精灵一样是一群善良、活泼、聪明的生命互帮互助，齐心齐力用学问、智慧与关怀守护患者的安全与健康……圈歌——根据《蓝精灵之歌》改编QCC活动步骤

计划

Plan

实施

Do

确认

Check

处置

Action4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进2.拟定活动计划书3.现状把握1.主题选定4个维度权重分配调查表圈员上级政策重要性迫切性圈能力10.30.20.20.320.20.40.10.330.30.20.20.340.10.30.30.350.30.20.20.360.20.40.10.370.30.20.20.380.10.30.30.390.30.20.20.3100.20.40.10.3合计2.32.81.93最终得到上级政策、重要性、迫切性和圈能力的权重分别为23%，28%，19%和30%制表人：制表日期：2013年11月1日

10名圈员用L型矩阵给上级政策等四个维度打分，每人以1分为总分，分别评价4个维度，得分越高的维度权重所占比例越大。1.主题选定主题评价题目上级政策（23%）重要性（28%）迫切性（19%）圈能力（30%）总分顺序选定提高神经外科危重患者晨间床旁交接班的完整率10.5813.168.5510.5042.791降低危重患者压疮的发生率9.6611.207.2212.0040.082降低危重患者的非计划性拔管率9.4311.767.0311.4039.623提高护理记录书写正确率9.6610.646.6512.0038.954提高神经外科危重患者晨间床旁交接班的完整率制表人：制表日期：2013年11月1日1.主题选定1.主题选定——选题依据交接班制度为十四项医疗核心制度之一，在医疗护理工作中起着承上启下的作用,特别对于危重症患者来说，直接关系到患者病情观察、治疗与护理的整体性和连续性。Shiftreporthasbeendefinedas“asystemofnurse-to-nursecommunicationbetweenshiftchangesintendedtotransferessentialinformationforsafe,holisticcareofpatients”.参考文献[1]陈影霞,赵莺柳,赵翠兰.护理交接班的流程再造[J].中国护理管理,2011(05):88-89.[2]BeckerDM.Implementinganight-shiftclinicalnursespecialist[J].ClinNurseSpec,2013,27(1):26-30.参考文献[1]陈红芳,王慧清.ICU护士床旁交接班流程的设计及应用[J].中国医院管理,2011(11):81-82.[2]BeckerDM.Implementinganight-shiftclinicalnursespecialist[J].ClinNurseSpec,2013,27(1):26-30.1.主题选定——选题理由晨间床旁交接班完整率=完整交接的病人数实际交接的病人数×100%计算公式1.主题选定评价指标经循证，界定神经外科危重患者晨间床旁交接班是否完整主要包括8方面评价指标，要求正确且完整地完成以下内容的交接：神志、生命体征体位、伤口敷料、各种管道的护理情况各种监护治疗设备的数据指标和仪器使用情况输液肢体、穿刺部位、静脉通道、持续静点液体及治疗药物口腔、皮肤及易受压部位饮食、服药、睡眠及二便护理记录单的填写需要交接的其他情况QCC活动步骤

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Action4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进2.拟定活动计划书3.现状把握1.主题选定

步骤2013年11月2013年12月2014年1月2014年2月2014年3月2014年4月2014年5月负责人地点品管工具1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1.主题选定

教室头脑风暴、记名式团体技巧2.活动计划拟定

教室头脑风暴、甘特图3.现况把握

教室查检表、流程图、柏拉图4.目标设定

教室直方图5.解析

教室鱼骨图、头脑风暴6.对策拟定

教室头脑风暴、5W1H检讨法7.对策实施与检讨

病房头脑风暴、控制图8.效果确认

病房直方图、柏拉图、雷达图9.标准化

教室流程图10.检讨与改进

教室头脑风暴(注：…为计划线，―为实施线)月份周次P（35%）D（40%）C（15%）A（10%）制图人：制图日期：2013年11月8日2.拟定活动计划书QCC活动步骤

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Action4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进2.拟定活动计划书3.现状把握1.主题选定否是此次活动关注重点开始交班交班者和接班者晨间床旁交接病情交班者口诉,与接班者共同查看病人情况人员到位确定交接的病人双方核对交班本，确认是否交接完整对遗漏的内容进行补交接完成交接班物品交接整理资料制图人：制图日期：2013年12月16日3.现状把握——与主题相关的工作流程图现况把握查检表调查人一般病情特殊治疗管道交接辅助检查压疮护理情况护理记录合计

2013年11月18日～2013年12月15日，由2名相对高年资圈员应用查检表，对交接班现场实际情况进行调查。制表人：制表日期：2013年12月16日调查时间调查项目3.现状把握——数据收集方法共有危重病人720例应完整交接病人720例实际完整交接病人432例完整率为60%3.现状把握——数据收集结果分析缺陷项目特殊治疗护理记录管道交接一般病情辅助检查压疮护理情况频次1007260221811累积百分比35.34%60.78%81.98%89.75%96.11%100.00%制表人：制表日期：2013年12月16日3.现状把握——改善前柏拉图81.98%QCC活动步骤

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Action4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进2.拟定活动计划书3.现状把握1.主题选定改善后危重患者交接班完整率增加34.43%

依据选题过程中圈能力的得分情况，设定本题圈能力为70%。目标值=现况值＋改善值=现况值＋（现况值×改善重点×圈能力）=60.00%＋（60.00%×81.98%×70%）=94.43%4.目标设定制表人：王芳制表日期：2013年12月20日QCC活动步骤

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Action4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进2.拟定活动计划书3.现状把握1.主题选定不熟悉交接流程安全意识薄弱专业技能不规范护士因素护理记录多特殊治疗多管道护理多辅助检查多物品准备不齐全护理记录单不清楚护理记录单不完整材料因素设备报警病人呻吟设备噪音干扰因素结构不合理搭班安排不合理人员不足绩效考核不完善流程不完善表格不全面病情变化快外出检查多术后回室多病人因素带教经验不足培训方法单一培训考核不完善缺少现场质控监管形式单一监管不到位设备无人维护监护设备因素人物法环境制表人：制表日期：2013年12月23日晨间床旁交接班的完整率低为什么神经外科危重患者空间狭小……要因监护设备多监护设备多病情复杂病情复杂专业知识缺乏专业知识缺乏交接内容多交接内容多物品摆放混乱物品摆放混乱培训不到位培训不到位人力资源管理欠缺人力资源管理欠缺交接班制度不完善交接班制度不完善5.解析在2013年12月23日到27日，应用查检表在危重病人晨间交接班过程中，针对8个要因进行调查。5.解析——真因验证（方法）要因项目发生情况要因项目发生例数百分比累积例数累积百分比交接班培训不到位4337.1%4337.1%护理人力资源管理欠缺3328.4%7665.5%交接班制度不完善2017.2%9682.8%交接班内容多97.8%10590.5%病情变化复杂32.6%10893.1%神经外科专业知识缺乏43.4%11296.6%护士不熟悉交接班流程32.6%11599.1%监护治疗设备多10.9%116100.0%对于调查结果，采用Epidata3.0建立数据库，应用SPSS19.0进行统计分析。共调查174例患者，其中交接班不完整105例。制表人：梁海娟制表日期：2014年12月28日5.解析——真因验证（结果）采用Logistic回归方程分析，检验水平P＜0.05以8个要因为自变量，交接班是否完整为因变量赋值方法：0=否，1=是真因验证的Logistic回归要因项目βOR95%CIP下限上限交接班培训不到位3.4425.3341.2238.5390.028护理人力资源管理欠缺1.2254.3561.6326.9020.039交接班制度不完善2.1354.5521.0023.9300.041交接班内容多0.1023.3430.9834.3320.091病情变化复杂0.4272.1130.4324.2100.065神经外科专业知识缺乏-1.2330.9030.5431.3520.059护士不熟悉交接班流程-3.2410.6820.0232.4320.087监护治疗设备多-0.2440.3230.1223.2120.0705.解析——真因验证（结果）49QCC活动步骤

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Action4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进2.拟定活动计划书3.现状把握1.主题选定50制表人：胡蓉制表日期：2014年1月6日

利用头脑风暴针对三项真因提出对策，全体圈员就每一对策，依可行性、经济型、圈能力进行打分。6.对策拟定以80/20原则，总分150分，119分以上为实行对策对策一完善危重病人标准化床旁交接班流程对策二建立危重病人标准化床旁交接班表格对策四交接班完整率纳入绩效考核方案对策五细化弹性排班对策三护士长、科室骨干组织全体护士培训6.对策拟定QCC活动步骤

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Action4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进2.拟定活动计划书3.现状把握1.主题选定改善前：危重病人床旁交接班流程不完善，部分内容容易被遗漏。对策内容：1.设计神经外科危重病人交接班流程。2.细化标准流程中的交接内容。3.进行标准流程的培训、考核，并在临床应用。对策处置：1.经实施效果确认，“建立危重病人标准化床旁交接班流程”为有效措施。2.将危重病人标准化床旁交接班流程整理为书面材料。对策一：完善危重病人床旁交接班流程利用网络资源，查阅文献，寻找危重病人床旁交接班流程。查找资料头脑风暴结合文献与科室实际情况，分析原来的交接班流程缺陷并归纳。经过循证，完善神经外科危重病人床旁交接班标准流程。细化流程中的交接内容，并进行归纳总结，便于记忆。细化流程开始使用对新流程试用后进一步修订完善。新的交接班流程查看设备(Equipments)查看护理文件书写(File)交接班结束交班者填写危重病人床尾交接班表接班者提前到岗，查看病人按照A-B-C-D-S的顺序查看患者查看周围环境(Ground)交接班两人床旁进行口头交班交接班开始交接班是否完整是否双人再次核对危重病人床尾交班表改善前的交接班流程否是开始交班交班者和接班者晨间床旁交接病情交班者口诉,与接班者共同查看病人情况人员到位确定交接的病人双方核对交班本，确认是否交接完整对漏交接的项目进行补交接完成交接班物品交接整理资料改善后的交接班流程查看设备(Equipments)查看护理文件书写(File)交接班结束交班者填写危重病人床尾交接班表接班者提前到岗，查看病人按照A-B-C-D-S的顺序查看患者查看周围环境(Ground)交接班两人床旁进行口头交班交接班开始交接班是否完整是否双人再次核对危重病人床尾交班表前后对比危重病人护理难，瞳孔肌力认真看，尿管胃管引流管，全身皮肤仔细查，特殊用药别混淆，仪器设备要兼顾，护理记录无遗漏，神经外科组团队，从头到脚仔细看。昏迷病人耐心唤。在外通畅不大弯。颈背骶足都要看。剂量根据病情调。准确调好各参数。准确清楚又完善。弹簧圈来解疑难。自编口诀方便记忆（%）对策一——效果确认发表论文1篇神经外科监护室标准化交接班流程的设计与应用拟刊于2014年10月《护理实践与研究》8.效果确认改善前：未建立危重病人床尾交接班表。对策内容：1.循证床旁完整交接班的内容。2.设计危重病人床尾交接班表格。3.制定床尾交接班表格使用规范，并组织学习，临床使用。对策处置：1.经实施效果确认“建立和完善危重病人床尾交接班表”为有效措施。2.将交接班打印制作，放置在每张床的床尾，要求每位护士掌握。对策二：建立床尾交接班表格结合专科特点及临床需要，明确、细化交接班项目。本着实用、客观、简洁、完整、量化的原则，设计表格。通过循证，制定表格表格试用，完善规范制定表格使用规范，以确保人人理解一致。通过循证，制定表格表格试用，完善规范保持表格的完整、清洁，字迹工整；填写时不漏项；交班前，由交班者填写；交班后，确认是否交接完整，接班者方可在床尾交接表上签字对床尾交接表格进行临床试用，修订完善。神经外科12D监护室交接班表住院号姓名白晚夜禁食是□

种类□是□

种类□是□

种类□营养泵运行□

停止□

运行□

停止□

运行□

停止□

波立维、阿司匹林已服用□未服用□

已服用□未服用□

已服用□未服用□

置管处皮肤正常□

红肿□

正常□

红肿□

正常□

红肿□

体温≤37.5□

37.5-38□38.1-38.4□

≧38.5□

≤37.5□

37.5-38□38.1-38.4□

≧38.5□

≤37.5□

37.5-38□38.1-38.4□

≧38.5□

血压要求控制范围胃管无□

有□深度＿＿无□

有□深度＿＿无□

有□深度＿＿呼吸机模式伤口敷料干燥□

渗出□干燥□

渗出□干燥□

渗出□引流管脑室□

硬膜外□

硬膜下□创腔□皮下□其他﹍﹍开放□夹闭□要求量__ml开放□夹闭□要求量__ml开放□夹闭□要求量__ml开放□夹闭□要求量__ml开放□夹闭□要求量__ml开放□夹闭□要求量__ml开放□夹闭□要求量__ml开放□夹闭□要求量__ml开放□夹闭□要求量__ml开放□夹闭□要求量__ml开放□夹闭□要求量__ml开放□夹闭□要求量__ml开放□夹闭□要求量__ml开放□夹闭□要求量__ml开放□夹闭□要求量__ml开放□夹闭□要求量__ml开放□夹闭□要求量__ml开放□夹闭□要求量__ml深静脉左股□

右股□左锁□

右锁□左颈□

右颈□左股□

右股□左锁□

右锁□左颈□

右颈□左股□

右股□左锁□

右锁□左颈□

右颈□足背动脉搏动左明显□弱□消失□右明显□弱□消失□左明显□弱□消失□右明显□弱□消失□左明显□弱□消失□右明显□弱□消失□皮肤阴性□

阳性□阴性□

阳性□阴性□

阳性□过敏史有□

无□有□

无□有□

无□特殊卧位要求左/平□右/平□左/右□左/平□右/平□左/右□左/平□右/平□左/右□血糖四点□q4h□q2h□qh□四点□q4h□q2h□qh□四点□q4h□q2h□qh□其他注意事项改善后患者一人一表，内容全面，条理清楚，选项式，避免遗漏药品完整交接率020406080100改善前改善后72.2895.32（%）020406080100改善前改善后78.2997.39特殊病情交接完整率（%）对策二——效果确认改善前：仅对新护士进行危重病人床旁交接班的培训。对策内容：1.成立培训及质量控制小组。2.制定培训形式及培训内容。3.培训床旁交接班专业技能，并考核。对策处置：1.经实施效果确认“建立和完善危重病人床尾交接班表”为有效措施。2.将交接班打印制作，放置在每张床的床尾，要求每位护士掌握。对策三：护士长、科室骨干组织全体护士培训成立专项培训及质控组确定培训形式及内容由组长评估带教老师能力并进行培训与考核由两位带教老师组织全体护士学习相关理论与实际操作根据考核结果改进培训方式与交接班流程与表格质控小组现场质量控制，规范交接班，使之常态化（%）（分）（分）对策三—效果确认获批科研1项对策三—效果确认迷你临床演绎法在外科低年资护士临床护理技能培训考核中的应用发表论文1篇重症监护室护士培训模式的改进与效果分析，中国护理管理，2014，14（3）：284:287对策三——效果确认获奖品管圈应用于神经外科重症监护室护士培训模式的构建与实践获2013年第一届临床护理改革与创新培训项目优秀论文奖对策三——效果确认改善前：未将危重病人床边交接班的完整率纳入绩效考核指标。对策内容：1.完善绩效考核方案。2.每周总结分析床旁交接班情况。3.月底统计每位护士的危重病人床边交接班情况，与奖金挂钩。对策处置：1.经实施效果确认，“完善绩效考核方案”为有效方案。2.在科室继续实施该方案。（%）对策四：危重病人床旁交接班的完整率纳入绩效考核指标将危重病人床边交接班的完整率纳入绩效考核指标，并制定具体的评分细则及奖惩标准完善绩效民主表决全体护士表决对此将危重病人床边交接班完整率纳入绩效考核指标方案通过每月第四周周二护士长根据交接班执行情况，结合绩效方案，给予相应的奖惩（%）对策四——效果确认改善前：弹性排班措施不完善。对策内容：1.重新评估人力资源，完善科室能级，调整人员搭配。2.动态评估危重病人情况，调整人员安排，增加夜班、连班人员。3.及时动态评估护士的专业能力。对策处置：1.经实施效果确认，“完善绩效考核方案”为有效方案。2.在科室继续实施该方案。对策五：细化弹性排班重新评估护士能力，进行能级审核解释各能级能力要求、工作要求及能级进阶条件，让每位护士明确职责要求，明确要进一步提高能级时所努力的方向及时调整各班人员搭配能力审核能级搭配（%）（%）对策五——效果确认QCC活动步骤

计划

Plan

实施

Do

确认

Check

处置

Action4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进2.拟定活动计划书3.现状把握1.主题选定目标达标率=(改善后－改善前)/(目标值－改善前)×100%

=（96.00%-60.00%)/(94.43%-60.00%)×100%=104.56%

进步率=│改善前-改善后│÷改善前×100%=│60.00%-96.00%│÷60.00%×100%=60%制图人：丹制图日期：2014年4月30日8.效果确认改善前后柏拉图改善前改善后下降幅度60%制图人：丹制表日期：2014年4月30日8.效果确认无形成果制图人：丹制图日期：2014年4月30日8.效果确认QCC活动步骤

计划

Plan

实施

Do

确认

Check

处置

Action4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进2.拟定活动计划书3.现状把握1.主题选定鼓楼医院专科重点护理技术SOP文件名称：神经外科危重病人晨间床旁标准化交接班流程文件编号：NJgy20140512持有部门：神经外科制订者：神经外科审核者：核准者：护理部制订日期：2014年5月12日审核日期：2014年5月12日核准日期：2014年5月12日执行日期：2014年5月20日

版次：01文件页数：共2页一、目的：完善交接班流程，使交接班流程简洁，易记，保证交接班的完整性，避免差错。二、适用范围：全体护士。三、标准化交接班（一）操作流程（二）内容1.床边口头交班：诊断、主要病情变化、既往史、目前阳性检查结果、注意事项；主要的护理问题及采取的护理措施；判断神志，观察瞳孔，神志清者注意做好解释工作。2.查看患者：2.1A(Airway)检查人工气道：固定位置正确，刻度标志在切齿处并与表格内记录一致；气囊压力适宜；胶布及绑带固定良好、松紧度适宜；吸痰管顺畅与否：观察痰液色、质、量。鼓楼医院专科重点护理技术SOP文件名称：神经外科危重病人床尾交接班表文件编号：NJgy20140511持有部门：神经外科制订者：神经外科审核者：核准者：护理部制订日期：2014年5月11日审核日期：2014年5月11日核准日期：2014年5月11日执行日期：2014年5月20日

版次：01文件页数：共2页一、目的：

完善交接班流程，避免遗漏交接项目，保证交接班的完整性，保证护理记录的真实、客观、准确。二、适用范围：

交接班护士。三、神经外科危重病人床尾交接班表四、注意事项：1.一床一份床尾交接班表不得随意拿走。2.床尾交接班表遗失需及时补充。3.严格按照床尾交接班表内容进行交接。参考文献：[1]卢小清.ABC患者评估流程在ICU床旁交接班中的应用[J].中国药指南,2014,12(18):384-385.[2]郁艳梅,单君,吴娟.心内科晨间交接班流程再造的效果观察[J].护理学报,2013,20(5A):22-24.[3]朱蓓,徐剑鸥,眭升.基于以患者为中心的床旁交接班流程优化[J].护理学杂志,2013,28(8):25-26.[4]陈红芳,王慧清.ICU护士床旁交接班流程的设计及应用[J].中国医院管理,2011,31(11):81-82.[5]陈影霞,赵莺柳,赵翠兰.护理交接班的流程再造[J].中国护理管理,2011,11(5):88-89.（1）神经外科危重病人晨间床旁标准化交接班流程（2）神经外科危重病人床尾交接班表查看设备(Equipments)查看护理文件书写(File)交接班结束交班者填写危重病人床尾交接班表接班者提前到岗，查看病人按照A-B-C-D-S的顺序查看患者查看周围环境(Ground)交接班两人床边进行口头交班交接班开始交接班是否完整是否双人再次核对危重病人床尾交班表为进一步巩固成效，对交接班流程与表格进行了标准化。9.标准化QCC活动步骤

计划

Plan

实施

Do

确认

Check

处置

Action4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进2.拟定活动计划书3.现状把握1.主题选定活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定凸显临床重点问题易忽略次要问题活动计划拟定基本上可以依计划拟定的进度进行拟定时没有考虑到圈员的能力，以至于有些步骤不会做，而延长时间现况把握收集数据是与全体护士合作愉快收集数据没有考虑到人力工作量问题，使圈员们为了收集数据而延迟下班时间目标设定根据圈员的能力设定目标明确员共同努力，实现目标，希望第二圈有更高的挑战解

析能要全面考虑到交接班的各个环节，并能很好的运用品管圈手法发生漏交接主观与客观因素众多，认识不足，没有进一步真因验证。要加强分析问题，解析问题的能力对策拟订群策群力，对策的针对性强还需进一步拓展思维对策实施与检讨实施对策时得到全体护士积极的配合，能确实掌握实施的要点实施对策的时间有些长效果确认根据数据的显示，目标达成希望继续努力，并维持现状标准化标准化模式运用到实际中严格执行所制定的标准，将流程推行至全院各个科室圈会运作情形圈员都利用自己休息时间积极参加圈会组织圈会的次数少，圈会形式单一遗留问题尽管规定了交接班的内容，但交接的过程还是有些走“程序”，没有真正起到交接的效果，希望今后能有所改善，并且尽量缩短交接的时间10.检讨与改进

评价项目主题上级政策重要性迫切性圈能力提案人得分选定提高基础护理质量37373540149提高手卫生的依从性40383836152提高患者体位摆放的正确率36343740148提高护士规范使用约束用具的依从性42394038159◎下期活动主题选定制表人：制表日期：2014年5月21日

QCC成果汇报提高护士床边交接班的合格率“火焰”象征着我们的品质，永远积极向上，有着号召性、指引性。“火形手”象征着我们力争燃烧自己，争取胜利的决心。“点点星火”意味着我们微薄的力量即将凝聚，希望之火正在燃烧。“星火圈”的意义90圈员的职责热心参加圈会,积极的参与活动圈会时积极发言,建立活泼的开会气氛扎实落实所分配的项目将发现的问题积极向小组汇报开展品管时与患者保持良好的护患关系确实遵守作业标准、实施作业91圈长的职责领导品管圈的活动决定品管圈活动的进行方向建立圈员协助,全员参加,全员发言,全员分担的体制建立全体圈员的良好人群关系指导圈员有关QCC方法等92

辅导员的职责实施圈长与圈员的品管教育训练培养圈员自动自发参与圈会的风气充分掌握圈员对于品管圈活动的想法和做法正确地指导其应用品管手法,以提高活动能力选定活动改善的问题对于品管圈本身无法处理问题给予帮助辅导品管圈活动的持续性和永久性协助圈会顺利进行

我们的圈名及圈徽候选圈名及圈徽投票数排名结果1翱翔圈12迎笑圈23缘圈24星火圈415给力圈326天使圈2本次征集6个候选圈名及圈徽，全体成员投票后（每位成员只允许投两票），星火圈获得票数最多，最后我们的圈名确定为星火圈。

我们圈的口号星星之火可以燎原圈徽的组成温暖的阳光：寓意在我们的精心护理下患者对战胜疾病充满信心，对疾病的愈后充满希望，同时也寓意我们的护理品质在持续质量改进中不断的提升，我们的护理前景充满希望。三颗紧密相连的心：代表了我们东七护士紧密团结在一起，齐心协力，用我们的真心、爱心、耐心、细心、责任心，给予患者关心、关怀与呵护。飞翔的翅膀：代表了和平鸽的翅膀，寓意着和谐及安宁的护患关系；也代表了白衣天使的翅膀，寓意着不断提升的护理品质。院徽：我们作为山大二院的一份子，我们殷切期望山大二院蓬勃发展，明天会更好。肺：代表我们的专业，纯净的肺是我们希望每个人都能成为“禁烟天使”，劝诫身边的人戒烟，降低肺癌的发生率。并且从身边的点点滴滴做起，保护我们的环境，减少空气污染，让我们的肺自由呼吸。

评价项目主题重要性迫切性圈能力时效性总分顺位选定提案人提高护士床旁交接班的合格率353533351381提高床单位的清洁率313133291242延长成人留置针的留置时间2733291283备注：以评价法进行主题评价，共有7人参与选题过程。选票分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。提高护士床边交接班的合格率主题选定

责任制整体护理要求责任护士要“以我的病人我负责”的服务理念去落实，为患者提供全面、全程、优质的护理服务。责任制整体护理模式对责任护士提出了更高的要求，我们只有不断的加强护理人员综合素质的培养，逐步提高责任护士的床边交接能力，才能营造和谐、温馨的住院环境，提高患者的满意度，达到护理质量持续改进。主题说明

计划书

表示计划线表示实施线

月份周次步骤2013.122014.12345负责人1-23-41-23-41-23-41-23-41-23-41-23-4主题选定计划拟定现状把握目标设定解析对策拟定对策实施与讨论效果确认标准化检讨改进成果发表改善前无形成果调查编号评价项目

活动前

合计

平均1责任心293.22团队精神252.83沟通能力252.84责任荣誉262.95解决问题的能力232.56品管手法222.4注：由圈员9人评分，每人每项最高5分，最低1分责任心责任荣誉团队精神解决问题沟通能力品管手法改善前012345改善前无形成果诊断饮食、睡眠、排泄用药情况阳性体征、检查专科护理基础护理健康教育护理并发症基本情况总结床边交接流程图床边交接考核差错率检查表存在问题次数所占比例%累计百分比

阳性体征、检查了解不全2236.67%36.67%

功能锻炼不到位2233.33％70％未根据患者实际情况实施及时有效的评估1016.67％86.67％基础护理不到位58.33％95％健康宣教不到位23.33%98.33％专科护理不到位11.67%100％合计60100％改善前柏拉图改善前护士考核率

2013.12.01-2014.2.15护士考核≥90分为合格，本次调查结果在90分以上者10名，合格率76.92%。人员方法其他材料设备为何护士阳性体征、检查了解不全面责任心工作状态不佳工作强度大，工作时间长责任护士更换频繁责任制的服务理念不强未及时关注检查结果环境未了解患者主诉检查仪器故障

化验标本不合格未及时与医师沟通沟通不到位知识不全面医师未及时将检查结果放入病例流程不完善评判性思维能力参差不齐工作量大化验结果返回不及时：表要因

沟通不到位知识不全面医师未及时将检查结果放入病例

护士

患者家属方法其他为何患者早期康复及功能锻炼不到位知识不全面责任心评判性思维能力参差不齐工作状态不佳责任护士更换频繁责任制服务理念不强不重视患者宣教护士培训不到位检查力度不够家属更换频繁宣教流于形式执行力差沟通不到位宣教不到位对功能锻炼重要性的认识不够流程不完善患者文化水平不同工作量大：表要因执行力差沟通不到位宣教不到位

存在问题

真因

解决对策

评价总分判定实施负责人对策编号可行性经济性效益性责任护士实验室检查了解不全面沟通不到位责任护士加强与主管医师的沟通27262578病区加强护士沟通技巧的培训373531103对策一知识不全面加强相关理论知识培训394135115对策一提高护士学习积极性27262578医师未及时将检查结果放入病例加强与医师沟通，讲解责任护士及时了解检查结果的重要性3737981科室质控小组提高相关问题的质量检查力度373531103对策三患者早期康复及功能锻炼不到位患者执行力差提高患者对早期功能锻炼重要性的认识394135115对策四护士要及时关注患者的执行情况15212965病区加强相关督导363741114对策三沟通不到位病区加强护士沟通技巧的培训374036113对策一认真执行护患沟通制度，以制度规范自己的工作373531103对策二宣教不到位加强护士相关理论知识培训394135115对策一采用多种宣教方式，提高患者相关知识的接受能力394140120对策四提高护士对患者早期功能锻炼重要性的认识15212965患者家属相对固定27262578注：判定实施未判定实施对策一加强护士理论知识与沟通技巧培训对策二认真落实护患沟通制度对策三加强相关质量督导对策四提高患者及家属的执行力对策一对策名称加强护士理论知识与沟通技巧培训主要原因年轻护士较多改善前：培训内容与临床结合不够对策内容：1.认真落实年轻护士的培训2.培训内容以病历分析为重点3.加强床边考核4.教学方式灵活多样5.加强学习的实践性6.要求责任护士与患者沟通时多注重语气、语速、沟通环境、患者的个性特征，沟通后及时自我评价，以提高沟通效果。对策实施：负责人：实施时间：2012.12..8-2014.1.9实施地点：急七病区对策处理：1.经效果确认为有效对策2.将情景演示光盘列入常规培训内容

对策效果确认：改善后92%比改善前75%提高了17%对策实施与讨论PDAC对策二对策名称认真落实护患沟通制度主要因护士未按工作流程有效安排护理工作改善前：护患沟通制度落实不到位对策内容：1.护理质控组督导护士工作流程的落实情况2.病区加强培训，提高护士的评判性思维能力3.提高护士的责任心4.提高护士的综合素质以提高护士的工作效率，从而细化并规范自己的工作流程。5.病区加大住院患者对责任护士满意度调查的力度对策实施：负责人：实施时间：2014.1.10-2.10实施地点：急七病区对策处理：1.经效果确认为有效对策2.将护患沟通落实情况列入住院患者的满意度调查表内3.列入标准化内容

对策效果确认：改善后72%比改善前93%提高了21%PDAC对策三对策名称加强相关质量督导主要因质控组成员对持续质量改进的认识不够改善前：病区护理质控组未有效履行职责对策内容：1.提高每位护理人员的质量意识2.有效落实质控计划3.病区多开展质量培训4.护士长认真传达医院护理不良事件，认真分析，及时排查自己病区有无相关隐患，及时整改。5.要求每位护士都要以PDCA模式及时评价自己的每一项工作，做好自我整改。6.将质控结果与当事人及质控组成员绩效挂钩对策实施：负责人：实施时间：2014.2.11—3.11实施地点：急七病区对策处理：1.经效果确认为有效对策2.将质量考核结果放入绩效考核表中

对策效果确认：1.患者实验室检查了解合格率由改善后88%比改善前

60%，提高了22%

2.患者功能锻炼落实合格率由改善后95%比改善前72%，提高了23%PDAC对策四对策名称提高患者及家属的执行力主要因思想认识以及文化水平差异改善前：患者及家属的执行力差对策内容：1.病区规范个性化健康教育计划2.语言通俗化，利于患者家属理解3.宣教形式多样化4.制定健康教育专栏5.制订肢体功能锻炼流程图6.多向患者说明健康教育对疾病恢复的重要性对策实施：负责人：实施时间：2014.4.12-5.12实施地点：急七病区对策处理：1.经效果确认为有效对策2.将健康教育手册放入每个病房3.列入标准化内容

对策效果确认：患者功能锻炼落实合格率由改善后95%比改善前72%，提高了23%PDAC急七健康教育专栏

急七病区肢体功能锻炼流程图对策实施后床边交接能力考核差错率检查表存在问题次数所占比例%累计百分比阳性体征、检查了解不全1032.26%32.26%早期康复及功能锻炼不到位929.03％61.29％未根据患者实际情况实施及时有效的评估722.58％83.87％其他516.13％100％合计31100％改善前后柏拉图比较改善前改善后效果确认之无形成果

2014.3.01-2014.05.16护士考核≥90分为合格，本次调查结果在90分以上者12名，合格率92.30%，比改善前提高15.38%。改善后护士考核合格率改善前后考核率比较76.92%92.30%检讨与改善

项目

优点

缺点

努力方向主题选定切合实际工作，有针对性选题浪费较多的时间继续开展品管圈活动，解决身边的问题计划拟定分阶段，每个阶段都有不同的圈员负责，提高了圈员的积极性计划与实际执行不完全符合应拟定更具实际执行力的问题，以便于解决现状把握能做到实事求是的记录现状，并寻求解决方案对工作流程观察不够细微注重细节管理，及时发现问题目标设定根据圈员的能力设定，目标明确QC手法运用不熟练加强QC手法学习和应用真因验证圈员能努力和细致的完成查核圈员需一边工作一边查核需要人力的支持对策改善对于选定的对策，圈员能认真的参与对策实施时间较短持续保持各项对策实施效果确认通过效果确认，能使圈员直观感受到成就感附加经济性效益较难计算巩固现有效果，并持续标准化标准化模式运用到实际工作中落实不到位严格执行所制定的标准圈会活动情况大家利用自己的休息时间开会，气氛活跃，讨论愉快圈会形式单一圈会形式可多样化优点根据本病区情况选择切实需要解决的问题。品管圈教会我们如何理解团队，如何发挥集体的优势去解决问题，如何在团队中扮演好自己的角色。缺点圈员轮班开展圈会有难度，圈员需要一边工作一边收集数据精力不够，圈会形式比较单一。努力方向今后我们将继续开展品管圈活动，解决更多身边的问题，开会更灵活机动，吸收更多同仁加入到品管圈这个大家庭中来。我们会将持续质量改进进行到底。

评价项目主题重要性迫切性圈能力上级政策提案人得分选定提高床单位的清洁率31313329124延长成人留置针的留置时间27153329104避免住院病人擅自外出25153329102下期主题选定备注：以评价法进行主题评价，共有7人参与选题过程。选票分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。提高床单位的清洁率为下次品管主题THANKYOU品管圈（QCC）经验分享提高神经外科危重患者晨间床旁交接班的完整率主题选定患者功能锻炼执行情况对象：所有骨折患者事情：功能锻炼选择正确的主题=选择正确的方向举例：降低患者功能锻炼执行的不合格率动词主体衡量指标主题选定优秀主题举例：举例1：提高神经外科危重患者晨间床旁交接班的完整率举例2：提高手术Time--Out的执行率主题选定工具----头脑风暴法法则----（5-3-1打分法则）现况把握查检表调查人一般病情特殊治疗管道交接辅助检查压疮护理情况护理记录合计

2013年11月18日～2013年12月15日，由2名相对高年资圈员应用查检表，对交接班现场实际情况进行调查。调查时间调查项目现状把握——数据收集方法共有危重病人720例应完整交接病人720例实际完整交接病人432例完整率为60%现状把握——数据收集结果分析缺陷项目特殊治疗护理记录管道交接一般病情辅助检查压疮护理情况频次1007260221811累积百分比35.34%60.78%81.98%89.75%96.11%100.00%现状把握——改善前柏拉图目标设定降低类：目标值=现状值-（现状值X改善重点X圈能力）提高类：目标值=现状值+[（1-现状值）X改善重点X圈能力]解析流程

问题

原因

要因

真因头脑风暴、鱼骨图表决，记名式集体投票查检表、柏拉图解析----特性要因图问题大原因中原因小原因不熟悉交接流程安全意识薄弱专业技能不规范护士因素护理记录多特殊治疗多管道护理多辅助检查多物品准备不齐全护理记录单不清楚护理记录单不完整材料因素设备报警病人呻吟设备噪音干扰因素结构不合理搭班安排不合理人员不足绩效考核不完善流程不完善表格不全面病情变化快外出检查多术后回室多病人因素带教经验不足培训方法单一培训考核不完善缺少现场质控监管形式单一监管不到位设备无人维护监护设备因素人物法环境空间狭小监护设备多病情复杂专业知识缺乏交接内容多物品摆放混乱培训不到位人力资源管理欠缺交接班制度不完善解析----特性要因图解析----要因查找不熟悉交接流程安全意识薄弱专业技能不规范护士因素护理记录多特殊治疗多管道护理多辅助检查多物品准备不齐全护理记录单不清楚护理记录单不完整材料因素设备报警病人呻吟设备噪音干扰因素结构不合理搭班安排不合理人员不足绩效考核不完善流程不完善表格不全面病情变化快外出检查多术后回室多病人因素带教经验不足培训方法单一培训考核不完善缺少现场质控监管形式单一监管不到位设备无人维护监护设备因素人物法环境制表人：陈璐制表日期：2013年12月23日空间狭小监护设备多病情复杂专业知识缺乏交接内容多物品摆放混乱培训不到位人力资源管理欠缺交接班制度不完善解析----特性要因图在2013年12月23日到27日，应用查检表在危重病人晨间交接班过程中，针对8个要因进行调查。解析——真因验证“三现”法则现场现物现实要因项目发生情