肿瘤专题培训讲座

颅脑CT与MRI潍坊医学院董鹏2024/1/32二、神经上皮肿瘤(neuroepithelialtumors)胶质瘤(glioma)，起源于神经上皮细胞最常见的原发性脑肿瘤,约占全部颅脑肿瘤的40％～50％包括:星形细胞瘤少突胶质细胞瘤室管膜瘤髓母细胞瘤诊断主要靠CT和MRI2024/1/33(一)星形细胞瘤(astrocytoma)神经上皮源性肿瘤中最常见的一类肿瘤占颅内肿瘤17％，占神经上皮源性肿瘤的40％男女发病比例为1.89:1部位，幕上占77.8％，幕下占22.2％2024/1/34星形细胞瘤--病理WHO将星形细胞瘤分为Ⅰ-Ⅳ级Ⅰ级：毛细胞型星形细胞瘤Ⅱ级：弥漫性星形细胞瘤Ⅲ级：间变性星形细胞瘤Ⅳ级：胶质母细胞瘤2024/1/35(一)星形细胞瘤--病理Ⅰ、Ⅱ级：分化良好，恶性度低位于大脑半球白质，无包膜，可沿白质纤维或胼胝体漫延可有囊变，以单发为主肿瘤血管近于成熟Ⅲ、Ⅳ级：分化不良，恶性度高弥漫浸润生长，形态不规整，边界不清易囊变、坏死和出血囊性部分边界清楚实性部分浸润性生长，无明显边界肿瘤血管形成不良，血脑屏障结构不完整2024/1/36(一)星形细胞瘤--临床临床表现癫痫发作：局灶性或全身性，确诊前数年就可以出现神经功能障碍：常在病变后期出现颅内压增高：常在病变后期出现2024/1/37影像学表现各级星形细胞瘤虽有一定特征，但由于肿瘤细胞分化程度不一，影像征象互相重叠，因此诊断分级有时难以确定2024/1/38影像学表现－CT、MRIⅠ、Ⅱ级 Ⅲ、Ⅳ级部位：幕上白质局限 幕上范围较大密度：均匀低密度 混杂密度(以低密度为主，可坏死囊变出血钙化)增强：无或轻 不均匀明显强化，环状/花环状＋瘤结节边界：不清 不清水肿：无或轻 明显(与大小无关)占位：无或轻(与大小有关)

明显(与大小、水肿程度有关)脑积水：小脑肿瘤MRI：信号－T1WI低信号，T2WI高信号MRS：N-乙酰天冬氨酸(NAA)峰↓↓，肌酸(Cr)峰↓，胆碱(Cho)峰↑2024/1/392024/1/3102024/1/3112024/1/3122024/1/3132024/1/314右颞叶星形细胞瘤Ⅳ级（图）2024/1/3152024/1/316星形细胞瘤诊断要点：①癫痫，功能障碍，高颅压表现②I、Ⅱ级星形细胞瘤CT显示以低密度为主，坏死囊变少。占位和水肿征象轻，强化少③Ⅲ、Ⅳ级星形细胞瘤CT显示以混杂密度为主，坏死囊变多，占位和水肿征象重，强化明显，呈花环状④小脑星形细胞瘤多位于小脑半球，囊变多，肿瘤实质部分强化明显，易出现阻塞性脑积水⑤MRI：T1WI低、T2WI高信号，其它表现同CT所见2024/1/317星形细胞瘤鉴别诊断：①I、Ⅱ级星形细胞瘤：近期发病的脑梗死、脑炎、多发性硬化临床表现，发病年龄，病程，MRS②Ⅲ、Ⅳ级星形细胞瘤：单发转移瘤③小脑星形细胞瘤：转移瘤、梗死诊断价值比较：CT和MRI定性准确性达85.8％以上幕下肿瘤：MRI优于CT肿瘤与大血管的关系：CTA和MRA2024/1/318(二)少突胶质细胞瘤(oligodendroglioma)占颅内肿瘤的1.3％-4.4％，占颅内神经上皮肿瘤的5％-10％，为颅内最易发生钙化的脑肿瘤之一。男女发病比例2.13:1。绝大多数(96％)发生在幕上(临床与病理)病理：一般为实体，肿瘤也可囊变，出血坏死不常见，约70％的肿瘤内有钙化点。大多生长缓慢，病程较长临床表现:50％-80％有癫痫，1/3有偏瘫和感觉障碍，1/3有高颅压征象，还可出现精神症状2024/1/319少突胶质细胞瘤--影像学表现－CT、MRI部位：大脑周边，以额叶为多，其次是顶叶和颞叶密度：混杂密度，弯曲条带状钙化是特点增强：无强化/实质部分轻-中度强化，均匀/不均匀、环形强化形状：类圆形边界：清或不清 水肿：轻度为主占位：轻度为主脑积水：发生于小脑(少)MRI：T1WI低信号，T2WI高信号，钙化为低信号2024/1/320少突胶质细胞肿瘤(图）2024/1/321左额叶少突胶质细胞瘤（图）2024/1/322少突胶质细胞瘤(诊断与鉴别诊断)

诊断要点为：①成人，病程进展缓慢。癫痫、神经障碍、偏瘫或偏身感觉障碍②多发生于大脑周边，以额叶为多，其次是顶叶和颞叶。CT混杂密度,水肿轻，占位表现轻，强化少。钙化是少突胶质细胞瘤的特征，表现为弯曲条带状、点片、条索状③MRI在T1WI低信号，T2WI高信号④间变性：钙化少，可有囊变/出血/水肿,占位重，强化明显鉴别诊断：星形细胞瘤诊断价值比较：CT显示钙化比MRI直观，定性诊断较MRI好2024/1/323(三)室管膜瘤（ependymoma）起源：室管膜细胞发病率：占颅内肿瘤5.19％，占神经上皮源性肿瘤12.2％年龄：1-5岁部位：脑室系统的任何部位，第四脑室最多见幕上室管膜瘤位于脑实质内占31.3％2024/1/324室管膜瘤--病理生长缓慢，肿瘤分化程度不一大体形态：结节状或分叶状，随所在空间的形状而变化膨胀性生长，界限较清楚；可有浸润生长，界限不清楚可有玻璃样变、出血、坏死和囊变可种植转移2024/1/325室管膜瘤--临床表现症状取决于：肿瘤所在位置颅内压增高-头痛、恶心、呕吐共济失调和眼球震颤2024/1/326室管膜瘤--影像学表现－CT、MRI部位：多位于脑室内，以第四脑室为多密度：等、稍高密度，可有小囊变区和高密度钙化增强：83.7％不均匀强化，实性部分强化均匀，囊变区不强化形状：类圆形边界：清楚 水肿：无占位：脑干前移，小脑蚓部及小脑幕上移脑积水：有，四脑室撑开种植：通过脑脊液种植至幕上脑凸面或脑室系统，强化MRI：T1WI低、T2WI高信号2024/1/327四脑室室管膜瘤（图）2024/1/328四脑室室管膜瘤（图）2024/1/329室管膜瘤(诊断与鉴别诊断)诊断要点：①多为小儿、青少年，高颅压及定位体征不定②多位于第四脑室，亦可见于侧脑室、第三脑室和脑实质内③平扫等、略高密度，散在小低密度区和点状钙化，有强化鉴别诊断：第四脑室：髓母细胞瘤、脉络丛乳头状瘤诊断价值比较：幕上肿瘤：CT和MRI--均较好幕下肿瘤(特别是靠近后颅凹底)：MRI--有优势2024/1/330(四)髓母细胞瘤(medulloblastoma)发病率：占颅内肿瘤的1.84％～6.54％占颅内神经上皮肿瘤的4％～8％发病年龄：多在20岁以内男女发病比例：2-3:12024/1/331髓母细胞瘤--病理神经上皮胚胎性恶性肿瘤发生在小脑蚓部，容易突入第四脑室生长迅速，可广泛种植于脑室系统蛛网膜下腔和椎管肿瘤质脆软，浸润生长，边界不清楚囊变、钙化、出血少见2024/1/332髓母细胞瘤--临床表现躯体平衡障碍，共济运动差高颅压征象2024/1/333髓母细胞瘤--影像学表现－CT、MRI部位：小脑蚓部，突入第四脑室密度：略高或等密度增强：均匀强化形状：类圆形边界：清楚 水肿：46％轻度水肿占位：压迫阻塞第四脑室脑积水：有种植：通过脑脊液种植转移至幕上脑凸面或脑室系统，强化MRI：T1WI低、T2WI高信号，肿瘤血管为低信号2024/1/334髓母细胞瘤

（图）2024/1/3352024/1/336髓母细胞瘤(诊断与鉴别诊断)儿童后颅窝中线区实体性肿块增强检查:明显均一强化需与室管膜瘤鉴别CT和MRI定位和定性都有很高的价值显示肿瘤与脑干关系：MRI优于CT2024/1/337三、垂体腺瘤(pituitaryadenoma)占颅内肿瘤的10％左右发生于成年人，男女发病相等有分泌激素功能:嗜酸细胞腺瘤：生长激素、催乳素嗜碱细胞腺瘤：促肾上腺皮质激素、促甲状腺、促性腺激素无分泌激素功能：嫌色细胞腺瘤脑外肿瘤，包膜完整，与周围组织界限清楚向上生长突破鞍隔侵及鞍上池较大肿瘤--缺血或出血--坏死或囊变2024/1/338垂体腺瘤临床表现：压迫症状：视力障碍、垂体功能低下、头痛内分泌亢进：泌乳素(PRL)腺瘤：闭经、泌乳生长激素(GH)腺瘤：肢端肥大促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤：库欣综合征2024/1/339垂体腺瘤影像学表现CT、MRI垂体大腺瘤：部位：鞍内--鞍上形态：横断位-圆形，冠状位/矢状位-束腰征

(垂体瘤伸于鞍上，中部受鞍隔束缚，呈哑铃状或葫芦状)边界：清楚密度：等、略高密度，可出血、坏死、囊变增强：明显均匀强化，出血、坏死、囊变区不强化占位：鞍上池受压变形闭塞，→压迫海绵窦，向下突入蝶窦MRI：信号强度与脑灰质相似或略低2024/1/340垂体微腺瘤（图）2024/1/3412024/1/342垂体微腺瘤（图）2024/1/343垂体大腺瘤（图）2024/1/344垂体瘤囊变（图）2024/1/345垂体腺瘤出血（图）2024/1/3462024/1/3472024/1/348垂体腺瘤(诊断与鉴别诊断)CT与MRI可做出诊断，但难于做出组织学诊断蝶鞍增大和鞍内向鞍外延伸、边界清楚的肿块，CT略高密度，MRI上T1WI为等信号，T2WI为高信号，有明显均匀强化，束腰征

鉴别：颅咽管瘤、脑膜瘤、动脉瘤诊断价值比较：CT和MRI：定位和定性诊断价值均高MRI显示微腺瘤要优于CT2024/1/349四、颅咽管瘤(craniopharyngioma)占颅内肿瘤2.81％-6.16％，≤20岁接近半数组织发生：胚胎残余学说--起源于颅咽管在退化过程中的残留上皮细胞化生学说--由垂体腺细胞的鳞状上皮化生而来沿鼻咽后壁、蝶窦、鞍内、鞍上至第三脑室前部发生大小不等，球形、不规则形囊性或部分囊性：囊壁光滑，厚薄不等，散在钙化，单、多房实性：较小、质硬，钙化多，与周围粘连较紧2024/1/350颅咽管瘤—临床表现儿童以发育障碍，颅压增高为主成人以视力、视野障碍、垂体功能低下为主2024/1/351部位：鞍上形态：类圆形，少数呈分叶状边界：清楚密度：囊实性，成分复杂，含胆固醇、蛋白质或钙质，CT值变化范围大，实体部分与囊壁可见壳状、点状或不规则钙化增强：囊壁、实性部分强化占位：鞍上池变形、闭塞脑积水：阻塞室间孔时出现MRI：信号变化多颅咽管瘤(影像学表现)2024/1/3522024/1/353鞍上颅咽管瘤（图）2024/1/354颅咽管瘤（图）2024/1/355颅咽管瘤（图）2024/1/356颅咽管瘤（图）2024/1/357颅咽管瘤（图）2024/1/358颅咽管瘤(诊断与鉴别诊断)诊断要点：①儿童多见，高颅压、视力视野及内分泌功能紊乱②CT平扫鞍区囊实性病变，可有钙化，囊壁及实性部分可强化③MRI：各种信号强度的鞍上占位病变鉴别诊断：①囊性：表皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤、蛛网膜囊肿②实性者：垂体瘤、脑膜瘤、生殖细胞瘤、巨大动脉瘤诊断价值比较：CT和MRI定位及定性诊断均较准确，MRI更优于CT2024/1/359五、生殖细胞瘤(germinoma)占颅内肿瘤的0.5％～2％，好发于儿童和青少年松果体区、鞍上池、丘脑、基底节区(临床与病理)占松果体区肿瘤的50％肿瘤向后生长突入大脑大静脉池内，向前突入三脑室内，易引起梗阻性脑积水。肿瘤为恶性，多呈球形，包膜完整，也可浸润生长，沿脑室种植，对放疗敏感临床：主要有颅内压增高、内分泌紊乱2024/1/360部位：三脑室后部，松果体区、鞍上池、丘脑、基底节区形态：类圆形边界：清楚密度：略高密度增强：均匀明显强化占位：轻水肿：少见种植：脑室壁带状或结节状强化脑积水：阻塞室间孔时出现MRI：信号变化多生殖细胞瘤(影像学表现)2024/1/361生殖细胞瘤

（图）2024/1/362松果体区生殖细胞瘤（图）2024/1/363鞍区生殖细胞瘤（图）2024/1/364鞍区生殖细胞瘤

（图）2024/1/365鞍上、松果体、基底节生殖细胞瘤（图）2024/1/366鞍上、松果体、基底节生殖细胞瘤（图）2024/1/367生殖细胞瘤放疗前、后（图）2024/1/368生殖细胞瘤脑脊液和室管膜下播散（图）2024/1/369生殖细胞瘤脑脊液和室管膜下播散（图）2024/1/370生殖细胞瘤(诊断与鉴别诊断)特定部位和易发年龄当儿童具有颅内压增高征，松果体区和鞍上类圆形肿块，应考虑为生殖细胞瘤，实验性放疗是有利佐证鉴别：松果体瘤、畸胎瘤异位松果体瘤：鞍区肿瘤CT对肿瘤钙化敏感MRI较CT更能显示出肿瘤的确切部位、侵及范围和邻近结构的变化，如丘脑或四叠体的受累，大脑内静脉、大脑大静脉及基底静脉移位，三脑室或导水管受压等2024/1/371六、听神经瘤(acousticneurinoma)颅神经肿瘤中最常见的一种，成人常见的后颅窝肿瘤，占颅内肿瘤的8％-10％，占后颅窝肿瘤的40％，占桥小脑角肿瘤的80％男女发病比例为1.14:1。好发于中年人，10岁以下很少见听神经近侧段：桥延沟--内耳门，长约lcm听神经远侧段：在内耳道内，长约1cm听神经瘤：3/4发生在远侧段，1/4在近侧段2024/1/372听神经瘤--病理良性脑外肿瘤起源于听神经前庭支的神经鞘(神经鞘瘤)类圆形或半圆形，有完整包膜肿瘤血运丰富，可坏死囊变早期--内耳道内，后--桥小脑角--内耳道扩大压迫脑干和小脑，产生阻塞性脑积水多单侧，偶两侧，可与神经纤维瘤病或脑膜瘤并发2024/1/373听神经瘤--临床表现桥小脑角综合征：即病侧听神经、面神经和三叉神经受损以及小脑症状高颅压：肿瘤压迫第四脑室--积水2024/1/374听神经瘤--影像学表现－CT、MRI部位：桥脑小脑角，与岩骨相交呈锐角，内耳道漏斗状扩大密度：等密度为主，其余为低密度、高密度和混杂密度增强：均匀或不均匀，单环或多环。囊变坏死区不强化形状：类圆形、半月形边界：清楚 水肿：轻度水肿占位：桥小脑角池闭塞，相邻脑池扩大，脑干及小脑变形移位脑积水：压迫第四脑室变形闭塞--MRI：不均匀长T1、长T2信号。囊变区…T2WI可清晰显示内耳道内微小肿瘤2024/1/375AcousticSchwannoma2024/1/376听神经瘤（图）2024/1/377左侧听神经鞘（图）2024/1/3782024/1/379听神经瘤(诊断与鉴别诊断)绝大多数可以确诊表现不典型或肿瘤较大时：脑膜瘤：有明显均一强化并以广基与岩骨相贴，与岩骨间夹角为钝角，无内耳道扩大，有脑膜尾征胆脂瘤：无强化，无内耳道扩大三叉神经瘤：发生于内耳道前方岩骨尖处，有岩骨尖破坏而无内耳道扩大MRI确诊率可达100％<1cm听神经瘤：MRI优于CT2024/1/380七、脑转移瘤(metastatictumorofbrain)发病率：较常见，实际发病率…发病高峰年龄：40～60岁，约占80％肿瘤发生脑转移的频率：肺癌(男63％)、乳腺癌(女5l％)、胃癌、结肠癌、肾癌等。10％～15％查不到原发瘤转移部位：幕上占80％，多为多发，皮髓质交界区，边界较清，常发生坏死、囊变和出血，少钙化周围水肿：明显，程度与肿瘤类型有关血供：较丰富，血管结构与原发肿瘤类似转移途径：血行最多见，亦可直接侵犯或经脑脊液种植转移临床表现：头痛、恶心、呕吐、共济失调、视神经盘水肿。有时表现极似脑中风。约5％～12％的病人无神经系统症状2024/1/381脑转移瘤(影