留守儿童调查问卷

农村留守儿童调查问卷亲爱的同学：你好！我们是南京中医药大学大学的学生，我们此次社会实践是来贵地了解有关留守儿童的生活、学习等情况，目的是调查研究城市化过程中日益突出的留守儿童问题，为党和政府制定政策提供依据，也为号召全社会关注留守儿童作一些努力。这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答。此问卷不记姓名，只用于全部资料的综合统计，不会给你和你家的家人带来麻烦，谢谢合作！答题说明:选择题在选定的题号上打“V”号，填空题将结果填在题后的（）内性别 年龄 第一部分 留守儿童生活状况性别 年龄 第一部分 留守儿童生活状况年级 一、家庭生活状况：1、家庭年人均纯收入（ ）元2、主要收入来源：A2、主要收入来源：A农业 B经商C外出打工D其他二、监护人情况：1、监护类别：（1）单亲监护：A母亲B父亲（2）隔代监护：A祖父母 B外祖父母 （3）亲戚监护（4）同辈监护（5）其他寄养监护（6）独立生活2、监护人文化程度：A2、监护人文化程度：A文盲B粗识字C小学D初中E高中以上3、监护人主要责任：A照顾日常生活 3、监护人主要责任：A照顾日常生活 B督促辅导学习C负责人身安全D进行思想品德教育 E其他4、对被监护人的态度：A关爱 B没办法推托三、被监护人生活环境：1、 现居住卫生状况： A比父母在家时好B与父母在家时一样2、 生理卫生知识指导：A有 B无C冷淡 D其他C比父母在家时差3、帮监护人干家务情况：A3、帮监护人干家务情况：A常做B偶然做一些 C不做第二部分留守儿童心理状况一、性格：A开朗 B内向C任性D暴躁 E柔弱F其他二、、情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A文盲B小学C初中D高中以上2、母亲的文化程度：A文盲B小学C初中D高中以上3、父亲在外务工时间：A1年以内B1-3年C3-5年 D5年以上4、母亲在外务工时间：A1年以内B1-3年C3-5年 D5年以上5、父母一般多长时间回来一次A一到三个月B三个月至半年C半年至一年D-年以上6、和外出父母联系方式： A电话B书信 C不联系7、通常父母隔多久和你联系一次A一周以内B~周到一个月C不固定D不联系8、你多长时间没有见到父母了A—个月B近半年C-年多D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次A每天B—周以内c—周到一^月D无所谓11、 是否想念外出打工的父母A经常想念 B有时想念C不想念12、 父母认为有必要外出打工吗（ ）A、很有必要B、打工挣学费 C、能多挣点钱D、不去也可以13、 你有心事会希望向谁诉说（ ）A、亲戚B、父母C、老师D、朋友E、其它（）16、你最希望和谁住在一起A父母B爷爷奶奶C兄弟姐妹D亲戚 E同学朋友17、 父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害A时常有 B有时有 C没有18、 被别人欺负或被伤害的原因是：A父母不在，缺乏保护 B自己胆小怕事 C别人故意挑衅D其他原因（ ）19、 你喜欢班集体吗 A喜欢 B比较喜欢 C不喜欢20、 你内心有压力吗 A比较大 B—般 C没有

21、你喜欢交朋友吗 A喜欢 B—般 C不喜欢22、 你喜欢与哪种人交往A爱和同学交往 B与不良青少年交往C不爱交往，孤僻23、 你认为父母认为—个幸福的家应该（ ）A、和孩子在一起B、挣很多钱，孩子有人带就好24、你认为—个幸福的家应该（ ）A、和父母在一起B、要什么有什么C、想干什么就干什么，想怎么样就怎么样三、自制力、独立能力\自信心情况你觉得自己自制力如何A很强B三、自制力、独立能力\自信心情况你觉得自己自制力如何A很强B较强C一般D较弱是否有过做一个完善计划的想法A有，并付诸实践D没有坚持了多久A从开始到现在B有,写了计划并没有事实E人要及时行乐B1-2年C1个月左右C有,但没有写计划D3天E从未实施有紧急任务需要完成时,你会C完成时经常抱怨A第一时间完成 BC完成时经常抱怨D—拖再拖，最后草草了事回到家里/宿舍,你会复习当天所学的内容吗A常常及时完成B-般及时完成C很少当天完成D几乎无所谓E其它:当你学习遇到困难,没有家长等资源帮助,你会:A反复读书询问老师同学直到弄懂 B能会就会，只要交作业就行C不再纠结跳过D不学了7你在家中是独生子女吗A是B不是8•你会自己做饭吗A会，而且手艺非常好B会一点，做出来的东西能吃C不太会，勉强做了也吃不下D完全不会你家中的家务都是由谁来完成A家长，我基本不参与 B一家人分工合作，自己也会独立承担一份责任C家务都是我做的多，从小锻炼独立能力 D其他你平时是怎么应付一些突发事件（如：不小心扭伤了脚、父母突然出差N天、预定的演出日期忽然提前……等等）A先自己想办法处理，实在没办法可想了再向别人求助B自己的事情，一定要自己干到底，无论如何也不麻烦别人C这事真麻烦，马上喊人帮忙D我也没个主意你可以独立处理洗衣服•洗澡等个人卫生问题吗：A能B大部分情况下可以 C很少D不能当同学和我在学习问题上有不同的意见时，我会怀疑自己是否正确A经常 B偶尔C很少D从不当我遇到比较困难的的事或题时，我会选择偷懒或逃避A经常 B偶尔C很少D从不当老师在课堂上提问时，我怕答错被老师或同学笑话，不敢举手A经常 B偶尔C很少D从不我的家庭状况没有别人好，因而我不愿和家庭比我好的同学一块儿玩A经常 B偶尔C很少D从不我觉得自己长得不高或不漂亮，老师和同学都不会喜欢我A经常 B偶尔C很少D从不17•我觉得成绩不好，我觉得不如人A经常 B偶尔C很少D从不四、理想：你将来最想干什么第三部分留守儿童学习状况

―、学习成绩 A优―、学习成绩 A优B良二、 学习态度1、 你喜欢上学吗A喜欢 C—般2、 不喜欢上（3、 父母外出打工对你的学习有什么影响4、 起坏作用体现在：A缺少监督三、 学习满意度1、对自己目前的学习状况：A满意C一般D不喜欢学的原因是）A起好作用 B没有影响C起坏作用B因思念父母精力分散 C其他B比较满意 C不满意2、 对学习成绩不满意的原因是：A成绩不理想 B可以更好C不如别人或未达到父母的期望3、 父母对你的学习状况：A满意B比较满意C不满意4、 父母对你学习状况不满意的原因是（）四、学习上的困难及求助对象1 、你在学习方面遇到的最大的困难是（）B有，但是只能辅导一部分2、家里有人辅导你学习吗AB有，但是只能辅导一部分C没有人3、你对他（她）们的辅导满意吗3、你对他（她）们的辅导满意吗A满意B比较满意 C不满意4、 父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决A父母 B老师 C爷爷奶奶 D同学和朋友 E其他人5、 父母外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决A父母 B老师 C爷爷奶奶 D同学和朋友 E其他人第四部分留守儿童教育状况一、家庭教育：1、 你平均每天看电视时间：A1小时B2小时C3小时D其它（ ）2、 有人监管你看电视吗A有人管 B有时有人管 C没有3、 家里有人督促你的学习吗A有 B没有4、 监护人监管你学习的情况：A要求严格 B有时过问 C基本不管5、 监护人对你迟到、旷课甚至逃学所持态度：A坚决反对 B放任自流C包容支持

6、 监护人参加学校家长会情况：A积极参加 B有时参加 C不参加7、 监护人主动与老师联系情况：A经常联系 B有时联系 C不联系8、 你所在的学校有没有举办过家庭教育知识培训A有B没有C不清楚9、 你的监护人是否愿意参加家庭教育知识培训A愿意 B不知道C不愿意10、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决（）11、 你的道德行为习惯： A好 B较好 D较差12、 你的不良道德行为习惯主要有：A经常有课堂违纪行为 B有抽烟等不良行为C很少参加集体活动 D经常撒谎欺骗老师和监护人E其它不良行为（ ）13、 你的不良生活行为习惯主要是：A懒散B不讲卫生 C爱讲脏话D小偷小摸E早恋F其他二、学校教育1、 你所在的学校是否有关爱农村留守儿童的机构A有 B没有2、 你的老师做家访的情况：A随时有 B至少一学期1次C一年或几年1次D没有3、 你所在的学校开家长会的情况：A每学期1—2次B每年1次C不清楚4、 你是否有逃学或辍学后复学的情况A有 B没有5、 你在刚过去的这一学年是否是留级生A是 B不是6、 你在接下来的一学年是否有留级的打算A有 B没有7、 你所在的学校有没有留守儿童心理疏导老师A有 B没有B没有B至少一学期1B没有B至少一学期1次三、社会教育1、乡镇干部关爱留守儿童行动：A随时有C—年或几年1次D没