医疗纠纷的防范与处理

医疗纠纷的防范与处理――董长瑞近年来，医患矛盾日益突出，医疗纠纷在各级各类医疗机构中的发生率呈上升趋势，医疗纠纷的发生，使医患双方在精力、财力等各方面受到极大损耗，产生许多不良影响。是什么原因造成了医疗纠纷发生率的上升？我们应该采取什么措施来降低医疗纠纷的发生？发生医疗纠纷后应怎样处理，下面将分别叙述。第一讲医疗纠纷的概念医疗纠纷是指医患双方对医疗后果及其原因产生分歧而向卫生行政部门或司法机关提请处理所引起的纠纷。从性质上可分为：有过失的医疗纠纷和无过失的医疗纠纷；从内容上可分为：医疗误会、医疗意外、医疗事故。所谓医疗误会：是指在诊疗过程中，病员或家属对医疗后果或者过程不满意，并认为医疗机构、医务人员的工作有过失、应当承担责任而引起的纠纷。在这种情况下，医疗机构的诊疗处置没有任何过错，患者得到的诊治是准确的、及时的，医疗合同得到了正常、完全的履行，双方本不应发生任何争议，只是由于患者方面的误解、怀疑或者医疗机构的其他工作失误，导致发生纠纷。所谓医疗意外：是指在医疗活动中，患者由于病情或者体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果。但其构成医疗意外的前提条件必须是医务人员和现代医学科学技术所不能预见和避免的，而且医疗行为在主观上不存在过失。那么，什么是医疗事故？根据国务院"医疗事故处理条例"第二条的规定："在本条例所称的医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。"根据上述定义，医疗事故的构成要件包括以下几点：一、主体是医疗机构及其医务人员这里所说的"医疗机构"，是指取得"医疗机构执业许可证"的机构；这里所说的"医务人员"，是指依法取得执业资格的医疗卫生专业技术人员，如医师和护士等。二者缺一不可，否则就构成了非法行医。比如某医院的医生下班后在家私自行医，虽个人有执业资格，但机构未获得执业许可，此类行为就属非法行医。二、行为是违法的医疗机构及其医务人员必须有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的过错，如果是严格按照各项法规、规范实施的医疗行为，即使造成患者人身损害，也不构成医疗事故，如青霉素皮试假阴性的病人，注射青霉素后发生过敏性休克，经及时抢救无效死亡。三、过失造成患者人身损害这里有两点应当注意：一是"过失"造成的，而不是故意；二是对患者要有"人身损害"后果。先谈"过失"问题：故意和过失是行为人在主观上两种根本不同属性的心理状态，医属于医疗事故：1、在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果。当患者处于生命垂危，抢救工作具有时间的急迫性、诊断措施和抢救条件的限制性，此时，医疗人员对患者的病情、准备采取的急救措施很难按照疾病诊疗程序作出全面、准确的判断，因此，在这种情况下，为了抢救患者的生命而采取的紧急救治措施所造成的不良后果，不应当构成医疗事故，否则将不利于患者生命的抢救。但满足这种情况的前提条件首先必须是情况紧急，患者存在生命危险，且这种危险迫在眉睫，稍有懈怠或犹豫，将失去抢救时机；其次所采取的紧急救治措施应是所面临条件下别无其他选择的。2、在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医病意外。医疗意外事件常见的有两种类型：（1）发生的不良后果，与医疗行为有关：前述给患者使用青霉素的案例，医疗行为符合医疗技术操作规程和药典要求，患者的死亡属于医疗行为有关的医疗意外。（2）发生的不良后果，与医疗行为无关：例如患者进行腿部针炙治疗时突发脑血管破裂死亡，这种情形属于与医疗行为无关的医疗意外。医疗事故与医疗意外给患者造成的损害后果虽然相同，但前者在医疗行为中存在过错，而后者的发生可能与医疗行为无关，或虽然与医疗行为有关，但医疗行为不存在过错。由于医疗事故与医疗意外的后果相同，但对医疗意外，医疗机构及其医务人员不承担责任，因此，在不良后果的原因认定上与患者亲属的意见分歧常常较大，极容易形成医疗纠纷。3、在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果。其本意除包括医疗意外事件外，还包括医务人员的医疗行为不存在主观过失，对医疗措施和可能出现的不良后果履行了告知义务，患者及其亲属也履行了知情、同意手续，且已针对预料到的不良后果制定了相应的防范措施的情况下，仍然发生了难以避免的不良后果，如出现并发症。并发症的构成前提是医疗行为无过失，不良后果事先能够预料，患者及其亲属充分知情同意，采取了积极预防措施，但不良后果由任何技术水平的医务人员去实施操作均会发生。如兰尾穿患者，施行兰尾切除术，术后患者出现肠粘连，经常腹胀、腹痛，而肠粘连这种不良后果是事先能够预料到的，但却是难以避免的。再如重要功能区部位的脑肿瘤手术治疗，术后都有可能出现部分机体功能障碍。由于并发症是医务人员事先能够预见，事先医务人员会向患者及其亲属进行全面告知，患者和患者亲属有一定的思想准备，所以并发症引起的纠纷没有医疗意外引起的医疗纠纷激烈。4、无过错输血感染造成不良后果。"中华人民共和国献血法"要求，使用血液及血液制品前，医疗机构及其医务人员必须对患者或其亲属进行输血风险教育，详细交待使用血液及血液制品可能发生血源传播疾病、输血反应等情况，方可使用血液及血液制品。在现有医学科学技术条件下，采血机构对无偿献血者进行病原微生物学指标检查时，只能对献血者和血液进行病毒抗体检测，但献血者被病毒感染，到其血液病毒抗体检测呈现阳性反应需要一定时间，一般为20-180天左右。从病毒感染到血清中病毒抗体转阳这段时间，虽然检测不出病毒抗体，但其血液已有病毒存在，具有传染性，这段时间称为血液检测的"窗口期"。使用处于"窗口期"，且检测"合格"的血液时，便会造成输血传播性疾病。由于受医学科学技术和检测手段的限制，部分经血液途径传染疾病尚未被全面认识，只能对献血者和血液进行病毒抗体检测，并不能完全排除丙型肝炎、艾滋病等的早期感染。因此，经输血感染疾病的可能性和危险性是不能完全避免的，国际上的发达国家也不例外。所以，在医疗过程中，医务人员在给患者输血时履行了相应的告知义务，患者及其亲属充分知情同意，即使发生了经血液途径传播疾病，医疗机构和医务人员不需要承担责任。5、因患方原因延误诊疗导致不良后果。在医疗活动中，由于患方不配合，延误诊疗工作而造成患者出现不良后果的，不属于医疗事故中，医疗机构及其医务人员不承担责任，这是因为患者受到的"损害"与医疗机构的"行为"没有因果关系，患者及其亲属故意或过失的行为才是患者所受损害的原因。患者及其亲属不配合诊疗工作的常见行为有不主动如实了向医务人员陈述病情、症状、病史，或者不遵守医嘱服药及接受必要的检查、处置等。诊疗活动中应注意，患者及其亲属不配合诊疗工作时，如：拒绝接受医嘱内容，医务人员必须将医嘱内容的具体情况、对患者治疗的目的、意义，如果拒绝接受医嘱可能会发生的不良后果，以及对此医疗机构将不承担责任的情况向患者及其亲属告知，使患者及亲属充分知情，并将此过程如实记录，医患双方签字后存入病历档案。6、因不可抗力造成不良后果。"民法通则"第153条规定的"不可抗力"，是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。"民法通则"107条明确规定："因不可抗力不能履行合同或者造成他人损害的，不负民事责任，法律另有规定的除外。"医疗活动中，不良后果要被确认为不可抗力所致时，应具备以下三个基本条件：第一，不良后果必须独立存在于医务人员的医疗行为之外，既非医务人员的医疗行为所派生，亦不为医务人员的意志所左右，如晚期恶性肿瘤患者死亡。第二，患者病情必须是不良后果事实上的发生原因，如大面积心肌梗死病人出现心脏破裂死亡。第三，医务人员按其现有的能力，尽到必要的义务和关注，仍不能对病情的自然转归及其引发的后果加以控制或克服。医务人员对于病情重笃、疾病晚期衰竭濒临死亡或疑难危重患者，利用各种医疗手段，采取各种治疗方案救治病人，争取把百分之一的希望变为现实，但绝大多数情况下因不可抗力而死亡也在所难免，这主要是疾病的自然转归所致，即便医务人员采取任何措施也无法阻止患者死亡。第二讲医疗纠纷发生的原因医疗纠纷是因患者及家属对医务人员或医疗机构的服务不满意，与医方发生的争执。由此可见，患者与医务人员或医疗机构(即医患双方)是构成医疗纠纷的两大因素，下面先谈患方因素。一、患方因素1、患者法律意识增强。随着社会的进步、普法工作的深入，人们的法律意识逐渐增强，并且，人们获得有关卫生法律法规知识的渠道也很畅通，因此，一些患者努力学习相关法律法规，对患者有利的法律、法规，他们比专业人员还要精通，更不要说医务人员，只要医务人员或医疗机构稍出现差错或有违规之处，医疗纠纷就无法避免。2、患者对医疗服务质量的要求越来越高。现在，人们的生活水平越来越高，在物质生活得到充分满足的同时，人们对各种服务质量的要求也越来越高，其中就包括对医疗机构、医务人员服务的要求。患者不仅要求医务人员的服务态度要好，对疾病治疗的效果也提出很高要求，他们常常比照相似病人的治疗效果(通常是效果比较好的病例)，如果达不到同等水平，他们就对医务人员的治疗方案、措施、技术等产生怀疑，进而发展成医疗纠纷。3、故意找茬想免交住院费或获得赔偿。由于这种原因引发的医疗纠纷所占比例也不小，这部分患者一般是家庭经济条件比较差，而住院治疗的费用又很高，患者支付不起医疗费，只好通过故意指责医院出现差错或事故，达到不交纳医疗费用的目的。二、医方因素1、法律知识缺乏，自我保护意识淡薄。与患者掌握法律法规的程度相比，医务人员的法律知识十分缺乏，并且没有学习相关法律法规的想法。同时，医务人员没有自我保护的意识，言谈举止毫无顾虑、毫不避讳，以至辛辛苦苦干了工作，最后却成了被告。2、医疗机构管理不善。医疗机构的管理者同样缺乏对医疗纠纷的发生的警惕性。因规章制度不健全、工作程序不明确、对员工的培训不到位等管理上的漏洞和缺陷引发的医疗纠纷数不胜数。造成的后果也十分惨痛。3、医务人员服务意识差。在医疗过程中，有些医务人员没有把为患者服务的宗旨落到实处，或者言语生硬、或者态度恶劣、服务不到位，这自然引起患者对医务人员的反感，对医疗机构的不满，平时对你笑脸相待，一旦你在工作中出现一点失误，他就对你进行"报复"，从而引起医疗纠纷。4、医务人员技术素质低。由于医务人员技术素质低，对疾病诊断不明，治疗方案误差等导致患者出现不良后果，从而引起医疗纠纷。5、医务人员责任心不强。由于医务人员不负责任，出现脱岗、违反技术操作规程等，造成患者产生不良后果引发医疗纠纷，这种医疗纠纷是最没有争议的一种情况，医方不仅要负民事责任，当事人可能还要负刑事责任，受到法律制裁。除患方和医方两大因素外，还有一些其它因素间接造成了医疗纠纷的增多。一是社会因素。现在，由于个别医疗机构中的一些不良现象，例如收受红包、药品回扣等时有报道，因此医病机构在人们心中的地位逐渐下降，形象在向负面发展。同时，患者被视为弱势群体，受到社会各方广泛同情和支持，从而增强了患方向医方"讨公道"的想法和决心，引起医疗纠纷增多。二是立法因素。"执业医师法"、"医疗事故处理条例"等法律法规的颁布与实施，对作为强势群体的医病机构进行了规范与约束，而对作为弱势群体、受到保护的患者一方却缺少约束机制，在发生的医疗纠纷中，患方哪怕是无理取闹，也没有相应的制裁措施，医方只能赔着财力、耗着时间去应付。三是新闻媒体的误导。长期以来，新闻媒体对卫生系统给予了大量的、客观公正的宣传报道，但个别新闻媒体在报道医疗纠纷时，不作认真调查，只听一面之词或仅凭主观想象，就给医疗纠纷定型，甚至不负责任的进行炒作，误导了一些患者，引发了医疗纠纷。第三讲如何防范医疗纠纷从医疗纠纷发生的医方因素来看，既有医疗机构管理者的原因，也有医务人员个人的原因，如何防范医疗纠纷，对于管理者来讲，应注意抓好以下几点：一、强化医务人员思想和医德医风教育。在新形势下，医疗纠纷的防范首先要加强医务人员医德医风的教育，树立以人为本，一切为了患者，为了患者一切的新思想观念，树立白衣天使的光辉形象，使医患之间建立起一种友情、亲情和相互信任的关系。改善服务态度，加强医患之间沟通，彻底扭转个别医院门难进，脸难看，话难听的不良局面。二、强化专业技术，健全规章制度，狠抓落实强化医务人员的专业技术素质，是防范各类医疗纠纷发生的根本。健全各项规章制度和诊疗护理规范是控制和减少医疗纠纷隐患的必要手段。从提高专业技术人员的素质入手，降低医疗高风险，是减少医疗纠纷发生的基础。各类专业技术人员不仅要加强自身专业技术的学习，更重要的是要提高对各类疾病的预测风险机制，减少突发的危险因素，特别要避免抢救过程中的失误。同时要认真落实卫生部及医院内部统一制定的诊疗护理规范和各项医疗质量管理规章制度，学习相关法律法规，有效发挥各项制度的可操作性，以控制医疗事故和纠纷的发生。例如：在我们实际工作中，由于医护人员小的疏忽，或小的过失、处方写错住院号、床位号、以及填写报告单时间误差，医嘱记录用药剂量失误等，都会引发不必要的医疗纠纷。如某医院一产妇因心衰在医院实施抢救过程中，医生口头医嘱通知护士使用西地兰注射液0.2mg(半支)静滴，但医生下医嘱时由于笔误，将0.2mg写成0.2，未写mg，但实际每支西地兰含量仅为0.4mg，护士在抢救过程中只用了0.2mg西地兰，但事后发生医疗纠纷时，患者家属复印病历，却以此为依据，提出是医护人员用药失误，大剂量使用西地兰(0.2g)造成患者死亡等。事件的发生突出反映了医院医疗文书书写不规范，医生笔误，区区小误引来医疗纠纷案。因此，完善规章制度，更主要的是重在落实，否则，达不到应有的警示效果。三、明确管理职责，重点科室重点防范。在处理医疗纠纷时，医院作为责任主体面对外界和患方，这是为了保护医务人员，也是解决医疗纠纷的必要措施，但并不是解决医疗纠纷的根本所在。因此，作为责任主体，医院内部要认真查清事实经过，明确责任，强化医疗责任追究制。对于在医疗过程中有过错和失误的责任人，要给予必要的惩戒和处罚。如：内部处分，分担部分赔偿金或视其情节给予更严厉的处罚，记录在案。同时与分管领导、科室负责人、科室和个人经济利益挂钩，形成全员预防医疗纠纷发生的自觉行为。为了做好医疗纠纷的防范和妥善解决，医院要有专人负责医疗纠纷的预防和处理。负责医疗纠纷处理和调解的人员要求掌握和熟悉医疗纠纷相关的法律法规和解决程序。同时更要知识面广，专业素质高，语言表达力强，在院内有一定威信，善于沟通医患双方的思维和矛盾焦点，以便妥善处理纠纷，防止矛盾激化。在工作实践中，医院发生医疗纠纷的重点科室多为妇产科、骨科，其次是急诊科、普外科、心脑血管病等。因此，相关负责人应认真研究医疗纠纷发生的特点和规律。抓住重点，做到目标明确，重点防范，严教严管，避免或减少各种医疗纠纷的发生。四、强化法纪教育，提高医务人员综合素质。各级医疗单位在加强医德医风教育和职业技能培训的同时，全面提高医务人员的综合素质尤其显得必要。在新的"医疗事故处理条例"颁布以后，对医务人员进行医疗纠纷相关法律法规教育开展岗前培训，是减少医疗纠纷发生和预防的重要措施。现阶段，随着法制社会的不断健全与完善，人们的自我保护和维权意识越来越高，因此，要求广大医务人员必须掌握一定的相关法律知识。提高医务人员的自我约束和自我保护意识。强调依靠制度规范管理人，依靠法律法纪约束人，使广大医护人员自觉遵纪守法，认真执行规章制度，同时也是对医务人员自身的有效保护。上面是从医疗机构管理者的角度来谈如何防范医疗纠纷，下面我们从医务人员的角度来谈如何防范医疗纠纷：一、加强业务训练，注意知识更新，严格病历书写，提高技术水平。(一)在业务训练上，重点是"三基"、"三严"，即加强基本理论、基本知识、基本技能的训练，培养严肃、严格、严谨的职业作风。在临床能力的培养上，要做到"三多"、"三会"。"三多"是：多听：听查房、会诊，听病例讨论，听学术报告；多看：看病历、看手术操作、看学术论文；多做：做多种手术，不抢手术，不单打一。"三会"是：会做：不但会做手术操作，还会术前准备、术后处理；会讲：会提出自己的意见、观点、便于交流提高；会写：从病历到科研论文、论著，达到由理论到实践，再向实践到理论的提高。在促进知识的更新上，要做到"一订一写一参加"。一订：即订专业杂志，把握学术动态，了解专业科技前沿；一写：即写下心得笔记、卡片，将本专业新的理论、知识和技能以心得卡片的形式记录下来，并与过去及现行的对照比较，总结出不同优劣，便于记忆复习与运用；一参加：即参加专业学术会议、专题讲座及培训班，目的是交流总结经验教训，促进知识更新，提高技术水平。（二）在病历书写上必须做到及时、客观、完整、准确所谓及时，就是要严格按照"病历书写基本规范"的要求，门诊病历和急诊病历要及时完成，急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。危重病人，抢救病人的首次病程录、手术护理记录，术后首次病程录在术后即时完成；危重病人，抢救人的抢救记录于抢救工作完成后6小时内完成，记录抢救时间要具体到分钟。普通病人的首次病程录应当在患者入院后8小时完成；入院记录，再次或多次入院记录于患者入院24小时内完成；出院记录或死亡记录于患者出院或死亡后24小时内完成；主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。所谓客观，就是医务人员在书写病历是，一是要如实反映病人的发病情况、病程进展、体格检查结果、既往史、家庭史；二是不准随意涂改原始记录或补充、隐匿、销毁相关的医疗文件资料，当书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，应当保持原记录清楚，可辩，并注明修改日期并签名。所谓完整，不仅包括病历形式的完整，更重要的是病历内容的完整，比如有的医生写现病史只有几十个字，通过现病史无法了解患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，更看不出与鉴别诊断有关的阴性资料，体格检查也不反映有鉴别诊断意义的阴性体征。由于时间关系不再述，请大家认真学习"病历书写基本规范"。所谓准确，就是不能凭主观想象记录病情，不许病程记录与护理记录所反映的病情状况与变化时间不一致，更不许医嘱时间落后于执行时间，以免出现不切合实际或自相矛盾的情况。二、加强法律法规学习，规范执业行为临床医生不但要知法，而且要学法、懂法、守法、用法。我国现行的卫生管理法律法规、部门规章和规范性文件近四十部，给医务人员直接相关的在"执业医师法"及其配套文件、"药品管理法"及其实施细则，"医病机构管理条例"及其实施细则、"医疗事故处理条例"、"传染病防治法"及其实施细则、"护士管理办法"、"医疗机构临床用血管理办法"、"临床输血技术规范"、"消毒管理办法"、"医务人员医德规范及实施办法"、各种"诊疗常规"和"技术操作规程"等，医务人员要通过这些法律、法规和部门规章制度以及常规、规程的学习，在医疗活动中做到"四化"，即行为合法化、诊疗规范化、工作程序化、语言文明化。医务人员要想做到上述"四化"，首先要做到"三少"，注意"三多"。"三少"：即少喝酒、少打牌、少闲谈；"三多"：即多学法、多借鉴、多提防。因喝酒打牌闲谈误事而引发的医疗事故屡见不鲜。三、把握好临床工作的关键环节（一）诊断临床上要认识一个疾病，作出正确诊断，有时需要作极大的努力。这就要求临床医生的知识面要广，包括专业知识和社会知识。考虑面要宽，比如轻症和重症、典型和不典型、简单的和复杂的，都要考虑到。思维活动要灵活敏捷，能随着情况变化作新考虑，不要满足于已有材料或已有诊断；分析问题要合乎逻辑，防止主观臆断。要做到这些，只有多实践、勤观察、好学习。多实践可以丰富经验、积累知识；勤观察可以发现问题、掌握疾病的演变规律；学习可以提高理论、使理性与感性统一。医生临诊时应有责任感，同情心和爱心，先注意听取病人诉说，抓住要点；作启发提问要防止主观；检查要全面系统而发展地观察；辅助检查要有选择地由简到繁，而不是先从高档仪器检测着手。对重点或关键性材料应作必要的核实，要妥善处理矛盾的材料。处理众多材料时要善于归纳简化，分清哪些是疾病的表现，哪些是疾病的因和果，哪些是与主病无关的共存症。诊断是治病、防病、灭病的基础，切忌头痛医头，不懂装懂，或为了某种目的弄虚作假、自欺欺人。在诊治过程中，应根据病情的发展，虚心地修正原有看法，避免和少犯误诊漏诊的错误。（二）治疗治疗工作要作到有效、及时、彻底，必须要做好以下几点：1、掌握好治疗原则和方法，不管是内科病人还是外科病人都离不开药物治疗，因此在用药问题上需要全面考虑，坚持用药原则。既要考虑到药物对疾病局部的作用和效果，也要考虑对全身的影响。既要避免用错药，更应防止滥用药物。在用药问题上还应遵循医德原则，在疗效相同的情况下，低价药优于高价药，能口服的尽量避免注射。在诊断未明的情况下，不要满足于症状的一时缓解或消失如胃癌错用消化性溃病的治疗方案，满足于一时的缓解，将错过可切除的时机。2、组织好重危病人的抢救。首先平时应做好准备工作，包括抢救器材和人员训练、抢救方案等。抢救中一方面要严密观察病情，及时处理，另一方面要适时组织会诊，集中大家的智慧和力量，防止判断上的失误。3、做好慢性病的治疗工作。慢性病的处理上，既存在着治疗问题，也存在着管理问题，在治疗上应千方百计，力求彻底治愈，若目前尚不能做到也应争取阻止病情发展，防止合并症，最大限度地减轻病人痛苦。在管理上要对病人体贴安慰，医护人员要善于观察病人思想情结，勤于做心理疏导，使其安心配合治疗。（三）手术质量1、经治医师必须亲自获取第一手资料对手术病员（急诊病员亦不除外）应实行首诊责任制，经治医师要对病员的诊疗过程负责。不经亲自询问病历和做体格检查，不下诊断；不亲自进行手术前准备的审核，不送病员进手术室；不亲自制定或参加制定手术方案，不上台执刀，不亲自做术后常规观察，不给手术效果下结论。2、坚持术前讨论，一定不要走过场术前讨论制度是手术成败的关键，必须坚持一例一论，切忌走过场。同时要真正做到:经治医师或主刀医师不在场，术前讨论不作结论；不明确手术适应症，就不草率下手术通知单：不订出具体手术方案，不提出应急措施，就不通知病员或让家属填写手术同意书，不确定手术人员职责分工，手术就不开台。在讨论时还应注意，认真分析所提出的疑点，重温正常解剖知识及手术步骤确保手术安全。3、健全手术审批制度这里着重提出的是，对新开展的手术和重大手术，一定要严格审批制度。在正常情况下，凡是新开展的手术，均应在开展之前向有关部门提交实施设计和方案，其中要附上作为依据的有关科学资料，动物实验结果，所具备的条件，准备工作情况，可行性评价等。经审核批准方可实施。同时要注意向有经验的单位学习，将教训作为借鉴，必要时请有关专家临台指导。特别是外出进修归来后，想开展医院未开展过的手术时，不能把进修单位的技术鉴定书作为唯一凭据而匆匆批准，重要的是看他的实际业务水平，审慎对待。对于特大手术及危重病员的手术亦应经过请示批准，尤其是做带有破坏性的手术，未经批准不得施行。一般手术请示报告，亦是各级医师应履行的职责，贯彻分级负责制可增强医师的责任心，是保障手术安全的有力措施，切不可废弃。4、严格手术操作规程，如需改变原定手术方案时务必审慎手术操作常规是经过多年实践的科学总结，它把各类疾病的术式规范化，是每一个手术人员尤其是术者必须遵守的法规。在手术过程中特别应当遵循的原则是，务必要准确地确定病变部位，选择有效而合理的方式，以不增加病员痛苦，减少组织损伤，稳、准、轻、敏地进行操作，使手术达到预期效果。术中发生意外情况在所难免，但要严格请示报告制度，严防主观臆断，严禁自以为是，草率蛮干。器械和物品一定要规格化，要作到定位，定量，定个管理术前要清点、计数，做到参加手术人员心中有数。术中临时增添的物品要及时登记，手术结束时，核对清楚后再关胸、腹。另外，即便是非手术性操作如骨折复位，亦应严格执行操作规程，未经X线复查，不可自信已经复位而放置不管。原定手术方案是集体智慧的结晶，是对病员负责的具体表现。经集体讨论制定的方案不得随意更改。如果术中发现原手术方案与病变不相符合时，必须立即请示，由上级医师或经过会诊决定新的手术方案。不可擅自改变术式。一个手术的成败，是参加手术人员集体工作和结果，每一个人都应对手术后果负责。要有集体责任感，台上台下要密切配合，相互照应，协调一致，把手术不良后果降低到最小程度。5、加强术后管理，密切观察病情术后管理的着重点，在于严密观察病情的变化。经治医师和手术医师应亲自做术后观察，对出现的症状体征要及时分析，及时采取必要措施，减少并发症的发生。交接班工作一定要认真，介绍病情及术中经过要全面，需要术后注意观察的事项要具体，为值班人员在观察病情变化中提出重点。长期禁食的病员及危重病员，要密切观察，及时纠正水、电解质及酸碱平衡失调。尚未清醒及昏迷的病员，在没有复苏室的医疗单位，应在床旁备有应急复苏器械与急救药品。还应注意引流管道的管理，把引流及减压量、颜色、性状记载清楚、作为判断术后恢复与病情变化的依据，必要时采取紧急措施予以补救。要建立出院病员随访卡片，定期随访，发现问题及早追踪，尽早采取补救措施，主动防止手术后遗症。大量病员是在门诊诊治，小手术多在门诊实施。由于忙乱，往往忽略了对手术过程的记录，留下了医疗失误的漏洞。为了避免经治医师因对前次手术过程不清而发生误诊误治，所以门诊手术后，应将情况作简明扼要的记载，供他人参考。6、抓好无菌技术管理。在外科日常工作中，必须牢固地树立无菌技术观念，要意识到感染是外科最大的危害，是手术失败的主要原因之一，因此，要求外科医师在各项诊疗工作中，应有高度的科学性和严格的操作要求，任何环节脱节、失调或忽略都会影响治疗效果，小则发生合并症，大则治疗失败甚至影响病人生命，因此，病人手术前的清洁处理，严格的洗手过程，手术野皮肤的准备和消毒，各种器械、敷料、用品的消毒以及手术、换药、穿刺、注射工作中的无菌操作，均不允许有丝毫的疏忽。（四）知情同意1、在不违背保护性医疗制度的前提下，医务人员在诊疗过程中必须履行对患方的告知义务，并尽量作到"全面告知，准确告知，通俗告知"。2、告知的内容包括：（1）患者的病情，可能的病因、病情发展的情况；(2)治疗方案的选择及实施中采用手术、治疗仪器和药品的目的、方法、预期效果、副作用、患者可能承受的不适以及潜在的危险等；（3）预计需要支付的费用；（4）出现医疗纠纷时的解决程序等。告知工作须由项目实施者亲自完成，不得安排他人代替。3、告知的形式：（1）口头告知：在医疗实践中，对操作简单，无严重并发症，或并发症发生率低的有创检查、治疗，在患者病情允许、操作者技术水平达到要求并经充分准备的条件下，在向患者及其亲属交待检查、治疗的并征得患者及其亲属同意后，可以采取口头告知。如：周围浅表静脉穿刺、常规肌肉注射、脑电图、肌电图等有创检查、治疗等。（2）书面告知：对操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症，或并发症发生率较高以及治疗后果难以准确判定的有创检查、治疗，必须履行书面知情同意手续，主要包括：①、实施各类手术、有创检查、治疗；②输注血液及血液制品;③、实施麻醉；④、开展新业务、新技术；⑤实施临术实验性治疗；⑥实施手术中冰冻切片快速病理检查；⑦对患者实施化疗、放疗、抗痨治疗等；⑧在急诊或病情危重，处于抢救状态情况下，患者或亲属要求终止治疗、出院、转院等。目前医院所使用的格式化的术前谈话记录，内容简单、专业术语多、告知风险涵盖面过大，只有医师的谈话内容而没有患方的谈话内容。虽有患方签字，但在诉讼时患方常常以各种理由予以否认。术前谈话应当采取医师和患方一问一答的方式进行和记录。其全部内容应包括：①对患者疾病所作的诊断，患者现有病症状及原因；②可以采取的治疗方法，并对这些治疗方法的各自优劣与危险程度所作的分别说明；③预定实施手术的内容、时间、医师名单；④手术所伴生的危险；⑤实施预定手术的效果及改善程度；⑥不实施手术将发生何种后果；⑦实施手术的医师对不确定危险因素的把握程度；⑧在发现不确定危险因素时对策准备等。术前谈话内容禁止使用开脱责任的语言。这样的术前谈话充分体现了患者的知情选择权。由于内容全面，记录详细，在一旦发生诉讼时就可以成为医方的一份有效证据。4、对患方履行知情、同意手续的人员要求。目前，不少医疗机构在与患方履行知情、同意手续时，仅从保护性医疗制度考虑，在没有患者本人书面授权委托情况下，即由患者近亲属代为行使知情同意权，这在法律上是无效的。从医学伦理学的角度来说，患者行使知情同意权是指患者能够理解诊疗的内容和程序，能够权衡它的利弊得失，能够对诊疗方案根据自己的行为能力作出决定，能够理解自己所决定的行为将产生的后果。从法律的角度来说，患者具有行使知情同意权的资格就是具有完全民事行为能力，当患者具有完全民事行为能力时，知情同意权必须由患者本人作出方为有效，其他人员不得代为行使。但如果当一个有完全行为能力的患者在其受疾病打击，情绪低落不稳定时，或因患者年老、文化教育水平较低等因素影响其对治疗办法的理解，或在说明情况后可能造成患者不安或给医疗活动带来不良影响时，应当采用授权代理人来代为行使知情同意权的办法来解决这一问题。患者委托代理人时，应由患者本人和拟委托代理人共同签署《授权委托代理书》；被委托人代理人应向医疗机构提交个人身份证、证明与患者关系的户籍资料等有关材料。医院只对患者本人或者委托代理人告知。5、特殊情况下的知情同意手续和处理方法（1）、对急诊、危重患者，拟实施抢救性的手术、有创检查、治疗、输注血液有血液制品、实施麻醉时，在患者本人无法履行知情同意手续又与亲属无法取得联系，或其亲属短时间内不能来院履行有关手续，但病情又不允许等待时，应由经治医师提出医疗处置方案，填写《有创检查、治疗（手术）志愿书》，经科室领导签署意见后，报医院领导批准实施。（2）、在患者不能行使民事行为能力时，如果出现患者亲属不同意医疗机构拟对患者实施的抢救性治疗措施，如急诊手术、气管插管、使用呼吸机、血液透析、输血、用药等，由经治医师向患者亲属明确告知不接受抢救性治疗可能出现的不良后果，以及医院对此不承担责任，并用专用病案纸详细记录，由经办医师和患者亲属签名，存入病历档案，方可同意患者亲属的要求。（3）对急诊、危重患者正在实施抢救性治疗措施，患者亲属要求终止治疗，但患者又不能行使民事行为能力时的处置。①要求接患者出院的，经治医师要将亲属意见立即报科室领导，由患者所在科室主治医师以上人员，将终止治疗后可能出现的不良后果向患者亲属充分交代清楚，明确告知由此造成不良后果医院不承担责任。尔后将医师意见、亲属意见用专用病案纸详细记录，由经办医师和患者亲属签名，即时存入病历档案，方可同意亲属的要求。②对于靠人工辅助器械维持生命的患者（如使用呼吸机等），其亲属要求继续留院治疗，但又要求停止使用人工辅助器械（如停止使用呼吸机、拨出气管插管等），医务人员应当拒绝患者亲属要求。（五）医患沟通诊疗疾病、恢复健康是医患双方的共同目的。然而，由于在些病人对医务人员不理解，挑毛病、闹纠纷、索补偿，医务人员也不得不把病人当作潜在的"起诉者"和"假想敌"，导致医患关系在某些方面比较紧张，很不正常，而医患沟通渠道不通畅、交流不充分是造成这种状况的原因之一。1、更新观念，换位思考。摈弃"求我看病"、"唯我独尊"的心理状态，消除传统的"求医"观念与要求平等的观念之间的冲撞。顺应现代医学模式，变"以疾病为中心，重病不重人"为"以病人为中心"。高度重视病人对健康权、咨询权、隐私权、知情权关注程度日益提高的现实，消除在疾病诊疗过程中"谁说了算"的摩擦。充分考虑到病人在医学知识上的匮乏和外行这一特点，即使遇到"低级"问题、"儿科"问题，也应耐心礼貌，把"话"说到，把"理"讲清。2、建立医患沟通的机制。把加强医患沟通与交流和落实知情同意一样，作为基础医疗工作的重要组成部分，纳入质量目标管理，定形式、定内容、定标准、定分工，组织沟通技巧培训，进行检查监督，及时反馈讲评。3、创造医患沟通交流条件。定期如开医患座谈会，真心实意地倾听病人对诊疗工作、服务保障、病区管理等各方面的意见和建议，并及时加以改进，召开病友联谊会，由医务人员宣讲康复知识、解答病人问题，病人之间交流心得体会，增加病人自身战胜疾病信心和对医院、医务人员的信任与信赖；合理设计、发放问卷调查表，了解病人的满意程度、潜在要求和心中的遗憾，作为医院进行持续质量改进的依据；开设健康学校，深入街道、社区开展健康教育、咨询服务，普及医疗保健知识，健康促进、宣传沟通。四、加强医德修养及医学伦理人文知识的汲取医德修养的目的是通过对医学伦理道德原则、规范和标准的学习、涵养锻炼、临床实践和自我"改造"，逐步形成高尚的医德品质，包括反省、自查、自我批评、自我解剖，从而达到医德修养中的境界，以树医德新风，奉行医德义务。临床医生职业道德在"医务人员医德规范及实施办法"中规定为：①救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为病人着想，千方百计地为患者解除病痛；②尊重患者的人格与权利，对待患者不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁；③文明礼貌服务。举止端正，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴患者；④廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以权谋私；⑤为患者保守秘密；⑥相互学习，团结协作；⑦严谨务实，奋发进取，钻研技术，精益求精。第四讲如何处理医疗纠纷一、及时报告凡发生医疗纠纷，无论是事故、意外或误会，当事的医务人员应立即向本科室负责人报告，科室负责人应立即向单位负责人报告，如有重大医疗过失行为的，医疗机构应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告。二、及时采取有效的补救措施医疗过失行为发生后，医疗机构采取的及时有效措施包括为确认过失行为造成的损害程度而进行必要的辅助检查，为减轻损害后果而采取必要的药物、手术等治疗方法，也包括为了避免医疗事故争议而采取的其他措施，如院内会诊、院外会诊、及时转诊等。三、注意收集和保护证据1、指