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PAGEPAGE5医疗机构年审校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）(主要负责人)登记号：(医疗机构代码)：申请日期：20年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、表1医疗机构代码，按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写.3、表1隶属关系，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、表1所有制形式，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、表1服务对象，填写要求同4。6、表1法定代表人，医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7、表2在每项空格中填写相应项目的人数。8、表2管理人员，指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员财会人员除外。9、表2康复治疗人员，指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10、表3普通设备，按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。11、表4出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12、表4平均每一门诊诊闻人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13、表4平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入14、表4出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日表4上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率(％)家庭病床(张)出诊人次国家拨款业务集捐贷其收入来源经常性拨款专款收入资款款他(万元)业务收药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其他入分类(万元)人员开支药品设备消耗品维其支出基本工资奖金补贴购置购置购置修他(万元)平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)计算机应用管理口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计口

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